W9 Form.pdf
PDF 163 KB Posted
- Solicitation number
- DQ-2024-112-JW
- Issued by
- Larimer County, Colorado
About this file
This document is a standard Internal Revenue Service (IRS) Form W-9, which is a Request for Taxpayer Identification Number and Certification. The form is designed for individuals and entities to provide their correct taxpayer identification information to entities that will be paying them, such as employers, contractors, or financial institutions. The form requires the taxpayer to provide basic information including their name, business name (if different), federal tax classification, and taxpayer identification number (either a Social Security Number or Employer Identification Number).
The form includes important sections for tax reporting and backup withholding purposes, with specific instructions for different types of entities such as individuals, corporations, partnerships, and trusts. It outlines certification requirements where the taxpayer confirms their TIN is correct, they are not subject to backup withholding, and they are a U.S. citizen or other U.S. person. The document also provides guidance on FATCA reporting, identity theft protection, and potential penalties for providing false information. While this specific W-9 is blank and not completed, it is a standard tax form used to collect necessary identification and tax information for various financial and business transactions.
View the file
Other files
On GovTribe
Work with this file
- Download the original file
- Contacts named in this file
- Similar government files
- Ask GovTribe AI about this file
Text version
$%&'%()*+,-*./01/2%-* 34%5)6+67/)6,5*8'9:%-*/54*;%-)6+67/)6,5
<�=>?@>?AAABCDEBFGHIJGDKLMNO>P?QRS@PTU@Q>RS?VRW?@XY?ZV@YS@?QRO>P[V@Q>R\
=Q]Y?̂>P[?@>?@XY??
PY_TYS@YP\?̀>?R>@?
SYRW?@>?@XY?abc\ d
PQ
R P?
@e f Y
?c f Y U
QO
QU
?a R S @P T U @Q R S g
�h i�� ��������j����������"�#�� ���k�� l�"� m������"�� "� n�m������ �� ��o� p��q��"� rm"�� g��m m� s�"��m"�� t��u� #o��������"�� ���k������ m �� ���k�# ���"�"#��"�������� �����j��� m���� "� ����u� #o��� ��>RY������ �� �j"�g�� ����k
��m"�"m�� r�� �"�g v� ��wwu
�u�u�������"�� !�u�������"�� x���� ���"� �����r w"�"� m� "��" "���#��������y�� ���k�# ���"�"#��"����uzu�#�������"��s�!z!�#�������"��s?xzx����
{>@Y|�u� #o��� ���k�"���� ���k�# ���"�"#��"�������� ��"�g v� ���j� #o� wwu�"���� �wwu�"��# ���"�" m�������"�g v� ��wwu������"��m"�� g��m m�������� ��j� ��j� �wwu�"�� ��wwu������"��R>@?m"�� g��m m�������� ��j� m �� ���k������� �j"� s����"�g v� ��wwu������ "��m"�� g��m m�������� ��j� ������ m�#� #o��� ���k������� ���k�# ���"�"#��"������"����j�
���yk ���"�����#�m �s�����"�m"�"m�� �n��
"�����#�"���������g �h�� yk
�#�m yk ���"�����������u��� ����"�g
�#�m
����mm� �s����
�s���m�����������"�
���u"��s����� s���m���x�#�m l� ���m��mm�
���w"����##��������� dVP@?a �V�fVeYP?aWYR@QOQUV@Q>R?{T[�YP?��a{ y�� ���k���� �����"m m���������#���� �g"� ���������"m� ��#o���j"���� m"�g������"�m"�"m�� �s���"��"��g ���¡�j �s������� �"m �s��� ���s����m"�� g��m m� ��"��s��
�"�����#�"��������x�����s� ��
�s�"��"������� ��"m ���y� ����������m��������� �s��
{>@Y|?����� s��
§��ª�«�¥��¬�������®�̄�����«�����g�"m �����j��� c>UQVZ?SYUTPQ@e?RT[�YP
>P ±[fZ>eYP?QWYR@QOQUV@Q>R?RT[�YP?
dVP@?aa ²YP@QOQUV@Q>R }�m �³���s���#
�����j�������"�������"�����#��� #����k��� ��"m �����������j�"�"�g����������� m����� �n���m ���������������³ #�������#o���j"���� m"�g�� k �����������#o���j"���� m"�gs������������� m������ ��� !���������������³ #�������#o���j"���� m"�g������� ������m"�"m �m�s�����#���� m�� ��� ��g �����³ #�������#o���j"���� m"�gn���m h���������}�!��#"�"́ ������m m�� �j�n���m µ���� ����u��#�m m������"��������"�������"�m"#��"�g����������� k ������������u��� ����"�g�"��#���
²YP@QOQUV@Q>R?QRS@PTU@Q>RS\?¶��������#���������"�
m������ �� �����³ #�������#o��?j"���� m"�g�� m����� �����m�m"�"m �m������������k�� �������#�"���s�"� ����m� ��������� ��?��������g�g �����"ms� �#l�"�"�"����������m��� m����� ���s�#��# ��"������m ��s�#����"���"����������"�m"�"m�� �� ��?�����g ����� ��s���m�g �� �s����� �����m�m"�"m �m�s������� l�"� m�����"g���� ��"�"#��"��s�������������?����"m
�"�����#�"��������x������s� �� cQ·R?
Y̧PY
cQ·RV@TPY?>O?
¹\c\?fYPS>R�< V̀@Y?<
=YRYPVZ?aRS@PTU@Q>RS �u�m �j"� m�
T̂@TPY?WY]YZ>f[YR@S�������� ���"�������"���������m m���������ºv»���m�"���"�����#�"���s���#����� g"� ��"��� m� ��j ms�g�����£££��«��¤�¼½�«�©¾� dTPf>SY?>O?̂>P[ ���"�m"�"m�� ���� ��"���������ºv»�� l� ���j���"��� l�"� m�����" �����j"����� #����k��� "m ��j�"#������� �s�"�m"�"m�� ���k��� ��"m �s��m���"��� ��k��� ��"m �s���� ��"m �y� �s����� ����������"m�������s������� ������yk��� ������"�# �m s������� m���s��� ��� �j"�g�
¿��������»»v� m������"m�
¿��������»»v��À��m"�"m �m�s�"�# �m"�g����� ���������#o���������� � ���m��
¿��������»»vÁ�!u�����"������� s���"́ �s��j��m�s����g����� m��
¿��������»»vq�����#o��������� ����m��� ����m�# ������#�"����������o
¿��������»»v!�����# m��������
¿��������»»vÂ��� �#�����#��m���m���"�m�������� �j��o�������#�"����
¿��������»Ã����� �����g�g ���s���»Ãvy�����m ���s� ��»Ãv�����"�"���
¿��������»»vu��#��# m�m
¿��������»»v����#l�"�"�"����������m��� m�����
������ºv»��� ��"�������� ������"�# �m"�g���� �"m ��s��������"m
¦Ä�Å����������«���«��½�«��©Æ¾��������«�̄�����«�£������¥¦§̈�Å�����¤��� ª����ªÇ�������ª��È���£���������¤������º����"����#o���j"���� m"�gs� u���� ������h�É �����ÊËÌ�� �����v�����
���0�1��
�������������������0�1��- ��������0�1����� ��2�����
3��$ ������������4%$4�(� ��4%$4�� (���1
567895:;5
<=>?=5@ABC@9:DEF5���
GHIJK�&����!���
���0�1��- L!
L!
L!
�M����������
NJOPQPIPHQ�HO�R�STUT�VJWXHQT������
���0�1��-
Y�4���� ��� !���)��������0�1��(���Z �����0�1���
Y�4�-���� ������Z �0��� �1��� �0��� �1���
Y�4��
Y�4� ��
UVJ\PR]�Ŵ]JX�OHW�VRWIQJWX_PVXT������
�0��� �1��� L!�� 33̀����������� ��M�����
33̀� L!�� 33̀�)������ ������/��%� ���0�1��- 0��� �1��� 0�1������!���� ����� �� 33̀�)������ ���������!������
���*������������0�1������!���� ����� ���� �0��� �1���
Y�&���� ������)������0�1���)� �0�1���)�
Y�&���� ����������������!���)������0�1���������������� ��0�1���)� �0�1���������������� ��0�1���)�
Y�&���� ������0�1����!������� �0�1����!��� aHWJPbQ�VJWXHQT�&����!��� �0�1��*���(������� ������0�1��- ��������c���������c�..���
�!*��d d"�������� �������%�/����'��� ���4�� e�����
GHQWJXPfJQI�R]PJQ�g_H�hJ\HiJX�R�WJXPfJQI�R]PJQT�j �0�1����/����( ��k�) ��(���������-���������,��)�������l�������(��!� �m�e/(
���0�1���
���0�1��� �����0�1����/����(
����(�!������j
3��%� ������L!����� d��1!���(� nopqrstuv4���(� �0�1��$�������(�� ��������)�v���
�*���v$��� �0��� �1��� ���0� �v0�1����)"������ ��������/v-!�-�� �0��� �1���
��dv(�� �����k�) v0�1��$������� �4-����.�"� �c3������)�� �-������������v4���(� ��v* �0��� �1��� ���4�$��� v ���)���L!����� ��-������-������v�� -��������(�������v ���)���-v��(�� v������������
L!
��������c���������c�..� wR\x̂V�yPI__H]fPQb y_RI�PX�hR\x̂V�gPI__H]fPQbz�� �& 1��c{�����!(�� �l*�(,!-�)������ ����m������
L!
}R~iJQIX�~Ĥ�WJ\JP�J�gP]]�hJ�X̂h�J\I�IH�hR\x̂V�gPI__H]fPQb�POK�
L!
L!��
�& 1�� L!
3��%� �& 1�� d��|�!� ������( L!
��3��*�� �c.�������
���A�B95B8�AA5�C�AF5���
L!
4�����
��BA�:8�5@��A;5�C@5B8@9DA@;7:B;F5
y_RI�PX�a������JVHWIPQbz ����4((�!���%�/�$��-����( �4(����4%$4��� L!�� -��������0��� �1��� �0��� �1���
�-��������4%$4�� -��������1
���A�B9:CD5�@C�5<=>?=5
@ABC@9:DE5�C�AF5���
L!
SVfRIPQb��ĤW��QOHWiRIPHQ
����1�(��-�������"���������!����
}JQR]IPJX
aRP]̂WJ�IH�ÔWQPX_���GT�&����!����������!��������!��(��� L!
����������d������
�P�P]�VJQR]I~�OHW�OR]XJ�PQOHWiRIPHQ�gPI_�WJXVJ\I�IH�gPI__H]fPQbT�&����!� (��������d���-
�/')'.�/'�-,�����))'���/'�-,���+�,*01 ./�+�*�/��.�'�'-�(�2 '-.(*3'-��)'- ,��-34���'�2�',�-�
5�$6$��#"�789$&�:)�/;
��3',.(�, ����+�0 �,*01 ./�/��.'�'(��-3�.�'�'-�(�2
A��B�"�B�8�$ �6B �#�$
C����D E�*��*,/� F�G#��# �( 0(�-H�I=;
�,;�*(3���/.;�/;
��-�+�*��/�J��
:)�/;',����������',�)�����1�'-/��..�*-/���/;
3�0+���)�� '�-�)'-�-.'�(�'-,/'/*/'�-����:��@�(',/�)'�,/@��-3�/;
�2 �-*�0 3�'-� �2���'3'-�����������/���-���:�/��3�.*� ��1�'-/��..�*-/@� �.;�;�(3 ��..�*-/�/;�/�',���K�L��2 2���'3
����8�G�M�G6��&�N �,;�?-��-�+�*��/�J�� 3�+�*��(�,/�-�� �L�.'�(�L
O3�'-',/��/'�-��LLO���)�/;
.*�'/+�.��3@��-3�+�*��-
9# �P�8789������B�� P�Q-/ ��+�*��'-3'�'3*�(�-�� 3��-� +�*������������22('.�/'�-@�('- ���=;',�,;�*(3��(,��0 3��-�/;
�R�4 �R�O4
�R�QS�+�*�)'(
3�?'/;�+�*�� �22('.�/'�-�
0���A#�����#���� #��#��$��%��T���U���CC�&�Q-/
��+�*��'-3'�'3*�(� �R�4 �R�O4
�R�QS��-�('-
��E�*���+� +�*��0*,'- ,,@�/��3 @����V3�'-��0*,'-
,,��,W��XYO��-��
.���Z�� ���$[��\�CC�� [� ��$��# ���$��%��T���U���CC�\���
B#��#�� �#�\�#��A�B#��#�� �#�&�Q-/
-/'/+],�/�J�� ��-3��-+�0*,'- ,,@�/��3
@����XYO�-��
3���̂ [����� � ��$&�Q-/ 3�K�L��) /�J�3�.*� �,;�*(3���/.;�/;
��(�3�.*� -/'/+��E�*���+� 0*,'- ,,@�/��3
@����XYO�-��
���_�$��%��G�G��� � !&�����K�L��) ��(�/�J�2*�2�, 3',� ���3 3��,��-� 2���/ 3��,��� V3',� ���3 3� -/'/+�W��L
���.�����'''���Q-/ 3��-�('- ,;�*(3�- ��0 ���3',� ���3 3� �,;�*(3�0 �/�J�� �,;�*(3�0 2��/ 3������ J��2( '�-�aab�/;�/�',�/� 3��,���3',� ���3 3�
-/'/+�)���K�L��) ��(�/�J�2*�2�, ��/;�/�',���K�L�� �K�L���?- 3�/��0 �2���'3 3��-�('- �3'� -/'/+�',��(,����3',� ���3 3� ��/;�/�',�-�/�3',� ���3 3�)���) ��(�/�J�2*�2�, ,��Q-/ 3',� ���3 3�
��@�VY*,'-
43',� ���3 3� �W�:)�/;
�3',� ���3 3� '�-�2 ���*,/�.��2( ��-��22��2�'�/ ��������c�'-,/ �3��)�������������� '�-�2 �,�-�;�,���K�L��=:>��
C����d ���0*,'- @�/��3
@�XYO�-��
@����3',� ���3 3�
C����� b;
.H�/;
��22��2�'�/ �0�J��-�('- �K�L��) ��(�/�J� �2 3��-�('- ��b;
.H��-(+� �0�J��-�('-
8e� [���� � !f���$#��#�������D��$� �g�h�&�&�&
7ij9�B[�Bk� [��U#l�"#��&�&�& m��b��2���/'�- b��2���/'�-m��:-3'�'3*�(� m��L�( �2��2�' /��,;'2@���� m��L'-�( �0 3�('�0'('/+� .��2�-+��aab���?- 3�0+��-� '-3'�'3*�(��-3�3',� ���3 3�)���K�L�� ��(�/�J�2*�2�, :-3'�'3*�(4,�( �2��2�' �0 ��aab m��aab�/� 3��,���2��/- �,;'2�)��� K�L��) ��(�/�J�2*�2�, m��aab�/;�/�;�,�)'( 3������cc̀����� �nǹ�/��0 �/�J 3��,���.��2���/'�-@� m��aab�/;�/�',�3',� ���3 3��,��-�
2���/ ��0*/� ��aab�/;�/�',� -�/�3',� ���3 3�)���K�L��) ��(�/�J� 2*�2�, a'�'/ 3�('�0'('/+�.��2�-+��-3� ��22��2�'�/ �/�J�.(�,,')'.�/'�-�� ��o����/- �,;'2F�bo�b�.��2���/'�-F� ���Lo�L�.��2���/'�-� m�����/- �,;'2 ���/- �,;'2 m��=�*,/4 =�*,/4
C����p\�jl��� �#�$ J �2/�)����0�.H*2�?'/;;�(3'-���-34����O=bO�� 2��/'-�@�
��22��2�'�/ �,2�.
�R��-+�.�3 �,��/;�/���+��22(+�/�� jl��� ���!���B#G�& m��N ��((+@�'-3'�'3*�(,��'-.(*3'-��,�( �2��2�' J �2/�)���� 0�.H*2�?'/;;�(3'-�� m��QJ.
2/��,�2���'3 3�0 (�?@�.��2���/'�-,��� J �2/�)����0�.H*2� ?'/;;�(3'-��)���.
�/�'-�2�+� -/,@�'-.(*3'-��'-/ ,/��-3�3'�'3 -3,� m��b��2���/'�-,��� J �2/�)����0�.H*2�?'/;;�(3'-��)���2�+� ��3 -/��)�2�+� -/�.��3����/;'�3�2��/+�- /?��H�/��-,�./'�-,� m��b��2���/'�-,��� J �2/�)����0�.H*2�?'/;;�(3'-��?'/;�� ,2 +,q�)
,�������,,�2��.
3,�2�'3�/���//��- +,@��-3�.��2���/'�-,� /;�/�2���'3 3'.�(����;
J �2/�?'/;�� ,2 /��2�+� 2��/�0( ����r:Lb�
�)�((�?'-��.�3 ,�'3 -/')+�2�+
J �2/�)����0�.H*2� ?'/;;�(3'-���Q-/ ��22��2�'�/ �.�3 �,2�.
�R� sO-�����-'t�/'�-� J �2/�)����/�J�*-3 ./'�-�n� ���@��-+�: O@���� ��.*,/�3'�(��..�*-/�*-3 ./'�-�R�̀�0�����')�/;
./'�-�R�
�s=;
�K-'/ 3�L/�/ s̀O�,/�/ �X',/�'./��)�b�(*�0'�@���K�L��.����-?
2�,, '��2�('/'.�(�,*03'�','�-,����'-,/�*�
RsO�)�� -/�����-+��)�'/,�2�('/'.�(�,*03'�','�-,@��� nsO�.��2���/'�-usO�3 ,����.����3'/' 3�/��� K-'/ 3�L/�/ �X',/�'./��)�b�(*�0'�@������K�L��.����-?
2�,, �sO�)*/*� 3�?'/;�/;
�b����3'/+� ,�=��3'-��b���',,'�-csO��
�sO-� 3��/��((�/'� ,�3*�'-��/;
�/�J�+ ���*-3 -/�b��2�-+�O./��)� �R�
�sO�.����-�/�*,/�)*-3��2 3�0+���0�-H�*-3 ./'�-�ncR��� sO�)'-�-.'�(�'-,/'/*/'�-
�sO��'33( ��-�H-�?-�'-�/;
.*,/�3'�-
̀sO�/�*,/� J �2/�)����/�J�*-3 ./'�-�uuR����3 ,.�'0 3�'-�, R�R�
*+�,-.�/012.3,�45�678�9�9�9 :;<=�,-.�/012.3,�45�.>.2/,� 678�9�9�9
A��% ������ ������ B$
�����&���C���'�D�
���'�����E����"������� �� F����"������� ��& ������
���G&��
A���
B$
�����&���C
��HD����
G&��
HI(���
J
�����&���I�
B$
�����&���C
�F
����K?FE(�K� �
L��
����K?FE���
���������'���M�� ! N��
������D�CI���(���'�
<>.2/,473�6872�+O:PO�8./78,43Q�R7S.9���
���@�E@����
�T��� '�F��� �T��� F��� �'�#���%��E�� &���������� G& &#U
G&�� G& G&��
'�#!�"����'����!�&����������������������VW���@""����#�
X����� ��������@�E@�
@Y@��������Z������ ������I�
AY��
�T��� '�F���
EY@� ���
�[� ���������E��&�#��(���T�F���������
[Y@����"����������
C���
BY@����"�������������� ����
C���
�Y@�' �T��� F���
JY@��
LY@��
������\I
E��"��!�@������ �C�
?Y@����������& ���&�'�� �' ������I\C���
]Y@�#��%�� �' ������I\
Ŷ@�#��%
_Y@���& ��
������DDC����'
C�C�����
KY@���$�
������C�)�#��"�������
������CI�����
=7,.̀�a�&���!��� �������� &���������� G& ��@�E@���' ���'b��� c43.�d B��
G& G&
�WB�������
c43.�e B�� (���'�f?����' g08,�*9�:0>/01.8�*S.3,464R0,473�=h2i.8�j:*=k <3,.8�17h8�:*=�43�,-.�0//87/840,.�i7>9�?��!�&���
�����FFW(�!�&���?W�� �!�&��? F�
���?�?W���B��
����?�?W(�
�lmnopmoqrposotuvo
����B?W(�!�&���!�
!�&��FFW����B?W��
��__E������� �'� �
�N �FFW�����B?W(������
����!N �B?W��?���� �__E�� ���� ��� ����!N �B?W�
=7,.̀�F
�wxspovsyrosz{ov|y}r~otmo���ropxro�r�|r�pr~�o��� ���'��?W����#������� �
;7��,7�Q.,�0�:*=9�?��!�&�'��������� ����?W(��""�!�������
����""�!��������FFW(��
�������FF�I(�@""���������������F������F
E��'(������!�&��������FF@������
nnn�����qm���a�&���!��� ��� T ���������(�@""�������������? F�?�'���'&�����$"�!
W&�#
�(�����""�!��������?�?W(���������FF�C(�@""�������������B�"��!
������������W&�# �(�����""�!��������B?W��a�&������""�!��������B?W� �? F�� ����nnn��~��qm���|��zr��r����'� ����%�������B�"��!
������������W&�# ���B?W��&�' ��F���������� A& �� ��J�����nnn��~��qm���m~y�o����� ������'b��������FF�C�����(�!�&�����������nnn��~��qm���~{r~�m~y�o��� ������������'b���FF�C�����
����?W(��""�!� �������?W���'����� �V@""�� '����X������ ��?W(� ������'�'�� G& �D��'�! ����� �����?W���'���� G& � &#U �D��'�!��&� a�&������# � &#U �!�&���?W������ G&
=7,.̀�B�� �����V@""�� '����X�� �?W���������!�&����
P0h,473̀�@�'� � '�T�F�� g08,�**9�P.8,464R0,473 ���T�F��" �(� ��������������a�&���!�# G& (�C(����I�#
������U���������&��(����!��� ��?W�� � �������������?� G&�� ��& �� �����B$
���ry�p��s�rro �m{r�o
�4Q30,h8.�8.�h48.2.3,59�E��"� �����&���I�#
$�,)����-./�#� �$�)0���#&&)*����&)��! ��� �#&�!"�� *�!�(��-.1�� 2�3��345��6� �7�3��8��� 85�9:;<�=35�7�3�>��?�5�@�� �5��46�?�5@ �56A68�56�?�
B������������ !"! �� ��$�)0����#� �$#������%&'#�(��#&&)*���� )+��� �#,�����-.1�#� �$�)0���#&&)*����&)��! ��� �!�#&�!"�� *�!�(� �-.1��2�3��345�46�?�5@ �8
�56A68�56�?����=�8C3D�E65@@�F>6?��E6FF��DDF7��:A�
7�3��� �43=G 85�5��=�8C3D�E65@@�F>6?���?>�7�3��� F7�D���6>6?�� 7�3��8��� 85�9:;�5��5@ H3 �<�7�3��345�8��44��35�65 ����6?�5@ �56A68�56�?�= A�� �46�?6?��5@ �A����
1��I�#J����#�����#��#&�!)����2�3��345�46�?�5@ �8 �56A68�56�?��2�3���7� 8��44��35�65 �����A�5@ �8 �56A68�56�?�
/��K�'���+#LM������2�3��345��6�
�7�3��8��� 85�9:;<�=35�7�3�>��?�5� �5��46�?�5@ �8 �56A68�56�?�3?F 44�7�3�@��
?�?�56A6 >�5@�5�7�3� �D� �6�34F7��6� ?��?�6?8���
85�9:;��NO5@
��D�7� ?54P�6?8F3> D�7� ?54���> �6?�5@ �8�3�4 ��A�5@ H3 �Q4�5��> ����=346?
44�A��� ?54<���7�F56 4<����>4���5@
��5@�?�=6FF4�A����
�8@�?>64 >68�F��?>� �F5@�8�� �4 ��68 4��6?8F3>6?��D�7� ?54�5��8��D���56�?4�<�D�7� ?54�5��
�DF�7
�A���4 ��68 4<�D�7� ?54���> �6?�4 55F ?5��A�D�7� ?5� 8��>��?>�5@6�>�D��57�?
5E��C�5��?4�856�?4<�D�7� ?54�5��8 �5�6?�A64@6?�� =��5�8� E�� �4��?>�A64@ ?<��?>����44�D��8
>4�D�6>�5�� �55��?
74��6?8F3>6?��D�7� ?54�5��8��D���56�?4����
���R)��(#(��!��������+#! �$L�L)*��#&S*!�!�!)��)��#$#� )�M����),�
��&*�� �+�)+���L��&#�&�JJ#�!)��),� �$���S*#J!,!� ��*!�!)��+�)(�#M�
+#LM�����T*� �����&�!)���B-U��VWXY�#&&)*����T*� �����&�!)���B-VU��
�IV��Z)"�� �JJ�Y[V��V�&'���R[V�)��\[V�&)���!$*�!)���)��
!���!$*�!)����#� �+���!)�� !���!$*�!)����2�3��345��6� �7�3��8��� 85� 9:;<�=35�7�3�>��?�5�@�� �5��46�?�5@ �8 �56A68�56�?�
]'#��̂#M��#� �̂*M$���_)�̀!"���'��I�S*����� a)���'!���L+��),�#&&)*��b !̀"���#M��#� �[[̂ �),b
��:?>6�6>3�F 9@ �6?>6�6>3�F
���9E�������� �6?>6�6>3�F4��G�6?5��
�88�3?5���5@ ��5@�?��?��88�3?5�
��6?5�6?
>�=7��?���:
9@ ��853�F��E?
���A�5@ ��88�3?5���<�6A�
8��=6?
>�A3?>4<�5@ �A6�45�6?>6�6>3�F��?�
5@ ��88�3?5 c��9E�������� �d�e��D �4�?4�
�����G�6?5��88�3?5���6?5�6?
>�=7��?���:� f�8@�@�F> ���A�5@ ��88�3?5� g��h345�>6�F��88�3?5��A����6?���
�d?6A����i6A5�5��j6?��4�k85�
9@ ��6?��l� m�����9@ �343�F�� ��8�=F �4��6?�4�5�345�
����?5���64��F4��5�345
=��e��8�FF >�5�345��88�3?5�5@�5�64�?�5�
��F ��F������F6>�5�345�3?> ��45�5 �F�E
9@ ����?5���5�345
��853�F��E?
n��e�F �D��D�6 5��4@6D����>64�
?5657��E?
>�=7��?�6?>6�6>3�F 9@ ��E?
�o
���i��?5���5�345�A6F6?��3?>
��OD56�?�F�
�����6F6?��j 5@�>� ��4
�3F�56�?4�4 856�?� �n� �g�=�����6�
�k��
9@ ����?5��p a)���'!���L+��),�#&&)*��b !̀"���#M��#� �Y�̂�),b q��r64� ?5657�?�5��E?
>�=7��?�
6?>6�6>3�F
9@ ��E?
���k���F6>�5�345<� 45�5 <����D ?46�?�5�345 s ��F� ?5657 g
���h��D���56�?����ssh� F 856?��
8��D���5 �45�534��?������qqc�����
������mmc
�8��D���56�?
��k44�86�56�?<�8F3=<�� F6�6�34<�
8@��65�=F >38�56�?�F<�����5@ ��5�t� t �D5�����?6u�56�?
�����?6u�56�?
������5?
�4@6D�����3F56�� ��ssh 9@ �D��5?
�4@6D c��k�=��C
�645 >�?��6?
9@ �=��C �����?��6?
a)���'!���L+��),�#&&)*��b !̀"���#M��#� �Y�̂�),b g��k88�3?5�E65@�5@ �r D��5� ?5��A� k��683F53� �6?�5@ ��A���D3=F68�
?5657��438@��4���45�5 ����F�8�F�
?5<�48@��F�>645�685<����
D�64�?��5@�5�� 6� 4����683F53��F�
D�������D�7� ?54
9@ �D3=F68� ?5657 m��i��?5���5�345�A6F6?��3?> ��5@
�g ��6F6?��j 5@�>����5@
�OD56�?�F�
�����6F6?��j 5@�>����4
�3F�56�?4�4 856�?� �n� �g�=�����6��v��
�5�345
�s645�A6�45��?>�86�8F �5@ ��A�5@ �D �4�?�E@�4 �?3�= ��7�3�A3�?64@�� :A��?F7��?
�D �4�?��?���G�6?5��88�3?5�@�4��?�ee;<�5@�5��D �4�?Q4�?3�= �345�= �A3�?64@ ��h6�8F �5@ ��6?��Q4�?�� ��?>�A3�?64@�5@ ��6?��Q4�ee;� c�2�3��345�4@�E�7�3��6?>6�6>3�F�?�� ��?>�7�3���7��F4�� ?5 ��7�3�� =346?
44����rvk�?�� ��?�5@ �Nv346?
44�?�� w>64� ?5657P� �F6?
��2�3���7�34 65@ ��7�3��ee;����f:;��6A�7�3�@�� �<�=35�5@ : e� ?8�3��� 4�7�3�5��34 �7�3��ee;� g�s645�A6�45��?>�86�8F �5@ ��A�5@ �5�345<� 45�5 <����D ?46�?�5�345���r��
?�5�A3�?64@�5@ �9:;��A�5@ �D �4�?�F�� D� ?5�56� ����5�345
�3?F 44�5@
F ��F� ?5657�654
FA�64�?�5�>
46�?�5 >�6?�5@ ��88�3?5�565F ���kF4��4
�xyz{|}~� ��~z������y}���z���|y��� ��F6
�̂)��b�9@ ����?5����F4���345�D���6> ������������5��5�345
��A�5�345�
)̂��b�:A�?��?�� �64�86�8F >�E@ �5@�?��?
�64�F645 ><�5@ ?3�=
��E6FF�=
�8�?46> >�5��= �5@�5��A�5@ �A6�45�?�� �F645
[�&*����)*��_#%�I�&)� ��a�)M�� ���!�L�_'�,� ?5657�5@ A5��883�4�E@ ?�4�� �34 4�7�3��D �4�?�F�6?A����56�?� 438@��4�7�3��?�� <�ee;<�����5@ ��6> ?56A76?��6?A����56�?<�E65@�35�7�3�� D ��6446�?<�5��8���65�A��3>�����5@ ��8�6� 4��k?�6> ?5657�5@6 A���7�34 7�3��ee;�5��� 5���G�=������7�A6F ���5�t�� 53�?�346?��7�3��ee;�5��� 6� A3?>�
9��� >38 �7�3���64C�
�����5 85�7�3��ee;<
��f?43� �7�3��
�DF�7
��64�D��5 856?��7�3��ee;<��?>
��v �8�� A3F�E@ ?�8@��46?����5�t�D� D��
:A�7�3��5�t�� 8��>4���
��AA
>�=7�6> ?5657�5@ A5��?>�7�3�� 6� ?�568 �A����5@ �: e<�� 4D�?>��6�@5��E�7�5��5@ ��?>�D@�?
�?3�= D�6?5 >��?�5@ �: e�?�568 ����F
:A�7�3��5�t�� 8��>4��� �?�5�83��
?5F7��AA
>�=7�6> ?5657�5@ A5�=35�7�3� 5@6?C�7�3��� ��5��64C�>3 �5����F�45����45�F ?�D3�4
����E�FF
5<�H3 456�?�=F 8� >65�8��>��856�657����8� >65�� D��5<�8�?5�85�5@ �: e�:> ?5657�9@ A5���5F6?
�5� �q�����q�gg������43=�65������ g�c��
�6?A����56�?<�4
��3=��m���<�:> ?5657�9@ A5�:?A����56�?�A��� 9�tD�7 �4�
�6856�4��A�6> ?5657�5@ A5�E@���� tD �6 ?86?�� 8�?��68�@��������� �68�D��=F �4
C6?��@
FD�6?��
4�F�6?��5�t�D��=F �4�5@�5� �?�5�=
4�F� >�5@��3�@�?����F�8@�??
F4<���7�= F6�6=F �A��� 9�tD�7 ��k>��8�5 �e ��68 ��9ke���44645�?8 ��2�3�8�?�� �8@�9ke�=7�
8�FF6?��5@
�9ke�5�FF�A�
�8�4 �6?5�C �F6?
��5� �q�������g��q����992w9rr�
�q���q���g�m��
��)��&��L)*���J,�,�)M��*�+!&!)*���M#!J��)��+'!�'!�(��&'�M����� �@64@6?��64�5@ �8� �56�?��?>�34 ��A� ��6F��?>�E =465 4�> 46�?
>�5�� �6�68�F �656��5 �=346?
44� ��6F4��?>�E =465 4��9@ ���45�8����?��85� 64�4 ?>6?���?� ��6F�5����34 ��A�F4 F7�8F�6�6?��5��= 45�=F64@ F �656��5 ?5 �D�64 �6?��?��55 �D5�5��48���5@ �34 ��6?5��43�� �6?�� D�6��5
�6?A����56�?�5@�5�E6FF�=
�34 >�A���6> ?5657�5@ A5�
����./01/0234051637869:�)���$��%����
1.AB4CDE63789����
�����FFF6GHD6378ID7B.JA02H69:�)� ���
���@����FFF6GHD6378I0KH/EGH9���<����L�MN����<���?=<�?==<���
�FFF6OKE2H0HPQ/EGH6378�
�����)-��R����
S�����FFF60516378IOKE2H0HPQ/EGH9���%
TUVWXYZ�[Y\�]̂ \VY_
��a�&'����M�&���� �L b)��� �L����� ���*� @�%)�-��'�����c���� �����!
�)����c��
| Business Self Certification Form 2.18.pdf |
| Small Business Classification: |
| □ Woman-Owned Small Business □ Small Disadvantaged Business |
| X |
| Signature of Authorized Representative Date |
| Name (printed or typed) Title |
| Business Self Certification Form 3.18.pdf |
| Small Business Classification: |
| □ Woman-Owned Small Business □ Small Disadvantaged Business |
| X |
| Signature of Authorized Representative Date |
| Name (printed or typed) Title |
| Business Self Certification Form 3.27.18.pdf |
| Small Business Classification: |
| □ Woman-Owned Small Business □ Small Disadvantaged Business |
| X |
| Signature of Authorized Representative Date |
| Name (printed or typed) Title |
| Business Self Certification Form 3.18..pdf |
| Small Business Classification: |
| □ Woman-Owned Small Business □ Small Disadvantaged Business |
| X |
| Signature of Authorized Representative Date |
| Name (printed or typed) Title |
| Business Self Certification Form 20180501.pdf |
| Small Business Classification: |
| □ Woman-Owned Small Business □ Small Disadvantaged Business |
| X |
| Signature of Authorized Representative Date |
| Name (printed or typed) Title |
| Name: |
| Business Name: |
| IndividualSole Proprietor: Off |
| Corporation: Off |
| S Corporation: Off |
| Partnership: Off |
| Address number street and apt or suite no: |
| City State and ZIP code: |
| Trust/Estate: Off |
| LLC: Off |
| Other: Off |
| Text11: |
| Text12: |
| Text13: |
| Text14: |
| Text15: |
| Text16: |
| Text17: |
| Text18: |
| Text19: |
| Text1: |
| Text2: |
| Text3: |
| Text4: |
| Text5: |
| Text6: |
| Text7: |
| Text8: |
| Text9: |
| Text10: |
| Text20: |
| Text21: |
| Text22: |
File details come from the government source that posted it. Updated .