Exhibit 34 - Cal Yr 2025 City of Miami CIGNA Dental HMO Summary with Patient Charge Schedule.pdf
PDF 993 KB Posted
- Attached to
- RFP No. 2130386 - Employee Health Benefits Plan
- Solicitation number
- RFP No. 2130386
- Issued by
- Florida
About this file
This document is a Cigna Dental Care Patient Charge Schedule (P6XV0) detailing the comprehensive dental benefit coverage and associated patient charges for various dental procedures across multiple categories. The schedule provides an extensive breakdown of dental services including diagnostic, preventive, restorative, endodontic, periodontic, prosthodontic, oral surgery, orthodontic, and emergency services, with specific procedure codes and corresponding patient charges.
The patient charge schedule includes important highlights such as coverage limitations, network dentist requirements, and key terms of service. Most procedures are covered with $0.00 charges for patients, though some specialized services like certain crowns, bridges, implant-supported prosthetics, and orthodontic treatments have specific fees ranging from $100 to over $2,000. The document emphasizes that procedures not listed are not covered and are the patient's responsibility at the dentist's usual fees. Coverage is subject to annual changes in accordance with the group agreement, and patients are advised to verify specific details with their Network General Dentist and review their plan documents for complete information about exclusions, limitations, and covered services.
View the file
Other files
Show 40 more
Latest 50 of 114 listed here. See the rest on GovTribe.
On GovTribe
Work with this file
- Download the original file
- Contacts named in this file
- Similar government files
- Ask GovTribe AI about this file
Text version
����������������� ��!"��#$%��%���������&���'����('�����)����%��%�����"%$#�� "(*���#�+�("�#$������#�+�������"��� ��,-./012342�567896782:;����������������� ��!"��#$%���++%����(�%<�=����"(*���#�#����%����*�"������+��'(�>�#�&<�<($��?��=(�@�)������A�$�%����(����=�����$��(��B�#���#��"��&�#����<($��+%���#("$>����,�?(���%%�?��=(�@�)��������+��'(�>�%%�%����#����*�"�����#��������$ ����#������<($�"��"@�=����<($��?��=(�@)�����������#*��"��('���"��*�� ����*�"��,;����������������� ��!"��#$%���++%�����(�!+�"��%�<������=�������++�(+��������'����%����>�#��&<�<($��?��=(�@�C�����%�)��������(��?��=(�@�!+�"��%�<�D�#(#(�����A�����(#(������(��E��%�!$� �(�,�F���'����%����(����G$���#�'(��!+�"��%�<�����������?��=(�@�!+�"��%�<���#�����")�������(��E���(#(�����,�H($�>�<���%�"����?��=(�@���#�����"�)������'(��<($��"��%#�$�#�������� ��('�IJ�&<�"�%%�� ��$��(>���!��*�"����I,KLL,�� ��MN��(� �����%����('�?��=(�@���#�����"�)�����������<($������,�(*��� ��'(�������>����&<�����#�����"�)���������#��(��<($��"��%#O��IJ��&����#�<P��(=�*��A��Q"�+��(���'(��>�#�"�%�����(���>�<�&��"(���#���#(�������#�*�#$�%�&����,�H($��?��=(�@�C�����%�)�������=�%%�+�(*�#��"���$+(��<($��"��%#O��IJ���&����#�<,;��("�#$����402�%����#�(������������������� ��!"��#$%������402�"(*���#��#���������+������O�����+(���&�%��<��������#������O��$�$�%�'���,;R�'�"��(��"(���(%���#S(�������%�B���(������"(���#���#��(�&����"�#����%�(���#�+����('�����"��� ���'(�����*�"���+�(*�#�#���#��(����+�����%<"��� ��&%�,;����������������� ��!"��#$%������$&T�"���(�UVVWUX�YZUV[\�����""(�#��"�=�����������>��('����� �($+�� ���>���, ]̂ _̂̀ab c_̀ d̀_e�ffĝf�h̀ijk
EXHIBIT 34
| ����� | ��� |
| �� | ������ |
./�,-/0
.�,�0 1����� 2�
��3��� 4� ������ .34���0�
������ 8 ����������9��
<==>?@A B B
CDEFG
HIFJGK
CGLI
MKGFMGJDIFJ
CNGLEI
OCNIHPKI
QMRSTUVDWXYZ[\][
N̂_̀ â_̀ [b �����0
| ��� | ��� | ���� | ||
| ������������ | �������� | ���� | ������� | �� |
| �������������� | ��� | ��� | ||
| ���� ��������� !�"�#�$��!!%������ | ��&� | |||
| ���� | ���� |
| �������'� | ������ | |||||
| ����(� | ��� | ������(������ | � | ������)���� | �������*��������'� | ������' |
| ������+,�������' | ����(�� | ���� |
| ����� | �������'� | �����%.+0.������� |
| �������'� | ������� | |
| ��� | ��� | ��'��� |
�1���� ����������%.+)/�2 �33���456#78$9$�56�:;�9<65#$� �#!="� !�>=5"�;!;�?@�;!6$�#$�5=�>A@#� �965$A!=�$A96�=!B7!#$�6<�;!6$�#$�5=�>A@#� �96CDEF3� �����456#78$9$�56�G�$A�9�H!;� 98�A!98$A� 9=!�>=5�!##�5698DEF33 �I������� !�"�#�$��5=�5?#!="9$�56�J�K5�5$A!=�#!="� !#�>!=�5=H!;DELF� �����49#!�>=!#!6$9$�56�J�D!$9�8!;�96;�!M$!6#�"!�$=!9$H!6$�>8966�6<DEL�� �����N!=�5;� �5=98�!"9879$�56�J�O#$9?8�#A!;�>9$�!6$D�3P� �����Q�H�$!;�5=98�!"9879$�56�J�N=5?8!H��5 7#!;D�3L� ������=98�!"9879$�56��5=�9�>9$�!6$�76;!=�F�@!9=#�5��9<!�96;� 576#!8�6<G�$A�>=�H9=@� 9=!<�"!=D�3L� �����45H>=!A!6#�"!�5=98�!"9879$�56�J�K!G�5=�!#$9?8�#A!;�>9$�!6$D�3�� �����D!$9�8!;�96;�!M$!6#�"!�5=98�!"9879$�56�R�N=5?8!H��5 7#!;S�?@=!>5=$�TUVWVX�Y�Z[\�]̂U[_̀ \̂�a[̂\b�c_Ua�]cd[\[̀�V_�]c_ef_]XVc_�gVXhi[WZc\cŴ _̀VjfÛ\�kcV_X�Tilkm�[d̂Uf̂XVc_mD�3I� �����n!R!"9879$�56�J�Q�H�$!;S�>=5?8!H��5 7#!;�:!#$9?8�#A!;�>9$�!6$o65$�>5#$R5>!=9$�"!�"�#�$CD�3p� �����n!R!"9879$�56�J�N5#$R5>!=9$�"!�5��� !�"�#�$D�3p3 �����45H>=!A!6#�"!�>!=�5;56$98�!"9879$�56�J�K!G�5=�!#$9?8�#A!;>9$�!6$D�3q� �����rR=9@#��6$=95=98�J�45H>8!$!�#!=�!#�5��=9;�5<=9>A� ��H9<!#�TUVWVX[̀Xc�s�tuYsu�c\�tuvuw�[d[\a�x�a[̂\ymD�P3� �����rR=9@#��6$=95=98�J�N!=�9>� 98�J�z�=#$�=9;�5<=9>A� ��H9<!D�PP� �����rR=9@#��6$=95=98�J�N!=�9>� 98�J�O9 A�9;;�$�5698�=9;�5<=9>A� ��H9<!D�PF�
EPP�I�? R�F�R
01"/231, 4/1,5��� 6 ���������� !7� �8���5 9����� !7� �8��� 5 !7� �8��� 5 !7� �8��� 5 !7� �8��� � ����5
�����5 >"#$#%/3 /@/,4
4/1,AB
>CD/2
E%#"#F/3 G+, +,%D+3+2%#0
A/,@#0/AH
A//'IJJJB��;;� �������
| K�L�� | � |
| ������� | ������ |
>CD/2
E%#"#F/3 G+, +,%D+3+2%#0
A/,@#0/AHA//
'IJJJB��;�� �������
����MN�����
�7
>CD/2
E%#"#F/3 G+, +,%D+3+2%#0
A/,@#0/AH
A//
'IJJJB��; � �����;�
>CD/2
E%#"#F/3 G+, +,%D+3+2%#0
A/,@#0/AHA//
'IJJJB��; 6 �������O���
7���
OP
N��
PQR
8� 01"/231, 4/1,S +2"4��;T= 0+@/,/3 #2
0+2UE20%#+2
C#%D
V/$.+,+$123#WE"1,
X+#2%
>VYXB/@1"E1%#+2B �����Z�
�N 7� 8� �N
��;[6 �����P��� �7 �N
8� �N �N
8� �N
]̂_̀ a bc̀ dae ]afc geàgad̂c̀ d ]haf_c i]hcbjec kglmnop
[�� T�7 �
| �� | ������������ | ��� | |||
| �� | �������������� | ��������� | ������������������ | ������� | ����� ���������� |
| ��������� |
| �� | ����� | |
| � | �� | ���� � ������!���� |
| �������" | ����� | ||
| ����#� �����$������ | ��� | ||
| � | �� | ����%� ������������ | � |
| �� | ��&'()*�+,-.-/)0�123�23,(202*,-4�5)36-4)57�5))�89:::;���<� �����$� | "���� | ||
| ������ | �=�>������?����� | ��������������@��� | ||
| ��"��� | �� | "���� | ��A���< �����$� | "���� |
| ������ | �=�B� |
| ��?����� | ��������������@��� | |||
| ��"�� | �� | "����� | ��A���<# �����$� | "���� |
| ������ | �=�B� |
| ��?����� | ����������������������@��� | |||
| ��"��� | �� | "����� | ��A���<� ����������� | �� |
�?����� ������������ �������� ������������������ �������� ���C% �����D��E����F����������� �
| ����������G��� | �� |
| �������� | ������������ |
| "���������� | �� | |
| ������������������ | ������ | |
| ���� | ����%�� �����HE�� |
������A�=�I����� &.-J-,)0�,2�K�8LMML�23�8LNLK�)6)3O�M�O)P35;�&'()*�+,-.-/)0�12323,(202*,-4�5)36-4)57�5))�89:::;��<�� ����� �� �������=�I����� &'()*�+,-.-/)0�123�23,(202*,-4�5)36-4)57�5))�89:::;��<� ����� ������Q��
| �����"� | �����"� | |
| ��������� | �������� | ��E����� |
| ����? | ��E����� |
�=�I�����
| �� | ������� |
| �&'()*�+,-.-/)0�123�23,(202*,-45)36-4)57�5))�89:::;��<�# �����#���"� | �����"� |
�������=�I�����
�&'()*�+,-.-/)0�12323,(202*,-4�5)36-4)57�5))�89:::;��<�� �����HE��
���? ��E�������� ��������� ������������"� �������=�I����
�&.-J-,)0�,2�K�8LRSK�23�8LNLS�T)3�4P.)*0P3�O)P3;��<��
UVWXY�Z[X\Y]�UŶ [�_]YX_Y\V[X\�Ù Ŷ W[�aÙ [Zb][�c_defgh i �%�� E���E
*+/+0 121.3 315.67����8 �������������9� =1.
>5%1?@5.
315.7�AAA� �B����<���
��������9�
C��������9� ���� �������������9� =1.
>5%1?@5.
315.7�AAC� �D����<���
��������9�
C��������9� ���� �����E������ F���� � =1.
>5%1?@5.
315.7GHI1.1
&6 >-'J&?1@ -K (-(5% -K *),+L6 5?@M-.
*),+N6 =1.>5%1?@5.
315.G�AC�� �AB���<���
F���� �
���O���
:C;
�AC��
#�������F���� �;
���P��
�AC�!
�9�������F���� �;
���� �����E������ Q9������� F���� � =1.>5%1?@5.
315.;
HI1.1
&6 >-'J&?1@ -K (-(5% -K *),+N6 5?@M-.
*),+L6 =1.
>5%1?@5.
315.G�AC�! �AB���<���
Q9������� F���� �
���O���
:C;
�AC��
F���� �;
���P��
�AC�!
�9������� F���� �;
���� �����R�
| �� | �� | ��ASA� �����E�O���� |
| ���� | ����� |
���F��
������ �� ��ASC�
TUVWX
YZW[X\
TX]Z
̂\XWX̂[UZW[
T_X]VZ
̀T_ZYa\Z b̂cdefg
8CCB��O �
| ���� | ��� |
| � | � |
| �� | ��� | |
| �������� | � |
| ���� | � |
| �������������� � ������# | � |
| % | � | |
| ������� &� ������%� | � | ���� |
| � | ��� | |
| � | ��������� |
| ���� | � |
| �������� | �� |
| % | ���� | �� |
| ������� &! �'���# | � |
| ���� | � | |
| ��� | ����� | |
| � | ����� | �� |
| % | � | |
| ������� &) ��������� | � | |
| �� | � | ���� |
| � | ����� | �� |
| ��� | ���&�/ � ����#��� |
| �������� | � |
| �� | ���&�' �)����#��� |
| �������� | � |
0 �����
0 �����
| ��� | ���&!/ �)����#��� |
| �������� | � |
0 �����
�� ���&!' �/���0 �� � ��
,�� ���&&� �/���0 �� � ��
1�� ���&&! �/���0 �� � ��
| % | � |
| -���������&& �/���0 | ���� |
| % | � |
| -���������&&/ �/���0 | ���� |
,�� ���&&' �/���0 ����
1�� ���&&2 � ��������
-���������&'&34567896:;4 <=:>>:?@5 A B8:C98D B48C9?4?6
6446EF
:?G>HI:?@
B7>:5E:?@J �����(��
KLMNO
PQNROS
KOTQ
USONUORLQNR
KVOTMQ
WKVQPXSQ
YUZ[\]̂
| � | � | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ������� | ������� | �� | �������������� ������������ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| � | �� | ���� | � | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ������� | ������� | �� | �������������� ����������� ���! | ��������� | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| � | � | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ������ | ������������� ����������� ���! | ��������� | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| � | � | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ������� | ������������� ����������� ���! | ��������� | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| � | � | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ������� | ������������� ����������� ���! | ��������� | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| � | �� | ���� | � | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ������ | �� | ��"��"��� | ������������� | ������������# ������������ ���! | ��������� | ���$�� | �����������%� ��#��������� ���! | ��������� | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| � | � | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ������ | ������������%� �&#��������� ���! | ��������� | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| � | � | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ������� | ������������%� �'#��������� ���! | ��������� | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| � | � | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ������� | ������������%� �%#��������� ���! | ��������� | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| � | �� | ���� | � | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ������� | ������������%�()*+, | -,. | /)0.12 | 3 | 455 | 67-)128 | 9*) | 6)*+,8 | -,. | /)0.128 | :90;2. | <-)=0-5 | .2,=>)28? | -)2 | <2)>,0= | :2-67 | )2<5-62@2,= | *) | 8><<*)=0,1 | =**=7 | 2A>-58 | B | >,0=?C | (*D2)-12 | 9*) | )2<5-62@2,= | *96)*+,8 | -,. | /)0.128 | 08 | 50@0=2. | =* | B | 2D2)E | F | E2-)8CG*) | 80,152 | 6)*+,8H | )2=-0,2) | :I-/>=@2,=J? | 6)*+,8H | -,. | <*,=068K | L72 | 67-)128 | /25*+ | 0,65>.2=72 | 6*8= | *9 |
| ̂������� | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| � | � |
_̀abc debfcg _che igcbicf̀ebf _jchae k_jedlge minopqr
01.2/3 +/41 53/.5/2,1.2 +6/4-1 7+610831 95:;<=>
�*+,-�-,�./�01/2�31�3�-/45,6367�86,9+�:,6�3�6,0-;+/56,1-</-;8�6/1-,63-;,+=���'' �����>������
| � | ��!����� |
| � | � |
| �� | ��'�� �%����� |
����������!��'� �A��� ��' � �A���)
BCDEF�GHEIFJ�BFKH�LJFELFICHEI�BMFKDH�NBMHGOJH�PLQRSTU
'���A�� ��%���
| ��� | � | ��� | |||||||||||||||||
| ����� | ��� | ��������� ��������� | ��������� | � | ��� | ����� | � | �� | �������� | �� | ���������������� ���������� | ��� | ���� | � | �� | �������� | �� | ����� | �������� |
| � | !� | ||||||||||||||||||
| ������������ ������"��� | ��������� | ||||||||||||||||||
| �������� | |||||||||||||||||||
| � | ���!� | ||||||||||||||||||
| ������� | ���� | � | #�$� | ���������% �%�������!� | |||||||||||||||
| ������� | ���� | ��� | ���� | � | �� | �������� | �� | ���������& �%����"��� | ��������� | ||||||||||
| ���!� | |||||||||||||||||||
| ������� | ���� | � | #�$� | ���������' �������(� |
| )����� | *����� | |||||||||
| �$�����+ | � | ���������,� ������-�������� | ||||||||
| ���������� | �� | �����$�.� | � | ����� | �� | !�� | ����� | ���/������ | ������ | |
| ������� | !��$����0���'� ��'�������� | ������ | ������������ | |||||||
| � | ���������)� | $������ | ||||||||
| !�� | ||||||||||
| ������1� ��'���2����� | ������ | ������������ | ||||||||
| � | ���������)� | $������ | ||||||||
| !�� | ||||||||||
| ������1% ������������� | � | ���� | ���� | �� |
| � | $��� | ||
| �,��� ������������� | � | ���� | �����$����� |
| ��� | $��� | ||
| �,��� ������������� | � | ���� | �� |
| � | $��� | ||||
| �,��� ������������� | � | 3������$ | ��� | �������$ | � |
| ����,��& ������������� | � | ����� | ||
| ��� | !���� | �� | ���� | �� |
| � | $��� | ||
| �,�&� ������������� | � | ����� | |
| ��� | !���� | �� | �����$����� |
| ��� | $��� | ||
| �,�&� ������������� | � | ����� | |
| ��� | !���� | �� | �� |
| � | $��� | |||||
| �,�&� ������������� | � | ����� | ||||
| ��� | !���� | �� | �������$ | ��� | �������$ | � |
| ����,�&% ������������� | � | ����� | |||
| ���4����$���,�&� ������������� | � | 5���� | ���� | ���� | �� |
| � | $��� | |||
| �,��� ������������� | � | 5���� | ���� | �����$����� |
| ��� | $��� | |||
| �,��� ������������� | � | 5���� | ���� | �� |
| � | $��� | |||
| �,��� �������������$ | �������,��% �������5������� | � | ���� | $��� |
| !�� | ����� | |||
| ����� | !�/�� | �����������,�&� |
6789: ;<9=:> 6:?< @>:9@:=7<9= 6A:?8< B6A<;C>< D@EFGHI
J �� J
+,-./�01.2/3�+/41�53/.5/2,1.2�+6/4-1�7+610831�95:;<=>
| � | |
| ����� | � |
�$��� �����+,-.-.,/012�34../�15,56�/475/87,/9�7:16;-0,<�=0,56�472/.45/0.,2> �����������
| �� | � |
| ���@�!��� ����������� |
����A���
| �� | � | |
| ���@�!� � ����������� | ����������B | |
| ���������C��� | �� |
| ������ | �?�� | � | �����������$��� |
| �� | �� |
| � | |
| ������� | ������ |
| ��� | � | �� | $��� | $�������� | �� |
| �� | ���B������� | �! �!�������� | |||
| �� | $� |
����������%@���D� � C��
| �� | � |
| ���@�! !� �#�������� | |
| �� | $� |
C��
| �� | � |
| ���@�! #� |
EFGHI�JKHLIM�EINK�OMIHOILFKHL�EPINGK�QEPKJRMK�SOTUVWX
| � | � | ���� |
| ��������� | ���������������� |
| ��� | ���� | �� | |
| �������� �������� | ����� | � | ���� |
| ��������� | ���������������� |
| ��� | ���� | �� |
| ������ � � !����"��� | � | ���� |
| ��������� | ���������������� |
| ���� | ���� | �� |
| �������� ������# | ����������� | ���� |
| ������$�� | � |
| ���� | �()���'��(� | �$��*��� | ���� | �$���� | � | � |
| �� | ������������ ������'��� | ���� | ���� | �(� | ||
| ����(� | �� | �� |
| ������� �������+�� | �����������( | �, | |||
| ���� | ���� | ||||
| �������� | �()������� | ||||
| � | ���-. �������+�� | �����������( | �, | ||
| ���� | ���� | ||||
| �������� | �()���� | ����� | ���-! �������+�� | �����������( | �, |
| ���� | ���� | ||||
| �������� | �()���"��� | ���-& �&�����(�� |
| �(� | |||
| ����(� | �� | �� | |
| ���*� | ���� | ��� | (� |
| � | �(� | ||
| ����(� | �� | �� | |
| ���*� | ���� | ��� | (� |
�����0
| ��(����� | ���� |
| �������� | �()����( |
| � | �(� | ||
| ����(� | �� | �� | |
| ���* | ���� | ��� | (� |
| ��� | ��� | �� | )������� |
| � | ��-�� ��������( |
| ��� | ��� | �� | )���� | ����� | ��� |
| ��� | ������- � ��������( |
| ��� | ��� | �� | )���"��� | ��� |
| ��� | ������- � �!�����( |
| ���(� | � | �����-�� �������+������(���� | |
| ������� | � | �����-�� �������1� | � |
| ��� | �(� | |||
| ���� | ���� | ��� | (� |
� ��-!� �������1� �
| ��� | �(� | |||
| ���� | ���� | ��� | (� | |
| ������ | ����� | ��-! �������1� | � |
| ��� | �(� | |||
| ���� | ���� | ��� | (� | |
| �����"��� | ��-!� |
23456�78596:�26;8�<:65<693859�2=6;48�>2=87?:8�@<ABCDE
� �.�$ F��-�F
��������#��� �����������������'��������$ �+,-./0/12.34�52-,627,12�/8�49::/-2.1;�2.449,4�5;97�610�</1,=�/8�2>,�2,,2>=�?�+,-./0/126@-,;,1,-62.A,�:-/3,09-,4�6-,�@.7.2,0�2/�B�-,;,1,-62.A,�:-/3,09-,�:,-�4.2,�5/-�:,-�2//2>C.8�6::@.36<@,=C�D>,1�3/A,-,0�/1�2>,�+62.,12�E>6-;,�F3>,09@,G�H>,�-,@,A612�:-/3,09-,3/0,4�6-,�IJKLMC�IJKLJC�IJKLNC�IJKLL�610�IJKLOG�P/36@.Q,0�0,@.A,-R�/8�612.7.3-/<.6@6;,124�.4�@.7.2,0�2/�S�2,,2>�5/-�S�4.2,4C�.8�6::@.36<@,=�:,-�BK�3/14,392.A,�7/12>4C�D>,13/A,-,0�/1�2>,�+62.,12�E>6-;,�F3>,09@,G�H>,�94,�/8�61R�2//@4�/-�,T9.:7,12C�.13@90.1;<92�1/2�@.7.2,0�2/�>610:.,3,4C�@64,-4C�436@,-4C�,23GC�.4�3/14.0,-,0�.13@94.A,�2/�2>,�/A,-6@@3/A,-,0�:-/3,09-,�@.42,0�/1�2>,�+62.,12�E>6-;,�F3>,09@,C�610�3611/2�<,�4,:6-62,@R3>6-;,0G ��U����V �������U�������������������W��'�����U �� �$����V ������������������������W��'�����U �� �$����V
(������'���*�����������U � ��X����V � )���U������������������W��'�����U U� �� ����V � )��������������������W��'�����U U� ��Y������
���U U� ��U����Z
| �� | ���� | |
| � | ���%��'�� | |
| �����U U$ �� ����[���������� | ������U�������������������W��'�����U X� � �����[���������� | �����������������������W��'�����U X� |
\]̂_̀ �ab_c̀ d�\̀ eb�fd̀ _f̀ c]b_c�\g̀ ê b�h\gbaidb�jfklmno
$ �X�# p����p
| � | � | |
| �� | � | �� |
| � | � | |
| �� | � | �� |
| � | � | � | ������%� | � |
| ��� | ��� " ��!"���&��� | � |
| '���� | � | |
| � | � | |
| ��� | ��� ��""���&��� | � |
| '���� | � |
| � | � |
| ��� | )��� |
| �� | � |
| � | �'��� |
| � | ��*� |
| +��� , ��,����- | ��� |
| ���� | ��� | ���,� �,"���.���� | ���� |
| ���� | ���* |
�����������,� �/����0 ��� 1�����
| 2 | �� |
| ���� | ��� |
)2� � ���3������� 2���
| �� | �+���,� �������(�������� | ���� |
| ���� | ���* |
45677689:
| ��� | �+% |
| ��� |
45677689:
| ��� | ���,/ ��/���.���� | ���� |
| ���� | ���* |
| ��� | ���/� ��!����(�������� | ���� |
| ���� | ���* |
@A>B?C
;?DA
EC?>E?B<A>B
;F?D=A
G;FA@HCA
IEJKLMN
�������� ��!�!"#��$�%�&'( %("��$�%�#!")�#'��*��+,��!"�-)./�0�1 �0�������
����� �����1� �0�
| ������� ��!�!"#��$�%�&'( %("��$�%�#!")�#'��*��+,��!"�-)./�0�2 �����3��� | ��� | ����������� |
| 4�������� | 5���� |
����6����� �� 6�� �4�����
����7����� �8��4 �����6����
���������+�$�%#(��" (%�9�(%:/�0�; ������<��
| �������� | ��� | ����������� |
| 4�������� | 5���� |
����6���� �� 6��� �4�����
����7����� �8��4 �����6����
��=������,$�%�#(��" (%�9�(%. ������7����� �������� 6�� ����6����
| ������� | ��� |
| � | �� |
�6 � ��+�$�%���?�����@'"��))��� �#(��9�"�#�))(%9./�0�� �;����A ��� 5������ 6��B� 4���
| � | �� | |
| > | ������� |
�/�0C1 �0�������
��������������D�$�%�#(��" (%�9�(%.��!"�9�#!*�%� (?��%�(#��*��$�%�! !"�(���-�%($9./�E1� �;����<��
��������=>�B �����������������B���: ��������
| ���4 | |
| ������� | ��� |
4���� ����B� ���� ��
� �����F �� 6��� �� ��
��G������������ /�E21HIJKLMNLOPK�QINRJSTUVN�LJJLM�INWVTPNRNXL�Y�ZNXL[INK\�]�̂XPV[ZNK�[W�LJ�_�TZ̀[KLRNXLKaOLMOX�bOIKL�c�RJXLMK�TbLNI�OXKNILOJX�Y�dNWVTPNRNXL�VOROL�e�NSNIf�g�fNTIKh�iMTITPLNIOjTLOJXOK�PJXKOZNINZ�TX�[WkITZN�aOLM�RTlOR[R�TZZOLOJXTV�PMTIkN�LJ�LMN�RNRUNI�Jb�mnoohooWNI�ZNXL[INh �1C����7������������� ���/�11� �1C����7����� p������ ���/�12� �2�����q���� � ��4������������� ���/�10� �2�����q���� � ��4����� p������ ���/�1�� rstuv�wxuyvz�rv{x�|zvu|vysxuy�r}v{tx�~r}xw�zx��|�����
E22�;�> G�1��G
| � | |
| �� | ����������� |
| � | |
| �� | ����������� |
| � | |
| �� | ������������ |
| � | |
| �� | ������������ |
| �� �!�) �������*�� | ��� |
| ���� |
| � | |
| �� | ������������ |
| �� �!!� �������*�� | ��� |
| ��#$ |
| � | |
| �� | ������������ |
| �� �!!! �!�����*�� | ��� |
| ���� |
| � | |
| �� | ������������ |
| �� �!!( �!�����*�� | ��� |
| ��#$ |
| � | |
| �� | ������������ |
| � | |
| �� | ������������ |
| � | |
| �� | ������������ |
| �� �!!+ �������*�� | ��� |
| ���� |
| �.�,� | -��� | ���� | ��������������/�������� |
| � |
| �� �!!0 �������*�� | ��� |
| ��#$ |
| �.�,� | -��� | ���� | ��������������/�������� |
| � |
���1� ��� � ����
| � | |
| �� | ������������ |
���1� ��� � ����
| � | |
| �� | ������������ |
23456�78596:�26;8�<:65<693859�2=6;48�>2=87?:8�@<ABCDE
F!!�+�� .����.
| ��������������������������������� | �������� ���������������!"�#�$��%�������&�'�) ������*�+����� |
| ����������������,����&�(�� ������*�+����� | |
| ����������������- |
.��&�(''/012345�67�14756806395 �:�����������
| �������������� | |
| ����#�,����&���' �:������������ | ������� |
.��&�)>�?0@6A40�40B3@3@C�DB3E36�F�0G04H�IJ�E7@685K �>������
LMNOP�QROSPT�LPUR�VTPOVPSMROS�LWPUNR�XLWRQYTR�ZV[\]̂ _
/0*+*' (2()3 3(5).6 ������� ����� 7������8�� ������� ����� 9������8�� �8���� �����
| �������$�<��� | ���; |
| ������� | = |
| �� | � |
�������8�� �8���� �����
| �������$�<��� | ���; |
| ������� | = |
| �� | � |
�������8�� ������?� �� 7������8�� ������?� �� 9������8�� ��!����@���� ��� A� ��������8!� ������B���#������� ��;�����8�� �!����C��
����>��8�!
DEFGH
IJGKHL
DHMJ
NLHGNHKEJGK
DOHMFJ
PDOJIQLJ
RNSTUVW
X���!�� Y
Y
| ���!� | ���������'*�+������������,�"-�--�����������������!��� | �������������! |
| $�������� | �������������! |
������!���0���������1���2����������� ��3������!��0���������1���2�����������
�������������0���������1���2����������������������������� ���������������������� ����������������,�4"������������ ������������� �����������5�������� 6�!� � 7898:;;<=>?@AB?�C>DDEF?AG�DEFHAIJKBLHAFJ@KH�HFEMBNO;8P 7QR;:;;<=>?@AB?�C>DDEF?AG�DEFHAIJKB�S>CAG�?E�@A?JI�HFEMB�TUKVU�BE=IA@A?JIWNO;89 7888:;;<=>?@AB?�C>DDEF?AG�DEFHAIJKB�S>CAG�?E�@A?JI�HFEMBTDFAGE@KBJB?IX�=JCA�@A?JIWNO;O; 7QR;:;;<=>?@AB?�C>DDEF?AG�DEFHAIJKB�S>CAG�?E�@A?JI�HFEMB�TBE=IA@A?JIWNO;OY 7OQ;:;;<=>?@AB?�C>DDEF?AG�HJC?�@A?JI�HFEMB�TUKVU�BE=IA�@A?JIWNO;OR 78;8:;;<=>?@AB?�C>DDEF?AG�HJC?�@A?JI�HFEMB�TDFAGE@KBJB?IX�=JCA@A?JIWNO;OZ 7OQ;:;;<=>?@AB?�C>DDEF?AG�HJC?�@A?JI�HFEMB�TBE=IA�@A?JIWNO;O[ 7898:;;\@DIJB?�C>DDEF?AG�DEFHAIJKBLHAFJ@KH�HFEMBNO;O8 7QR;:;;\@DIJB?�C>DDEF?AG�HFEMB�]�̂EFHAIJKB�S>CAG�?E�UKVU�BE=IA�JIIEXCNO;OO
_̀abc�debfcg�_che�igcbicf̀ebf�_jchae�k_jedlge�minopqr
9RR8O:= ]�RY�]
| ��� | � | |
| �������� ������� ������� |
| ��� | � | |
| �������� ���������� |
| ������� | � | |
| �������� ���������� |
| ��� | � | |
| ������$� ��)������� |
| -�� | � | |
| ������$� ���������� |
/0123 452637 /385 97329360526 /:3815 ;/:54<75
=9>?@AB
| ��� | |
| ������ | � |
| ��� | |
| ������ | � |
| ���������#������ ��+)���* | ��� |
| ������� | � |
| �������������� | �$������� |
| ���������,�'�-������..� ��+)���* | ��� |
| ������� | � |
| �������������� | �$������� |
| ���������,�'�/������... � �����* | ��� |
| ������� | � |
| �������������� | �$������� |
| ����������,�'�-������..� � �����* | ��� |
| ������� | � |
| �������������� | �$������� |
| ����������,�'�/������..� ��+)���* | ��� |
| ������� | � |
| ����������,'�-������..� ��+)���* | ��� |
| ������� | � |
| ����������,'�/������..) � �����* | ��� |
| ������� | � |
| ����������,�'�-������..� � �����* | ��� |
| ������� | � |
| ����������,�'�/������.. ��.����* | ��� |
| ������ | � |
| ����������,�'�/������..+ ��.����* | ��� |
| ������ | � |
01234�563748�0496�:843:471637�0;4926�<0;65=86�>:?@ABC
| ������������ | � |
| ����������� | � |
| ������������ | � | ||
| ���������� | ��������� | ��� | ���� |
| ������������ | � | ||
| ���������� | ��������� | ��� | ���� |
| ������ ����� | ���� |
| ������������ | � | ||
| ���������� | ��������� | ��� | ���� |
| � | �� | �%�� |
| ��$��� | ���� |
| ������������ | � |
| ����������� | � |
����&,-./0�12.34.5�678902:41�.;2<784�=;1<;=4./<7>4�<.4/<?48<@A2.379/0�.4?;>/0�;B�7?=/9<4:�<44<C�/.4�9;>4.4:�B;.�/341�D40;E�FG�EC48�?4:79/005849411/.5H �����I��� ����
������� �������%����� �����I��� ���� J�������������%�������� ����������I��+ ��� �K��������
| �����+ | ����)� �"����I��� | ���� |
| J�������������%���*���+ | ������� |
�K���
| ������� �,����*���+ | �������� | ���������%���� | ��� | ������ |
| ����"� �������*���+ | �������� | ���������%���L������������ | ||
| ����)� �������*���+ | �������� | ���������%���L������������ |
�J��
�M
| �� | ��+����N�����O���)� �)����*���+ | ������� | |
| ��� | ������%����� |
���L���� P��������������� �,����L���
QRSTU�VWTXUY�QUZW�[YUT[UXRWTX�Q\UZSW�]Q\WV̂ YW�_[̀ abcd
| ����� | �� | ||
| ����������� | � | ||
| �� | ������ ������� | ����� |
| ��!� | ��!��� | |||
| ��!�� | ������� �������#$� | ����� | �� | |
| ����������!�� | ���%&'()*+,-.�/,0+12�3&&345���6� �������� | |||
| ������� | ��!�"����� | �� |
| ��������� | �� | ����� | |
| ���!�� | �����67 �����8����� | � |
��������9�:
�!�;� ��<�� ��=�%31134�>&)?3&+@�-13�?))1/&+�/4&-�,-�(1-A*-(3,1-�/,34�?-134&>�0*>.,(?)�B>1(&+*>&5���6� �����8����� �
��������9�C ���;
� �����=�%31134�>&)?3&+�@-13�?))1/&+�/4&-�,-�(1-A*-(3,1-�/,34�?-134&>�0*>.,(?)�B>1(&+*>&5���6� ������#$�
D��
���� ����6� ������E������� ����9���
���� ����66 ������F
| � | |||||
| �������� | �G����� | ��H�����$�� | |||
| ��� | ���9�I� | ��� | �������� | ��� | ����� |
��������J� ����7�� ������F
| � | ||||
| �������� | �G����� | ��H�����$�� | ||
| ��� | ���9���� | �7������� | �� | ����� |
��������J� ����7�� �6����F
| � | |||||
| ����� | ������ | �G����� | ��H�����$�� | ||
| ��� | ���9�I� | ��� | �������� | ��� | ����� |
��������J� ����7�� �6����F
| � | ||||
| ����� | ������ | �G����� | ��H�����$�� | |
| ��� | ���9���� | �7������ | ��� | ����� |
��������J� ����7�� �����K�� "
� ������D�� ! �� D���������� ����� ��9�L��� ����������I�� �����K�� "
� ������D�� ! �� D���������� ����� ��9�M�� ����������I�� ������K�� "
��$ �� ����9�N
���I�� ������K�� "
�������I�� ������K�� "
�����I�7 ������K�!���� �� �� ��� �������� ������I6� �7����8����� �� D�� �� �������9�8���
OPQRS�TURVSW�OSXU�YWSRYSVPURV�OZSXQU�[OZUT\WU�]Ŷ _̀ ab
������� c����c
| ���� ���� | � |
| ����! | ������ |
| � | |
| ���������� | ����� |
�����$�� ����% ��&��'��������(�)*+,+-�.�/01�23�,45-678�45*9:4;010<�+5�:45=>5:-+45�?+-6�@0,/414,A5<+B>*A1�C4+5-�)@DCE-10A-,05-E��FF� ������#����
�G�
�������FF� ������H����������������
���I���� ������������J�� �����K� ��L���� ���� �
| ������ | |
| �� | ��$��� |
| � | � | M |
| � | ��&����� | |
| ����J�� �N����O��� |
��P��
�����������'�!�����������'"��JQ� �N����R��������
| �'��JQ�STUVWXWYUZ[\�]UWWUV�̂W_̀^̀ YUa�b�cV̀�deUZ̀YU�fVeTg̀�hWT�iWjT�̀YUZT̀�WTUVWXWYUZ[�[e\̀kZY[ljXZYg�T̀ÙYUZWYk�mZll�ǹ�ne\̀X�joWY�UV̀�eoolZ[enl̀�[VeTg̀�ZY�̀hh̀[U�WY�UV̀�XeÙ�iWjTWTUVWXWYUZ[�UT̀eÛ ỲU�ǹgZY\�]neYXZYgpeoolZeY[̀�ZY\̀TUZWYaq�fW_̀Teg̀�Z\�oTW_ZX̀X�hWTUm̀YUibhWjT�]rsa�̂WYUV\�Wh�e[UZ_̀�UT̀eÛ ỲUq�fe\̀\�ǹiWYX�rs�̂WYUV\�T̀tjZT̀�eYeXXZUZWYel�oeî ỲU�ni�UV̀�oeUZ̀YUq �NN����u | � | �������$����� | ����� | |
| ����������$���� | � | |||
| �'����� | � | ���(�O | ||
| �� | ���F��� �NN����u | � | �������$����� | ����� |
| � | �� | |||
| ������ | � | ����O | ||
| �� | ���F��� �������u | � | �������$����� | ����� |
| ��������� | � | ����O | ||
| �� | ���F��� �������u | � | �������$����� | ����� |
| ��������� | � | �����O |
| �� | ���F�N� �NN���� �����$�� | |
| %�����$����� | ����� |
| � | �� | |
| ����� | � | �����O |
| �� | ���F��� �NN���� �����$�� | |
| %�����$����� | ����� |
| �������� | � | �����O |
| �� | ���F�F� �NN���� �����$�� | |
| %�����$����� | ����� |
| ��������� | � | ����O |
| �� | ���F�J� |
vwxyz�{|y}z~�vz�|��~zy�z}w|y}�v�z�x|��v�|{�~|��������
J���Q�� (��Q�(
| �� | �������� | |||
| ������ �������������������������� | �������� | ��� | ������������������� ��� | �������� |
| ������!!� ������������������������ | ��������"����!#� $����������% |
| ����� | �'� ��()!)����)���������� | ������*�� �!����$� | ���� |
| ���������*����)������"+�,��"'� ��(�!�����)���������� | ������*�� �&����$� | ���� | |
| ���������*����)������" �������-���������������������.������ | ���*� |
| �� | ���"(����"��,����� | ��� | |
| � | ��������*���� | ����/"0��!�� ���������� | |
| ������������������ | ����� | �1,"�������!�� ��)��������� | ���*�*����������������� |
| �� | ���"�*����� | "��"��������� | ���� |
| ��������*���� | �������!&� ��������������������� | ||
| ����*�������� | �����.�% |
| ����*�������� | �����.�2� ����!&& ������� | |||
| ����*�*�������� | ����(�����,��"��� | �� | �������.�% |
����*�*�������� ����(�����,��"��� �� �������.�2� ����#�� �������%�" �����,���.�3����
| ����45678595:7;<76=>7?=:7�@A>:�>:9�6=<569B�;:<AC9;:D�>AA�:=<=BB>6E�;?>D=BF��&&&GHIHJKL�KIHMNOHMPKQRS�MHTKNPUIV�WUXHJKYH�PM�ZJUXPTHT�[OHI�\HTPWKLL]�IHWHMMKJ]�̂UJWUXHJHT�M_JYPWKL�ZJUWHT_JHM�LPMNHT�UI�NOH�̀KNPHIN�aOKJYH�bWOHT_LHc�aLPIPWKL�Y_PTHLPIHMJHLKNHT�NU�NOH�_MH�Û�YHIHJKL�KIHMNOHMPKQRS�MHTKNPUI�MOU_LT�dH�TPMW_MMHT�[PNO�]U_J�NJHKNPIYIHN[UJe�MZHWPKLPMNc ����������� | �� | ||
| ���f� | ��"���"� | �&��� �����g������� | ������"���� |
| ���f� | ��"���"� | �&��� |
hijkl�mnkolp�hlqn�rplkrloinko�hslqjn�thsnmupn�vrwxyz{
| ����� | � | ���� |
| �� | �� |
| ���� | �%��� | � | � |
| �������& | � |
| ��� | ������ |
| � | )�� |
| ������* | ���� |
| ����� | � | ���� |
| �� | �� |
| ��� | ������ |
| � | )�� |
| ������* | ���� |
| ���� | ����& | �� |
| ��� | ���� |
/0123452 671894 3: 048 ;<1=8152>��.�" ����������� �� ��������
| � | ����� |
| ��� | � |
| � | ���� | ||
| $�� | ���(���� | � | |
| ���� | ��� | ||
| ���$���&��� |
| ������ABCDECFGH | ICDJKGCI �.���L����� |
| �(� | )������ |
| �� | ��� | |
| � | M� | |
| ���������������� �������%�� | ��� | |
| ��� | �� |
| ������ �"����N$$��� | (��� | |||
| � | ?$ | |||
| �� | ��������' | ��������� | �������,,�OKIGCPPQFCRSI | ICDJKGCI �����L��+(��� |
| �� |
| �� | ��� | |||||
| ������ | /T3U32 | V | 048 | VW | UX527:>���,� �,����Y����� | � |
| ���� | ���� | |||||
| � | �$ | �������� | ��������,� �����N������� | ����� | ��Z�� |
[\]̂ _ ̀â b_c [_da ec_̂e_b\â b [f_d]a g[fà hca iejklmn
�0� .1��.���2�1�.��())+� �/+�������� �0� .1��.���3-1���.�())+4 �����(����� .�5�-�6�� .���.7 � � ())/� ��4+���89.� ��-1��
��;�������� 1
| .�-��-���� | .-1�. |
| 6 | ��<���#�%� ����%#=&�#>?��<@%�$A�< ��$#��@#B� �='())C+ �����3� |
| ��� | � | |
| D��� | ���� | |
| �D� | �.()))� �����E������.� | . |
6���,6��� �F.�1�����-��.�
| ()))+ �����E������.� | . |
| 6���G | 6��� |
| -�-� | ;����- |
H
| ���.-����.� | .��- | |
| � | �: | �I���.� |
| �D��H()))/E�� | �1 |
6��-�.
���3(E�(��.
��J ��3-�� � ��5- ��9�� -1�.���3-��-��(��.
��J ���K-1���� ��L3(E�3-��M��-�.
�����H�.����.�����
��.�D� �-�-��.���N(��.
��J ��3-�� O�� ��-�6 -D�����:6�.���G1� �G -�� .�-���E���G1�
| ��G | -�� | |
| .�-���-� | ��-.����- | |
| �� | ||
| �6��-�� | �H����� |
PQRST�UVSWTX�PTYV�ZXTSZTWQVSW�P[TYRV�\P[VU]XV�̂Z_̀ abc
)44+/�: F�4)�F
����������������������� ��!�"�������#���$����������%��������&&�$��'����$(%��$��%)�*(����� $����������+��%�������(($���,��������(�������-�������+�%����������+��-������$�+����������(������'-����$���%���������*#����%����&���'����$���)�.���$&��� ������������������� ��!�"�������#���$��/01�2�$���&��3$%���%$�����������456789:;<01�2�$���&��3$%���%$�����������<=456789:;<0�����������'-���������%���������*#����%���/>?�������#������1(($���@�������3$��A&�����B���+�$�$��>A&��!�����������'���A��3$���B�&��������$3�CDCEFCG4HI��*(�������3����%�������'��+��������%�($��%�$�������+���&J�&����%���'����,����������������� ��!�"�������#���$��������������&���$-��)*(��������������(���������3$��������������-���������������������� ��!1(($��,��'��+��������������-�����%���%�-������%�������(($��,�%��������$�$�,�����������'&���-���(��$�$��)�#�($�$�$3�������'����K�)+),�����������L�$���������$%���%��'��+������������%������%�-��&��(��'�%������(����%�-��������� ��!�"�������#���$��)��������������+���&J��&����%���'�����(������'&�����%�($�$�$����(�%�������'��+����,�������'��+�����-���($����%���$��$�+��(�MN����$������%�@$'$���$���)
OPPQRST U�VW�U
| ����� | ��� | ��� | ����� | �� | ����� | |
| ��� | ��� | ���������� | ������� | ������ | ������� | ���� |
| ��������� | ����� | ||||||||
| ������� | ��� | ��� | � | ����� | ����������� | ��� | ��� | ����������� ���������� | ! |
| �������� | ��� | �������� | ��� | �������� | � | �� | ������� | ���� | ����������� ��������� | ��� | ��� | � | ����� | ������������ | "��� | ��������� | �� ��������� | ��� | |
| �������������� | #����� | ||||||||||||||||||
| ���� | ��������� | ������� | $��#����%� | ����� | &�� | ||||||||||||||
| �� | ��� | ���� | ���������������� | $��&����%� | ����� | &�� | |||||||||||||
| ������ | �� | ������������ | ����� | ��� | ����� |
| &�� | |||||
| ��� | ����$�� | ||||
| &��% | ��� | ��� | �� ���������� | ��� | ����� |
| ���� | � | |||
| �� | �� | �������� | � | ����� |
| �� | � | |||
| �� | �� | !��'���� | ����( | ����� |
| &�� | ||
| �� | �� | �� |
| �������� | ����( | ����� |
| &�� | ||
| ���� | �� | |
| ������ | ����( | ����� |
| &�� | |
| �� | �� |
�)���� ����( *+,-. /0-1.2 30.214 56 7258+9.:;-<=: . >80?.+9 @+A+109 30.214 B08C+<0D E8,.-+F.1+5- 2+<0-D09 G-908 *4.?108HIH: 7258+9. B1.1G10D( �����
| &�� | |||||||
| �� | �� | J������ | ���� | $J����� | ��� | K� �����%( | ����� |
| &�� | ||||||
| �� | �� | J�������� | ���� | $J������� | ��� | � |
| &�� | ||
| �� | �� | L��� |
| ��������( | ����� |
| &�� | ||||
| �� | �� | L�������� | ����( | ����� |
| &�� | |||||
| �� | �� | K�) | M������ | ����( | ����� |
| &�� | |||
| �� | �� | K���� | ���� |
| ���� | ����( | ����� |
| &�� | ||||
| �� | �� | N���� | ����( | ����� |
| �� | �� | ������ |
| ������ | ����( | ����� |
| &�� | |||||
| �� | �� | ��O��� | ����( | ��� | ����� |
| &�� | |||||||
| ���� | P�������� | ���� | �� | ����� | ������� | ��� | ����� |
| ���� | � | |||||||
| �� | �� | �����)������ | � | �#�����&���� | �� | ����� | &�� | |
| ������ | �� | ������������ | ����� | ��� | ������������ | � | � | |
| &��QRSSTR | � | UUVWUXWWRS� Y | WZWU | ������ | "��� | ������� | �������� | ����� |
This is the start of the file's text. The full file is on GovTribe.
File details come from the government source that posted it. Updated .