Atencion-a-Victimas-de-la-Violencia.pdf

Prevención Socia l de la Vio lenc ia

La atención a víctimas de la violencia: una propuesta integral con enfoque de resiliencia

Serie salud comuni tar ia

Esta publicación es posible gracias al generoso apoyo del pueblo estadounidense mediante la Agencia de Estados

Unidos para el Desarrollo Internacional (usaid). El contenido de esta publicación es responsabilidad única de sus autores y no refleja de ninguna manera las opiniones de usaid o del

Gobierno de los Estados Unidos de América.

“Guía de Comités Municipales para la Prevención”

Impreso y hecho en México, 2015

Derechos reservados www.pcc.org.mx http://www.pcc.org.mx

Contenido

Presentación Introducción

1. Contexto, componentes y conceptos básicos del modelo de atención a víctimas de la violencia: una propuesta integral con enfoque de resiliencia

1.1 El contexto de violencia en México

1.2 El modelo de atención integral con enfoque de resiliencia

1.3 Elementos adicionales para el funcionamiento del modelo

1.3.1 La coordinación

1.3.2 Cuidado a cuidadores

1.4 Conceptos básicos del modelo

1.4.1 Trauma

1.4.2 Resiliencia

1.4.3 Enfoque de bienestar biopsicosocial

1.4.4 Perspectiva de género

1.4.5 Enfoque de derechos

1.4.6 Transformación de conflictos con perspectiva de paz

2. Lineamientos esenciales para la atención integral a víctimas con enfoque de resiliencia

2.1 Lineamientos esenciales del componente del modelo:

la recuperación del trauma

2.2 Lineamientos esenciales del componente del modelo:

enfoque biopsicosocial

2.3 Lineamientos esenciales del componente del modelo:

la perspectiva de género

2.4 Lineamientos esenciales del componente del modelo:

enfoque de derechos

2.5 Lineamientos esenciales del componente del modelo:

2.6 Lineamientos esenciales del componente del modelo:

resiliencia

Contenido

prevención de la violencia

2.8 Escenario de aplicación de la integralidad

3. Tendencias y modelos nacionales e internacionales en materia de atención a víctimas de la violencia

3.1 Modelos que aplican los lineamientos para la

recuperación del trauma y para la generación y fortalecimiento de resiliencia

3.2 Modelos que aplican los lineamientos con enfoque

biopsicosocial

3.3 Modelos que aplican los lineamientos para perspectiva

de género

3.4 Modelos que aplican los lineamientos para la

transformación de conflictos con perspectiva de paz

4. Conclusión Bibliografía

P r e s e n t a c i ó n

El Programa para la Convivencia Ciudadana (pcc) es financiado por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (usaid, por sus siglas en inglés), en el marco de la cooperación entre los gobiernos de México y los Estados Unidos de América, derivado del Pilar IV de la Iniciativa Mérida.

El pcc impulsa una estrategia de gestión local para la prevención social de la violen-cia orientada al fortalecimiento de la cohesión social en comunidades específicas, donde la convivencia y la participación ciudadana se han visto debilitadas.

En este marco de trabajo, se ha desarrollado el “Catálogo de Publicaciones”, el cual representa el legado de conocimiento de esta cooperación. Este legado de conocimiento ha sido estructurado en seis series temáticas que pretenden constituir un aporte a la prevención social de la violencia y la delincuencia en México y en la región latinoamericana.

Como punto de partida, el documento “Conceptos y Estrategias de Gestión Local para la Prevención Social de la Violencia” presenta los conceptos básicos que de-finen la ciencia de la prevención social de la violencia y hace una propuesta para fortalecer la gestión de programas enfocados en los factores de riesgo y protección identificados en las comunidades de intervención, tomando en cuenta el conjunto de activos, capacidades institucionales, recursos y alianzas necesarias para hacer intervenciones efectivas en el ámbito local. A partir de las áreas de intervención que marca este documento, se desarrollaron las seis áreas temáticas.

El presente modelo “La atención a víctimas de la violencia: una propuesta integral con enfoque de resiliencia”, encabeza la Serie salud comunitaria encaminada a desarrollar conceptos relevantes y herramientas de utilidad para los operadores de programas de atención y prevención, con el fin de presentar una propuesta que contribuya a diseñar, ejecutar y evaluar intervenciones en el campo que se adecuen a los entornos comunitarios en los que operan.

El modelo “La atención a víctimas de la violencia: una propuesta integral con enfoque de resiliencia” presenta a la atención integral de las víctimas como un requisito que contribuye de manera indispensable a la salud comunitaria y a la prevención social de la violencia. Sólo las estrategias integrales pueden lograr que las personas, familias y comunidades recuperen su equilibrio, y desde ese lugar construir futuros resilientes para prevenir la violencia.

Debido a que la integralidad es la fórmula para la resiliencia, el modelo desarrolla lineamientos esenciales para impulsar esfuerzos multidisciplinarios gubernamentales y de la sociedad civil, desde los enfoques más relevantes en la materia como la re-cuperación del trauma, el bienestar físico, psicológico y social, y la perspectiva de género, así como desde un enfoque de derechos y de la transformación de conflic-tos con perspectiva de paz.

Este modelo ha sido desarrollado por la consultora para el pcc en materia de salud comunitaria Katia Cecilia Ornelas Núñez, con la supervisión y aportes de Francisco Castellanos, coordinador del Programa Jóvenes y Comunidad, y del equipo técnico del pcc. Asimismo agradecemos los comentarios al documento realizados por Elaine Zook Barge y Vernon Jantzi del Programa Estrategias para Superar el Trauma y Au-mentar la Resiliencia (star, por sus siglas en inglés) de la Universidad Menonita del Este y de Fabiola Zermeño Núñez, directora general de Estudios y Estrategias para el Desarrollo y la Equidad (epadeq).

Esperamos que este aporte sea de utilidad para robustecer las capacidades de las personas e instituciones interesadas en la atención y prevención social de la violen-cia desde una perspectiva integral que promueva resiliencia, a fin de que puedan diseñar planes de intervención comunitaria más eficientes y más cercanos a las ne-cesidades reales a nivel local y sobre todo comunitarios.

Antonio Iskandar Director Programa para la Convivencia Ciudadana la atención a víctimas de la violencia: una propuesta integral con enfoque de resiliencia

I n t r o d u c c i ó n

Los políticos, negociadores, constructores de paz y el público en general tienen la percepción de que la sanación del trauma es suave, cálida y no muy clara, y que tiene que ver poco o nada con la realpolitik y la reducción de la violencia. Sin embargo el trauma y la violencia tienen una relación integral: la violencia suele generar trauma y el trauma no sanado a su vez suele generar más violencia y pérdida de seguridad.

carolyn yoder, The LiTTLe Book of Trauma heaLing

El pcc presenta el Modelo “La atención a víctimas de la violencia: una propuesta inte-gral con enfoque de resiliencia” como una respuesta ante problemáticas importantes que enfrenta el campo de la atención a víctimas en contextos de violencia social, tanto en México como en otros países con situaciones similares de violencia de la región latinoamericana.

La primera problemática a la que responde es la relativa a la falta de conocimiento y, por lo tanto, de atención a las dinámicas que generan los ciclos perpetuos de violencia en nuestras sociedades. Para entender dichas dinámicas es indispensable el conocimiento de la relación directa que existe entre la violencia y el trauma, pues una genera al otro en individuos, familias y comunidades, que si no son atendidas correctamente pueden resultar en más violencia y trauma (Yoder, 2005). Además, el trauma altera y modifica las condiciones de vida de las personas y comunidades en diferentes y complejas maneras.

Este desconocimiento respecto de la dinámica violencia-trauma-violencia, así como de la naturaleza de las necesidades e implicaciones generadas por el trauma en los ámbitos físico, psicológico y social, ha sido un factor que ha imposibilitado que el fenómeno de la violencia sea atendido y prevenido adecuadamente.

Además, la atención que no es sensible al trauma es parcial, lo cual constituye la segunda situación a la que responde el modelo. El problema con la atención parcial es que deja fuera necesidades que de no ser cubiertas ponen a las personas y co-munidades en condiciones de mayor vulnerabilidad y propensión hacia la violencia.

Más aún, esta parcialidad en la atención es proporcional al nivel de resolución de las problemáticas o causas que generan la violencia. Por lo que a mayor integralidad, más oportunidad de llegar a transformar las causas raíz de la violencia.

El modelo apuesta entonces a una atención multidisciplinaria, con el fin de cubrir el mayor número de las necesidades, individuales y comunitarias, de una manera integrada y vinculada entre sí, entre los grupos de necesidades y entre los niveles individual-familiar-comunitario-social. Esto permitirá contribuir a prevenir por todos los frentes las causas que generan la violencia.

Este enfoque multidisciplinario requiere a su vez de una estrecha coordinación entre las diferentes instituciones de gobierno y de Organizaciones de la Sociedad Civil (osc) que trabajan desde su trinchera para recabar su conocimiento de acuerdo a su particular expertise y así cubrir el mayor número de las piezas que conforman el rompecabezas de la atención a víctimas.

El pcc ha elaborado esta propuesta a partir de lo aprendido a través de los modelos y prácticas que impulsó de 2012 a 2014 mediante donaciones a osc en comunidades de Tijuana, Baja California; Ciudad Juárez, Chihuahua, y Monterrey, Nuevo León, y de los marcos teóricos y las mejores prácticas internacionales más relevantes en la materia.

Está conformada por seis componentes: 1) la recuperación del trauma, 2) el en-foque biopsicosocial (que trata de la relación entre el cuerpo-mente-emociones e individuo-sociedad), 3) la perspectiva de género, 4) el enfoque de derechos, 5) la transformación de conflictos con perspectiva de paz, y 6) el enfoque de resiliencia, el cual se presenta de manera transversal en el entendido de que se promueve a través de esta integralidad.

Asimismo, esta visión multidisciplinaria está diseñada para atender los niveles indivi-dual, familiar, comunitario y social, de acuerdo al modelo ecológico propuesto por Bronfenbrenner en 1980, y la atención primaria, secundaria y terciaria conforme al enfoque epidemiológico.

Tanto la perspectiva de atención integral multidisciplinaria como la de coordi-nación y de derechos de las víctimas fortalecen, desarrollan y dan insumos para profundizar y operativizar lo establecido en los siguientes instrumentos:

• La Ley General para la Prevención Social de la Violencia y la Delincuencia (lgpsvd), su reglamento y demás instrumentos desarrollados, a partir de estas estrategias.

• Ley General de Víctimas, su reglamento y demás ordenamientos y mo-delos que emanen de estos instrumentos, como el “Modelo de Atención Integral en Salud” de la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas (ceav).

• El Programa Nacional para la Prevención Social de la Violencia y la Delin-cuencia (pnpsvd)

Asimismo, se basa en el concepto de víctimas desarrollado por el derecho interna-cional de los derechos humanos y la Ley General de Víctimas, ya que entienden por víctima no sólo al individuo sino también a las comunidades impactadas directa o indirectamente, tanto en lo físico, emocional, mental, económico y en sus derechos fundamentales. Esta percepción amplia es la adecuada para trabajar en los niveles individual, familiar, comunitario y social propuestos por el modelo ecológico y que aquí se desarrollan.

introducción

En cuanto al tipo de violencia que atiende este modelo, si bien fue pensado para la atención de víctimas en torno a las situaciones generadas por las actividades del crimen organizado y violaciones a derechos humanos en México, se construyó de ma-nera que cubra al mayor tipo de necesidades provenientes de la experiencia de victimi-zación humana. Por lo cual, puede responder a la atención de otro tipo de violencias, por ejemplo, violencia de género, en el ámbito familiar y entre pares o bullying, entre otras, siempre y cuando se hagan las debidas adecuaciones basadas en las necesida-des particulares al tipo de victimización en cuestión.

Otra situación importante es que visibiliza las repercusiones del trabajo en la atención y prevención de la violencia en la salud física, emocional, psicológica y social de las per-sonas que lo realizan. Para ello, se abordan protocolos para la detección de las distintas manifestaciones de afectación y delínea estrategias para su atención.

A continuación se muestra la estructura de contenidos que consta de cuatro capítulos:

El capítulo 1 describe el contexto de violencia social en México en el que se ubica esta propuesta, presenta al modelo y brinda una introducción conceptual de sus seis componentes.

Por su lado, el capítulo 2 desarrolla lineamientos básicos por cada uno de los seis componentes y un escenario de intervención integral que ilustra su aplicación. Se incluye también un apartado sobre el apoyo y autocuidado requerido para las per-sonas que trabajan directa o indirectamente en este campo.

En el capítulo 3 se exponen modelos que ponen en práctica a cada uno de los com-ponentes, como recuperación de trauma, enfoque biopsicosocial, transformación de conflictos con perspectiva de paz, perspectiva de género y resiliencia para la atención de la violencia asociada con el crimen organizado, así como para otro tipo de violencias, como la del ámbito familiar provenientes de ejemplos implementados en México con apoyo del pcc y en otros países. Finalmente el capítulo 4 aborda las conclusiones.

En resumen, este modelo brindará al lector:

• Un marco conceptual y práctico que permita establecer a la atención inte-gral a víctimas como un elemento indispensable en las políticas públicas y estrategias para la prevención social de la violencia.

• Teorías y modelos que aporten entendimiento sobre cómo surgen y fun-cionan las dinámicas que crean los ciclos de violencia en general y su relación con el trauma.

• Un acercamiento a todos los ámbitos que se alteran en la vida de las personas, familias y comunidades como consecuencia de la violencia y el trauma.

• Un modelo teórico multidisciplinario integrado por seis componentes que en su conjunto atienden el mayor número de ámbitos de las necesidades de las víctimas de la violencia y generan resiliencia.

• Nuevos paradigmas de atención a víctimas informados de cómo impacta el trauma fisiológica, psicológica y emocionalmente a las personas y de la importancia de que se atiendan estos ámbitos de manera relacionada, mecanismos que atiendan las necesidades de justicia tanto de víctimas como de agresores y comunidades provenientes del campo de la trans-formación de conflictos y la construcción de paz, así como modelos con perspectiva de género que atienden la violencia asociada a la masculini-dad, entre otros.

• Lineamientos esenciales para aplicar el modelo que orienten el diseño y la im-plementación de políticas públicas, programas, proyectos, servicios y accio-nes en materia de atención a víctimas que puedan ser utilizados en el campo de la salud comunitaria y en contextos de prevención social de la violencia.

• Estrategias para la creación y/o fortalecimiento de resiliencia individual y comunitaria.

• Programas locales implementados en México y en otros países para dar ejemplos concretos de la aplicación de los componentes del modelo.

• Información sobre protocolos y acciones básicas para el cuidado de las personas que trabajan directa o indirectamente en la atención individual y comunitaria de la violencia.

Este trabajo busca ampliar el entendimiento sobre el trauma desde una perspectiva fisiológica, psicológica, emocional y social, ya que esto puede ayudar a explicar una serie de fenómenos individuales, grupales, sociales y culturales que contribuyen a la violencia y, al mismo tiempo, a su prevención. Para complementar este entendi-miento, se integran otras importantes perspectivas que permiten abordar de forma integral el complejo fenómeno de la violencia de una manera que ayude a transitar a individuos y comunidades de un lugar de vulnerabilidad y desesperanza a uno de mayor seguridad.

Existen muchos retos en la atención a víctimas. Además, éste es un terreno sensible, ya que trata con personas y comunidades en situaciones de vulnerabilidad física, emocional, mental y social. El modelo se enfoca en responder dos de los más gran-des retos en este campo.

El primero tiene que ver con la falta de entendimiento sobre los vínculos entre el trauma, la seguridad y la violencia. En términos generales, el trabajo para atender a víctimas y prevenir la violencia no ha tomado en cuenta las implicaciones del trauma en la ecuación de la violencia social.

Así, hay una relación íntima entre trauma y violencia, la cual funciona de la siguien-te manera: la violencia suele generar trauma en los individuos y comunidades; el trauma crea una serie de alteraciones en la vida, la salud y el equilibrio fisiológico, psicológico, emocional y social, las cuales se traducen en necesidades en esos y otros ámbitos y si no se atienden de manera integrada, es decir, como una unidad todos los ámbitos implicados, las personas y comunidades pueden quedar en una situación aún más vulnerable y susceptible, tanto para replicar la violencia como para ser víctima de ésta (ciclos de violencia-trauma-violencia).1

Por ello, a su vez, trauma que no es sanado puede llevar a mayor violencia y pérdi-da de seguridad, como dice Carolyn Yoder, experta en el tema en su libro sobre la recuperación del trauma (2005).

El segundo reto que se atiende está relacionawdo con la falta de atención al trauma de una manera adecuada, lo cual se traduce en una atención parcial a las necesidades

1 Para mayor entendimiento sobre los ciclos de violencia, ver el diagrama del modelo “Ciclos de

Violencia” del Programa star, el cual se presenta en el apartado de conceptos básicos relacionados con el trauma en este capítulo.

Contexto, componentes y conceptos básicos del modelo de atención a víctimas de la violencia:

una propuesta integral con enfoque de resiliencia de las víctimas y las comunidades. Esto implica una resolución parcial a sus problemas y, por lo tanto, una resolución parcial de la violencia.

Como se menciona en párrafos anteriores, el trauma y la violencia crean nece-sidades fisiológicas, psicológicas, emocionales, sociales y de justicia. Éstas van desde lo más básico e inmediato ante situaciones de riesgo inminente, como la protección y seguridad física y emocional, hasta el refugio y el alimento. Además, pasan por requerimientos más a mediano y largo plazo como la recuperación de la salud física, psicológica y emocional tras los acontecimientos. Asimismo, exis-ten también necesidades económicas y laborales por las pérdidas de ingresos o incluso de la fuente de trabajo.

Otras situaciones responden a necesidades de reconocimiento de lo sucedido, como información y conocimiento sobre la verdad, el proceso de duelo, de nom-brar lo acontecido (voz y visibilidad) y de memoria histórica. También surgen nece-sidades de reconexión o recuperación de relaciones interpersonales y comunitarias que se ven afectadas por el trauma y la violencia, lo cual implica un ejercicio de tolerancia y coexistencia.

Las necesidades de justicia, a su vez, aglutinan una serie de requerimientos que garanticen los derechos, procesos de reconocimiento, de reparación económica y simbólica, de verdad, de ejercicio de responsabilidad y tolerancia, y de transparencia que permitan a las personas, familias y comunidades recobrar su dignidad.

Finalmente, existen aquellas necesidades que tienen que ver con la transforma-ción del conflicto de raíz y la integración del trauma y la adversidad en un nuevo sentido de ser individual y colectivo,2 lo cual genera y fortalece las capacidades resilientes.

De esta manera, se reconoce que hay otras necesidades específicas en relación al tipo particular de violencia y delito, de la edad, el género, las condiciones socio-culturales e incluso experiencias previas de victimización. Todas resultado de las dinámicas y características particulares y únicas del contexto en cuestión.

Por lo tanto, la respuesta para las víctimas debe comprender diferentes procesos y herramientas para este universo de necesidades generadas por el trauma y la violen-cia. Sin embargo, en la práctica y por diferentes razones (por falta de conocimien-to y especialización, de recursos humanos o materiales, o de coordinación entre instituciones, organizaciones y comunidades), la mayoría de las estrategias para la atención a víctimas se enfocan en cubrir tan solo algunas de ellas.

Estas últimas se enfocan en brindar atención médica básica, en dar contención psi-cológica o en el acompañamiento en procesos penales, o en todas las anteriores, 2 En el apartado de conceptos básicos de este capítulo se ahonda en las necesidades que genera el trauma.

contexto, componentes y conceptos básicos del modelo de atención a víctimas de la violencia:

una propuesta integral con enfoque de resiliencia pero de manera desvinculada, como si fueran servicios separados, o sin contar con la especialización en materia de trauma, o dejando fuera otras necesidades de índo-le fisiológico, emocional, social y de justicia que son igual de importantes.

Esta parcialidad deja fuera necesidades que son requeridas para que las personas y comunidades recuperen su equilibrio y, de esta manera, puedan construir futuros libres de violencia. Por lo que a mayor integralidad, mayor oportunidad de llegar a transformar las causas raíz que la generan.

El contexto de violencia en México

Estos retos no escapan a la realidad nacional. Si bien en los últimos años se han de-sarrollado nuevas y mejores estrategias para la atención integral a las víctimas, aún es incipiente la incorporación de una visión teórica y práctica respecto de las dinámi-cas del trauma desde una perspectiva psicológica, fisiológica y social. Mientras esta situación continúe, la atención seguirá adoleciendo de una pieza fundamental para la recuperación integral de las víctimas y para la prevención de la violencia.

Este tema no puede ser menor ante el panorama de violencia y delincuencia en el país, en el que se habla de decenas de miles de personas que han fallecido y otras decenas de miles que se han visto afectadas de diferentes maneras por esta situación.

No existe estadística homogénea respecto del número de víctimas resultado de la escalada de violencia y delincuencia asociada con el crimen organizado, lo que pre-senta en sí mismo otro reto nacional en la materia del que se encargará la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas (ceav) al construir el Registro Nacional de Víctimas.

Así, será necesario saber no sólo el número sino también el tipo de delito y violencia de la que fueron sujetos, su edad, sexo, condición socio-económica, entre otras cuestiones importantes.

Sin embargo, si se observa el comportamiento de la tasa de homicidios (principal indicador que de manera consistente se utiliza para evaluar el grado de violencia), éste disminuyó sistemáticamente, año por año, desde 1992 hasta 2007, al pasar de 19 a 8 homicidios por cada 100 mil habitantes. No obstante, en 2008 se registró un cambio dramático en esta tendencia, con un repunte de 50% en la tasa de ho-micidios y un aumento sostenido en los siguientes años hasta alcanzar 22 por cada 100 mil en 2012.

Se conoce también que además del homicidio, la violencia generada por el crimen organizado ha promovido el aumento en la incidencia de delitos como secuestro, extorsión, trata de personas, tortura, desaparición forzada, violencia sexual, violen-cia de género, desplazamiento, lesiones dolosas, robo a peatones y robo de vehícu-los con violencia.

1.1

Otro problema asociado con la ausencia de información y estadísticas sobre las víctimas es que tampoco se conocen completa y adecuadamente los impactos de la violencia asociada con el narcotráfico y la delincuencia organizada en las perso-nas y comunidades.

Si bien las encuestas de victimización son un paso importante en esa dirección y las organizaciones de la sociedad civil han sido mensajeras de la ciudadanía en relación a ciertas situaciones, aún existe un déficit en la generación de conoci-miento más específico y detallado de cómo se vive esta situación en las diferentes regiones del país.

Este conocimiento requiere, de manera especial, que sea el resultado de una com-binación de trabajo de campo, científico y multidisciplinario, aunado a las voces directas de víctimas y comunidades.3 Una vez obtenida esta información se contará con un diagnóstico más acertado y fiel de la realidad que permita el diseño de es-trategias, programas y acciones que atiendan de manera adecuada y puntual a las necesidades individuales, comunitarias y sociales.

El modelo fue diseñado principalmente para la atención de víctimas en torno a las situaciones generadas por este contexto de violencia en México, ya sean resultado de las actividades del crimen organizado o por violaciones a derechos humanos.

Sin embargo, puede ser aplicado a estrategias para la atención a víctimas de otros tipos de violencia, debido a que su principal enfoque está basado en la atención de los ciclos violencia-trauma-trauma no sanado-violencia-mayor trauma. Estos ciclos se presentan de manera indistinta en prácticamente cualquier situación de violen-cia.4 Por lo tanto, este abordaje permite responder a las necesidades de atención derivadas de otro tipo de violencias, como la de género, la del ámbito familiar, entre pares o el bullying, por mencionar algunas.

A continuación se presenta el modelo y su propuesta para abordar estos retos.

El modelo de atención integral con enfoque de resiliencia

El modelo propone una atención integral y multidisciplinaria para individuos y comu-nidades que incorpora principalmente el trauma y su recuperación, desde los ámbitos físico y psicológico, así como otros campos que abordan el universo de necesidades en los aspectos emocional, social y de justicia, con el fin de contribuir a generar resi-liencia y prevenir por todos los frentes posibles los factores que generan la violencia.

3 Cabe resaltar el esfuerzo emprendido de 2012 a mayo de 2014 por Proyectos Estratégicos Con-sultoría, S. C., en la investigación “Respuestas Estatales y Comunitarias a la Violencia Asociada al

Narcotráfico en México”, justamente por conocer cómo ha impactado el conflicto violento deriva-do del narcotráfico a las personas y comunidades, y cuál ha sido la respuesta estatal al respecto.

4 En el apartado de conceptos básicos de este capítulo se encuentran dos modelos del Programa star que muestran el funcionamiento de los ciclos de violencia en términos generales.

1.2 una propuesta integral con enfoque de resiliencia

Su visión integral está conformada por seis componentes: la recuperación del trau-ma (física y psicológicamente), el enfoque biopsicosocial (que trata de la relación entre el cuerpo-mente-emociones e individuo-sociedad), la perspectiva de género, el enfoque de derechos, la transformación de conflictos con perspectiva de paz y el enfoque de resiliencia.5

La resiliencia se presenta de manera transversal, como misión y resultado de la atención integral, ya que todos los componentes buscan fortalecer desde diferentes

5 Los conceptos básicos para entender cada componente se desarrollan en la segunda parte de este capítulo.

Imagen 1. Modelo de atención integral

Comunitario Relacional Individual Atención integral a víctimas

Recuperación de trauma

Resiliencia

Enfoque biopsicosocial

Perspectiva de género

Enfoque de derechos

Transformación de conflictos con perspectiva de paz ámbitos y enfoques las capacidades individuales, familiares y comunitarias, no sólo para sobrevivir y resistir sino también para estar en condiciones de prevenir la vio-lencia. Por lo tanto, constituye el vaso comunicante entre la atención a víctimas y la prevención de la violencia.

Si bien cada uno los componentes del modelo cuenta con sus propias perspectivas y prácticas, también permite abarcar de mejor manera todas las aristas que com-ponen la situación. Sólo mediante estrategias que las vinculen se podrá abarcar de manera multidisciplinaria e integral el espectro de necesidades que pueden enten-derse bajo el marco de factores de riesgo y protección6 en los niveles o contextos del modelo ecológico, como se muestra en la siguiente tabla:

Como puede desprenderse de la tabla, algunos de los componentes responden de manera general a factores de riesgo y protección de la misma índole. Sin embargo, de manera específica abarcan diferentes aspectos de cada factor de riesgo y protec-ción. Por ejemplo, la recuperación del trauma se enfoca a los impactos en el cuerpo, la mente y las emociones. Mientras que el enfoque biopsicosocial se encarga de vin-cular el trabajo en esos mismos ámbitos, pero desde un enfoque que observa cómo estos factores influyen en las relaciones interpersonales y comunitarias, y la manera en que eso beneficia a la sociedad.

6 Los factores de riesgo y protección son factores o características que aumentan (riesgo) o dis-minuyen (protección) las probabilidades de que una persona se involucre en violencia y delincuen-cia. Para mayor contextualización sobre el concepto de factores de riesgo y protección ver el capí-tulo I. “Aproximaciones teóricas a la prevención de la violencia y la delincuencia” de Conceptos y

Estrategias de Gestión Local (usaid, 2015).

Tabla 1. Necesidades o factores de riesgo y protección, y niveles de expresión del modelo ecológico que abarcan los componentes del modelo

Componente Necesidades o factores de riesgo y protección a los que responde

Nivel o contexto de expresión del modelo ecológico

Individual, familiar y comunitario

Individual, familiar, comunitario y social

3. Perspectiva de género De índole emocional, psicológico y de justicia

Individual, familiar, comunitario y social

4. Enfoque de derechos

justicia

Individual, familiar, comunitario y social

Individual, familiar, comunitario y social

6. Enfoque de resiliencia

justicia

Individual, familiar, comunitario y social una propuesta integral con enfoque de resiliencia

En una situación concreta esto puede verse a través del acompañamiento a una víc-tima de violaciones a derechos humanos desde el campo del trauma y desde el enfo-que biopsicosocial. El primero se encargaría del proceso de atender los impactos del trauma física y psicológicamente de una persona. Este proceso de sanación también podría dirigirse a un grupo de víctimas, sin excluir los procesos individuales.

El enfoque biopsicosocial, por su lado, se encargaría de que la estabilidad creada por el proceso de recuperación del trauma para esa persona, o ese grupo de personas, se sostenga a través de redes de apoyo en sus familias y comunidades. El trabajo biopsicosocial no sólo retoma la recuperación del trauma del individuo o de un gru-po, sino que la traduce en un beneficio para el entorno interpersonal, comunitario y social de esa víctima o ese grupo en particular. A mayor cantidad de individuos o grupos en proceso de sanación y estabilización, mayor contribución a disminuir los factores de violencia familiar, comunitaria y social.

De igual manera, todos los componentes permiten trabajar en prácticamente los mismos niveles (individual, familiar, comunitario y social). Esto nuevamente se debe a que cada componente aborda diferentes ámbitos de los individuos, las familias, las comunidades y la sociedad.

• El componente de recuperación de trauma se encarga de los impactos del trauma de manera individual y grupal.

• El componente biopsicosocial aborda cómo la recuperación del trauma influye en las relaciones entre el individuo y los grupos-familia, comunidad y sociedad.

• El componente de género se enfoca en el rol de las construcciones sociales en torno a la violencia basadas en el género y cómo esto se manifiesta en los individuos, familias, comunidades y en la sociedad.

• El componente de derechos trata de asegurar que todos los componentes se brinden en todos los niveles y ámbitos.

• El componente de transformación de conflictos con perspectiva de paz aborda la importancia de llegar a las causas raíz de los conflictos que se susciten en todos esos niveles.

• El componente de resiliencia trata sobre las capacidades en todos y cada uno de esos niveles para sobrevivir, resistir y prevenir la violencia.

Asimismo, cada uno de los seis componentes cuenta con estrategias y acciones que pueden ser implementadas según la clasificación de atención individual o en grupo y de acuerdo al enfoque epidemiológico en primaria o universal, secundaria o selec-tiva, y terciaria e indicada.7

7 En el capítulo 2 se desarrollan los lineamientos por cada uno de los componentes para guiar accio-nes y estrategias, de acuerdo a la clasificación de atención del enfoque epidemiológico. Estos niveles son retomados para estar en concordancia con las políticas públicas en materia de prevención social de la violencia en México que utilizan la misma clasificación, como podrá verse en el pnpsvd.

La siguiente tabla se retoma de Conceptos y estrategias de gestión local (usaid, 2015a) del pcc y explica a detalle en qué consiste el contenido de cada nivel de atención:

Elementos adicionales para el funcionamiento del modelo

Existen elementos adicionales que son importantes para el funcionamiento del mode-

lo. Uno es la coordinación y el otro el cuidado a cuidadores.

La coordinación es relevante porque se constituye como el vehículo que permite la im-plementación de la integralidad y el enfoque multidisciplinario, es decir, la integración de estrategias desde los seis componentes requiere de coordinación con instituciones gubernamentales, organizaciones de la sociedad civil y las comunidades.

Pensar en los cuidadores y personas que trabajan en la atención y acompañamiento de víctimas es necesario para que el modelo funcione. Frecuentemente se pierde el cuidado de las personas que operan estos modelos y trabajan en contextos donde se toca de manera muy cercana el dolor y el sufrimiento de otros. Esta carga emo-cional los podría hacer poco efectivos en su trabajo y puede poner en riesgo el

1.3

Tabla 2. Clasificación de los niveles de atención en prevención social de la violencia y la delincuencia

• Prevención primaria o universal. Este nivel de intervención está centra-do en acciones dirigidas a toda la población para contrarrestar los factores sociales, culturales, comunitarios, familiares e individuales que contribu-yen a aumentar el riesgo de la violencia o victimización.

Las estrategias de intervención consideran aspectos como son la des-igualdad económica, procesos de exclusión social, pertenencia escolar, acceso a la salud y campañas de sensibilización.

Otras estrategias se orientan principalmente en fortalecer los factores de

• Prevención secundaria o selectiva. Este segundo nivel de intervención está dirigido a personas, grupos o comunidades en los que ya existen riesgos evidentes de manifestación de la violencia, sea como agresores o víctimas.

Las estrategias de intervención se conocen como acciones de detección

• Prevención terciaria o indicada. Este tercer nivel de intervención está

una propuesta integral con enfoque de resiliencia apoyo requerido por las víctimas. Por ello, se requiere el desarrollo de estrategias para su cuidado psicológico, físico y emocional. A continuación se abordan de ma-nera más detallada ambos elementos.

1.3.1 La coordinación

El enfoque multidisciplinario e integral del modelo requiere de una estrecha y forta-lecida coordinación entre las diferentes instituciones de gobierno y organizaciones de la sociedad civil que trabajan desde su trinchera en este campo.

La coordinación es relevante en dos sentidos:

El primero consiste en que a través del trabajo coordinado se saca lo mejor de cada organización e institución, su particular expertise, y así se cubren todas las piezas del rompecabezas de la atención a víctimas. Es decir, la prevención y atención de la violencia en cualquier nivel es un trabajo complejo y multicausal que no puede hacerse de forma aislada.

La coordinación constituye el vehículo que hace posible que se lleve a cabo el conte-nido integral de las estrategias. En esta medida, la coordinación potencializa su éxito.

Ni el gobierno por su lado, ni las organizaciones por el suyo cuentan con todo el co-nocimiento, experiencia, herramientas y recursos humanos y financieros requeridos.

Y aunque así fuera se perderían de la riqueza que brinda la diversidad de saberes y perspectivas. La falta de colaboración en este campo pierde de vista que el centro de atención son las personas y las comunidades en situaciones de fragilidad, quienes requieren de diferentes tipos de apoyo, con independencia de su procedencia.

El trabajo coordinado entre gobierno y sociedad requiere hacerse tanto de manera horizontal como vertical. La coordinación horizontal es la que se da entre institucio-nes y organizaciones existentes dentro de un mismo nivel: federal, estatal, local o comunitario. La coordinación vertical se da entre instituciones y organizaciones de la sociedad civil, a través de los diferentes niveles.

El segundo sentido tiene que ver con los efectos negativos de la falta de coordina-ción en este sensible campo. Su ausencia puede ocasionar lo siguiente:

• El riesgo de duplicar esfuerzos y de que se desperdicien recursos materia-les y humanos.

• De responder de manera parcial y limitada las numerosas y diversas nece-sidades de las víctimas y las comunidades.

• De volver a victimizar a las personas y a las comunidades por la falta de protocolos de coordinación de servicios.

• De causar más daño en situaciones de por sí ya vulnerables.

• De perpetar condiciones generadoras de violencia.

• De no desarrollar estrategias que desde diferentes ángulos permitan mo-dificar de raíz situaciones que perpetran la violencia en los niveles indivi-dual, interpersonal, comunitario y estructural.

1.3.2 Cuidado a cuidadores

El otro elemento necesario para el funcionamiento del modelo es el tema del cuidado a cuidadores. Trabajar en la atención de personas y grupos en situacio-nes de estrés y trauma puede generar impactos en quienes lo realizan, ya sea de manera directa o indirecta. Estos impactos pueden manifestarse en desequi-librios en la salud física, mental, emocional y social. Además, puede afectar su desempeño laboral, la calidad de sus servicios, pero también su propia salud y bienestar.

El modelo desarrolla lineamientos8 para el apoyo ético de estas personas, que son fundamentales en la ecuación de la correcta atención y el acompañamiento a vícti-mas y comunidades.

Finalmente, esta propuesta de atención a víctimas se basa en la recolección de valiosa información y prácticas aportadas por la sociedad civil en México, en par-ticular por osc en Tijuana, Baja California; Ciudad Juárez, Chihuahua, y Monterrey, Nuevo León, que implementaron proyectos en esta materia con apoyo del pcc, entre 2012 y 2014, en experiencias de las instituciones gubernamentales en los tres órdenes de gobierno, así como en marcos teóricos y modelos internacionales que sustentan el trabajo de atender a víctimas y sanar comunidades impactadas por la violencia de la manera más integral.

En resumen, el modelo se construye para apoyar de manera integral, multidiscipli-naria y coordinada el desarrollo del nuevo andamiaje legal y operativo mexicano para la atención de víctimas y la prevención social de la violencia.

Conceptos básicos del modelo

A continuación se hace un repaso conceptual inicial, con el fin de establecer un piso en común que permita visibilizar y delinear los alcances teóricos y prácticos del modelo.

1.4.1 Trauma

La raíz etimológica de trauma viene del griego traumat o herida. De ahí que sea co-mún que en este campo se utilice el término de sanación como una metáfora para su recuperación. Desde una perspectiva psicológica es una situación abrumadora que está fuera del alcance de la experiencia humana ordinaria y que generaría estrés y angustia para prácticamente cualquier persona.

A pesar de que éste es un buen concepto de entrada, es importante tener en cuenta que el trauma puede ser ocasionado por experiencias dentro del ámbito ordinario

8 Estos lineamientos se encuentran en el capítulo 2.

1.4 una propuesta integral con enfoque de resiliencia de la experiencia humana, tales como accidentes, enfermedades o pérdidas. De igual forma, en contextos de violencia, las balaceras u otro tipo de tragedias indi-viduales o colectivas que podrían instalarse en la vida cotidiana, no dejarían de ser traumáticas (Levine, 1997).

1.4.1.1 Tipos de trauma

Existen diferentes tipos de trauma. El ocasionado por un evento en particular, ya sea originado por un desastre natural, un accidente, un abuso o amenaza a la vida y a la integridad.

El continuo o crónico, el cual es un trauma de largo plazo que es continuo o que se repite con intervalos, que no tiene necesariamente puntos claros de inicio o fin, y que es extremo en sus efectos sociales, económicos espirituales, emocionales y políticos, porque impactan a los individuos, las familias, las comunidades y las sociedades. Otros términos en la literatura se refieren a este tipo como desorden acumulativo de trauma, traumatización extrema, trauma complejo o síndrome post traumático complejo, entre otros.

También se encuentra el tipo colectivo o social, el cual es el resultado de eventos traumáticos o políticas que afectan a grupos en específico o sociedades enteras.

Este tipo incluye desastres naturales (la respuesta del Estado y la sociedad ante estos eventos), traumas inducidos por personas (como accidentes en plantas nu-cleares, etcétera), conflictos continuos, daños deliberadamente ocasionados por un grupo (como podría ser la tortura, los conflictos armados y los ataques) y los traumas históricos, culturales y estructurales. Además, muchos traumas colectivos se integran por una combinación de varias de las descripciones anteriores.

1.4.1.2 Impactos y reacciones comunes del trauma

Otra forma de entender al trauma es a través de las reacciones que se manifiestan, tanto en lo individual como en lo comunitario, a partir de su impacto. Las reaccio-nes se presentan tanto a un nivel psicológico, siendo la perspectiva más explorada gracias a los aportes del campo de salud mental, así como en lo emocional y, parti-cularmente, a un nivel físico.

Según los expertos en esta materia los impactos mentales, físicos y emocionales del trauma son respuestas comunes, es decir, reacciones esperadas en el marco de experiencias traumáticas.

A continuación se presentan algunos síntomas del trauma a nivel individual, de acuerdo al Programa de Estrategias para Superar el Trauma y Aumentar la Resiliencia (Strategies for Trauma Awareness and Resilience, star, 2014):

una propuesta integral con enfoque de resiliencia

• Cambios fisiológicos como vómitos, debilidad, dolor de pecho, cambios en la presión cardiaca, dolores musculares, náusea, diarrea, dificultades para respirar, sudor o escalofríos, fatiga, cambios en el apetito, dolor de cabeza e inhabilidad para descansar.

• Mientras que en el comportamiento algunas de las respuestas comunes son el exceso de trabajo, reacciones antisociales, movimientos erráti-cos, sospechosismo, explosiones emocionales, abuso de alcohol o dro-gas, falta de concentración, violencia doméstica, bullying o abusos en general.

• En las emociones pueden esperarse reacciones como miedo, terror, an-siedad, pánico o paranoia, rabia, aprensión, depresión, culpa, vergüenza, tristeza, shock emocional, pérdida de control de las emociones, senti-mientos de desesperanza, irritabilidad, etcétera.

• A nivel cognitivo los impactos van desde la confusión, pesadillas, flashbacks, híper sensibilidad, dificultad en la toma de decisiones, problemas de con-centración y de memoria, y desorientación.

• Al mismo tiempo se impacta el ámbito espiritual con manifestaciones tales como sentimientos de vacío, pérdida de sentido, duda, pérdida de direc-ción, cinismo, apatía, crisis de fe y de crecimiento.

De acuerdo a los trabajos de Herman (1997), Yoder (2005) y el Programa star, a continuación se presentan algunas de las reacciones comunes a nivel comunitario:

• Conductas represivas.

• Sentimientos de impotencia, pérdida de control y la capacidad de respon-der a las amenazas.

• La creación de narrativas de “ellos” vs. “nosotros”.

• La disminución o cese del flujo de información entre grupos disminuye, lo cual incrementa imágenes negativas de cada grupo y la posibilidad de identificación con uno se intensifica hasta el punto en que la muerte puede ser considerada una mejor opción que la pérdida de la identidad y los eventos pueden convertirse en un “trauma escogido” o “gloria escogida”.

• Grandes grupos de personas sufriendo distintas formas de estrés post-traumático.

• Alteraciones al comportamiento que se transmiten de una generación a otra.

• Cambios profundos que ocurren en procesos sociales y políticos.

• Algunos de los rasgos de sociedades traumatizadas incluyen:

• Transformación de patrones culturales que generan:

una propuesta integral con enfoque de resiliencia

Adicionalmente, el trauma genera necesidades inmediatas (Yoder, 2005), al media-no y al largo plazo que deben ser atendidas, tales como seguridad y salud física y emocional, estabilidad económica y justicia.

1.4.1.3 Trauma y violencia

Una de las razones por las que es importante conocer y entender el impacto del trauma es porque sólo reconociendo sus manifestaciones se puede llegar a atender y a sanar esa herida, muchas veces invisible, que se ocasiona en los individuos y comunidades.

Atender el trauma significa de igual manera contribuir a romper con los ciclos de violencia. Según Richard Rohr el “dolor que no se transforma: se transfiere”. Esta transferencia se refiere a que el trauma no atendido, sanado o en contextos de violencia continua puede generar una dinámica de agresión y daño, ya sea autoin-fligida o hacia otros (Yoder, 2005).

Esta dinámica está presente en prácticamente todas las modalidades de violencia y daño. Tanto al nivel individual (depresión, desórdenes alimenticios hasta el suicidio), en el interpersonal (en situaciones de violencia en el ámbito familiar, violencia de género, violencia juvenil, bullying o lesiones), como también en lo comunitario o na-cional, en conflictos sociales y a nivel estructural (como en situaciones de pobreza, desigualdad, discriminación sistémica, etcétera).

Según el Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud (Organización Panamericana de la Salud, 2002), la violencia se divide en tres grandes categorías:

1. Contra uno mismo(a) o autoinfligida.

2. Interpersonal.

3. Colectiva.

La siguiente imagen permite comprender de una forma más integral la conexión entre el trauma no sanado y la creación de los ciclos de violencia:

El círculo derecho representa el ciclo de victimización y de daño autoinfligido, el cual inicia a partir del evento(s) traumático(s) o acto de violencia, seguido inmediata-mente de cambios fisiológicos. La inmediatez entre estas dos etapas sustenta la re-levancia de incorporar el ámbito físico en las intervenciones psicológicas y sociales.

Este ciclo se conforma de una serie de experiencias como el pánico, la negación, la supresión del dolor y el miedo, el enojo, la pérdida de sentido, la culpa de ser sobre-viviente, la pérdida de poder, fantasías de revancha, revivir el evento, recordatorios constantes y estado de hiper-vigilancia, entre otros.

Este ciclo de experiencias no constituye una lista exhaustiva. Tampoco es lineal ni se llevan a cabo de manera consecutiva, sino que pueden presentarse de manera ines-perada e indeterminada. Lo único que queda claro es que los cambios fisiológicos son los primeros que experimentan las víctimas.

9 Traducción al español elaborada en enero del 2015 por Elaine Zook Barge, Vernon Jantzi y Katia

Ornelas.

Fuente: Modelo Ciclos de Violencia. Programa star.9 Center for Justice and Peacebuilding Eastern Mennonite University.

Figura 1. Ciclos de violencia versus una propuesta integral con enfoque de resiliencia

Asimismo, al interior del círculo se encuentran algunos ejemplos que ilustran de ma-nera concreta al daño autoinfligido en el cuerpo, pensamiento, emociones y com-portamiento, tales como enfermedades físicas,…