B08-RFP_Atch5_Anti-Mafia Certification_20250804.pdf
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This document is a Self-certification for Antimafia Communication form with solicitation number W912PF25QA092, which is an official Italian government document for declaring compliance with anti-mafia regulations. The form requires an individual representing a company to self-certify that they are not subject to any legal prohibitions, disqualifications, or suspensions under Article 67 of Legislative Decree 159 from September 6, 2011. The declarant must provide personal details such as name, tax identification number, birthplace, residence, and company information, and acknowledge potential legal consequences for false statements. The form also includes a privacy statement indicating that personal data will be processed exclusively for the specific administrative procedure for which the declaration is being made.
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W912PF25QA092
Self-certification for Antimafia communication
Autocertificazione della comunicazione antimafia
Dichiarazione sostitutiva di certificazione (D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) _______________________________ C.F._________________ nato/a _______________________________ Prov. _________ il ______________ residente a
________________________ Prov. _____ in via/piazza ____________________
_______________________________ n. ____, in qualità di (carica ricoperta) ___________ dell’impresa (indicare la denominazione) _______________________________________________ C.F. __________________ avente la sede in _________________________ Prov. di __________ Via ___________________________ n. ______ consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA
che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.lgs. n. 159 del 06/09/2011.
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
data firma leggibile del dichiarante (2)
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