W9 Form.pdf
IRS Form PDF 163 KB Posted
- Attached to
- Laser Amplifier Module
- Solicitation number
- DQ-2025-027-JS
- Issued by
- Larimer County, Colorado
About this file
The document is a W-9 Request for Taxpayer Identification Number and Certification form from the Internal Revenue Service (IRS), which is a standard tax form used by businesses and individuals to provide their taxpayer information to entities that will pay them for services or goods. The form is used to collect key identifying information including the taxpayer's name, business name, federal tax classification, and Taxpayer Identification Number (TIN) or Social Security Number (SSN), which helps businesses and organizations accurately report payments to the IRS.
The form requires the taxpayer to certify several key points, including that the TIN provided is correct, they are not subject to backup withholding, and they are a U.S. citizen or other U.S. person. The form also includes detailed instructions about exemptions, backup withholding requirements, and FATCA reporting. Specific sections guide taxpayers through providing their correct identification information, understanding potential tax withholding implications, and completing the necessary certification. The form is designed to help prevent identity theft and ensure accurate tax reporting by collecting standardized information from individuals and entities receiving payments.
View the file
Other versions and copies of IRS Form W-9
Show all 20
Who attaches IRS Form W-9
| State | Files |
|---|---|
| Massachusetts | 7,065 |
| Texas | 1,090 |
| Colorado | 1,086 |
| New York | 906 |
| Florida | 619 |
Other files
On GovTribe
Work with this file
- Download the original file
- Contacts named in this file
- Similar government files
- Ask GovTribe AI about this file
Text version
$%&'%()*+,-*./01/2%-* 34%5)6+67/)6,5*8'9:%-*/54*;%-)6+67/)6,5
<�=>?@>?AAABCDEBFGHIJGDKLMNO>P?QRS@PTU@Q>RS?VRW?@XY?ZV@YS@?QRO>P[V@Q>R\
=Q]Y?̂>P[?@>?@XY??
PY_TYS@YP\?̀>?R>@?
SYRW?@>?@XY?abc\ d
PQ
R P?
@e f Y
?c f Y U
QO
QU
?a R S @P T U @Q R S g
�h i�� ��������j����������"�#�� ���k�� l�"� m������"�� "� n�m������ �� ��o� p��q��"� rm"�� g��m m� s�"��m"�� t��u� #o��������"�� ���k������ m �� ���k�# ���"�"#��"�������� �����j��� m���� "� ����u� #o��� ��>RY������ �� �j"�g�� ����k
��m"�"m�� r�� �"�g v� ��wwu
�u�u�������"�� !�u�������"�� x���� ���"� �����r w"�"� m� "��" "���#��������y�� ���k�# ���"�"#��"����uzu�#�������"��s�!z!�#�������"��s?xzx����
{>@Y|�u� #o��� ���k�"���� ���k�# ���"�"#��"�������� ��"�g v� ���j� #o� wwu�"���� �wwu�"��# ���"�" m�������"�g v� ��wwu������"��m"�� g��m m�������� ��j� ��j� �wwu�"�� ��wwu������"��R>@?m"�� g��m m�������� ��j� m �� ���k������� �j"� s����"�g v� ��wwu������ "��m"�� g��m m�������� ��j� ������ m�#� #o��� ���k������� ���k�# ���"�"#��"������"����j�
���yk ���"�����#�m �s�����"�m"�"m�� �n��
"�����#�"���������g �h�� yk
�#�m yk ���"�����������u��� ����"�g
�#�m
����mm� �s����
�s���m�����������"�
���u"��s����� s���m���x�#�m l� ���m��mm�
���w"����##��������� dVP@?a �V�fVeYP?aWYR@QOQUV@Q>R?{T[�YP?��a{ y�� ���k���� �����"m m���������#���� �g"� ���������"m� ��#o���j"���� m"�g������"�m"�"m�� �s���"��"��g ���¡�j �s������� �"m �s��� ���s����m"�� g��m m� ��"��s��
�"�����#�"��������x�����s� ��
�s�"��"������� ��"m ���y� ����������m��������� �s��
{>@Y|?����� s��
§��ª�«�¥��¬�������®�̄�����«�����g�"m �����j��� c>UQVZ?SYUTPQ@e?RT[�YP
>P ±[fZ>eYP?QWYR@QOQUV@Q>R?RT[�YP?
dVP@?aa ²YP@QOQUV@Q>R }�m �³���s���#
�����j�������"�������"�����#��� #����k��� ��"m �����������j�"�"�g����������� m����� �n���m ���������������³ #�������#o���j"���� m"�g�� k �����������#o���j"���� m"�gs������������� m������ ��� !���������������³ #�������#o���j"���� m"�g������� ������m"�"m �m�s�����#���� m�� ��� ��g �����³ #�������#o���j"���� m"�gn���m h���������}�!��#"�"́ ������m m�� �j�n���m µ���� ����u��#�m m������"��������"�������"�m"#��"�g����������� k ������������u��� ����"�g�"��#���
²YP@QOQUV@Q>R?QRS@PTU@Q>RS\?¶��������#���������"�
m������ �� �����³ #�������#o��?j"���� m"�g�� m����� �����m�m"�"m �m������������k�� �������#�"���s�"� ����m� ��������� ��?��������g�g �����"ms� �#l�"�"�"����������m��� m����� ���s�#��# ��"������m ��s�#����"���"����������"�m"�"m�� �� ��?�����g ����� ��s���m�g �� �s����� �����m�m"�"m �m�s������� l�"� m�����"g���� ��"�"#��"��s�������������?����"m
�"�����#�"��������x������s� �� cQ·R?
Y̧PY
cQ·RV@TPY?>O?
¹\c\?fYPS>R�< V̀@Y?<
=YRYPVZ?aRS@PTU@Q>RS �u�m �j"� m�
T̂@TPY?WY]YZ>f[YR@S�������� ���"�������"���������m m���������ºv»���m�"���"�����#�"���s���#����� g"� ��"��� m� ��j ms�g�����£££��«��¤�¼½�«�©¾� dTPf>SY?>O?̂>P[ ���"�m"�"m�� ���� ��"���������ºv»�� l� ���j���"��� l�"� m�����" �����j"����� #����k��� "m ��j�"#������� �s�"�m"�"m�� ���k��� ��"m �s��m���"��� ��k��� ��"m �s���� ��"m �y� �s����� ����������"m�������s������� ������yk��� ������"�# �m s������� m���s��� ��� �j"�g�
¿��������»»v� m������"m�
¿��������»»v��À��m"�"m �m�s�"�# �m"�g����� ���������#o���������� � ���m��
¿��������»»vÁ�!u�����"������� s���"́ �s��j��m�s����g����� m��
¿��������»»vq�����#o��������� ����m��� ����m�# ������#�"����������o
¿��������»»v!�����# m��������
¿��������»»vÂ��� �#�����#��m���m���"�m�������� �j��o�������#�"����
¿��������»Ã����� �����g�g ���s���»Ãvy�����m ���s� ��»Ãv�����"�"���
¿��������»»vu��#��# m�m
¿��������»»v����#l�"�"�"����������m��� m�����
������ºv»��� ��"�������� ������"�# �m"�g���� �"m ��s��������"m
¦Ä�Å����������«���«��½�«��©Æ¾��������«�̄�����«�£������¥¦§̈�Å�����¤��� ª����ªÇ�������ª��È���£���������¤������º����"����#o���j"���� m"�gs� u���� ������h�É �����ÊËÌ�� �����v�����
���0�1��
�������������������0�1��- ��������0�1����� ��2�����
3��$ ������������4%$4�(� ��4%$4�� (���1
567895:;5
<=>?=5@ABC@9:DEF5���
GHIJK�&����!���
���0�1��- L!
L!
L!
�M����������
NJOPQPIPHQ�HO�R�STUT�VJWXHQT������
���0�1��-
Y�4���� ��� !���)��������0�1��(���Z �����0�1���
Y�4�-���� ������Z �0��� �1��� �0��� �1���
Y�4��
Y�4� ��
UVJ\PR]�Ŵ]JX�OHW�VRWIQJWX_PVXT������
�0��� �1��� L!�� 33̀����������� ��M�����
33̀� L!�� 33̀�)������ ������/��%� ���0�1��- 0��� �1��� 0�1������!���� ����� �� 33̀�)������ ���������!������
���*������������0�1������!���� ����� ���� �0��� �1���
Y�&���� ������)������0�1���)� �0�1���)�
Y�&���� ����������������!���)������0�1���������������� ��0�1���)� �0�1���������������� ��0�1���)�
Y�&���� ������0�1����!������� �0�1����!��� aHWJPbQ�VJWXHQT�&����!��� �0�1��*���(������� ������0�1��- ��������c���������c�..���
�!*��d d"�������� �������%�/����'��� ���4�� e�����
GHQWJXPfJQI�R]PJQ�g_H�hJ\HiJX�R�WJXPfJQI�R]PJQT�j �0�1����/����( ��k�) ��(���������-���������,��)�������l�������(��!� �m�e/(
���0�1���
���0�1��� �����0�1����/����(
����(�!������j
3��%� ������L!����� d��1!���(� nopqrstuv4���(� �0�1��$�������(�� ��������)�v���
�*���v$��� �0��� �1��� ���0� �v0�1����)"������ ��������/v-!�-�� �0��� �1���
��dv(�� �����k�) v0�1��$������� �4-����.�"� �c3������)�� �-������������v4���(� ��v* �0��� �1��� ���4�$��� v ���)���L!����� ��-������-������v�� -��������(�������v ���)���-v��(�� v������������
L!
��������c���������c�..� wR\x̂V�yPI__H]fPQb y_RI�PX�hR\x̂V�gPI__H]fPQbz�� �& 1��c{�����!(�� �l*�(,!-�)������ ����m������
L!
}R~iJQIX�~Ĥ�WJ\JP�J�gP]]�hJ�X̂h�J\I�IH�hR\x̂V�gPI__H]fPQb�POK�
L!
L!��
�& 1�� L!
3��%� �& 1�� d��|�!� ������( L!
��3��*�� �c.�������
���A�B95B8�AA5�C�AF5���
L!
4�����
��BA�:8�5@��A;5�C@5B8@9DA@;7:B;F5
y_RI�PX�a������JVHWIPQbz ����4((�!���%�/�$��-����( �4(����4%$4��� L!�� -��������0��� �1��� �0��� �1���
�-��������4%$4�� -��������1
���A�B9:CD5�@C�5<=>?=5
@ABC@9:DE5�C�AF5���
L!
SVfRIPQb��ĤW��QOHWiRIPHQ
����1�(��-�������"���������!����
}JQR]IPJX
aRP]̂WJ�IH�ÔWQPX_���GT�&����!����������!��������!��(��� L!
����������d������
�P�P]�VJQR]I~�OHW�OR]XJ�PQOHWiRIPHQ�gPI_�WJXVJ\I�IH�gPI__H]fPQbT�&����!� (��������d���-
�/')'.�/'�-,�����))'���/'�-,���+�,*01 ./�+�*�/��.�'�'-�(�2 '-.(*3'-��)'- ,��-34���'�2�',�-�
5�$6$��#"�789$&�:)�/;
��3',.(�, ����+�0 �,*01 ./�/��.'�'(��-3�.�'�'-�(�2
A��B�"�B�8�$ �6B �#�$
C����D E�*��*,/� F�G#��# �( 0(�-H�I=;
�,;�*(3���/.;�/;
��-�+�*��/�J��
:)�/;',����������',�)�����1�'-/��..�*-/���/;
3�0+���)�� '�-�)'-�-.'�(�'-,/'/*/'�-����:��@�(',/�)'�,/@��-3�/;
�2 �-*�0 3�'-� �2���'3'-�����������/���-���:�/��3�.*� ��1�'-/��..�*-/@� �.;�;�(3 ��..�*-/�/;�/�',���K�L��2 2���'3
����8�G�M�G6��&�N �,;�?-��-�+�*��/�J�� 3�+�*��(�,/�-�� �L�.'�(�L
O3�'-',/��/'�-��LLO���)�/;
.*�'/+�.��3@��-3�+�*��-
9# �P�8789������B�� P�Q-/ ��+�*��'-3'�'3*�(�-�� 3��-� +�*������������22('.�/'�-@�('- ���=;',�,;�*(3��(,��0 3��-�/;
�R�4 �R�O4
�R�QS�+�*�)'(
3�?'/;�+�*�� �22('.�/'�-�
0���A#�����#���� #��#��$��%��T���U���CC�&�Q-/
��+�*��'-3'�'3*�(� �R�4 �R�O4
�R�QS��-�('-
��E�*���+� +�*��0*,'- ,,@�/��3 @����V3�'-��0*,'-
,,��,W��XYO��-��
.���Z�� ���$[��\�CC�� [� ��$��# ���$��%��T���U���CC�\���
B#��#�� �#�\�#��A�B#��#�� �#�&�Q-/
-/'/+],�/�J�� ��-3��-+�0*,'- ,,@�/��3
@����XYO�-��
3���̂ [����� � ��$&�Q-/ 3�K�L��) /�J�3�.*� �,;�*(3���/.;�/;
��(�3�.*� -/'/+��E�*���+� 0*,'- ,,@�/��3
@����XYO�-��
���_�$��%��G�G��� � !&�����K�L��) ��(�/�J�2*�2�, 3',� ���3 3��,��-� 2���/ 3��,��� V3',� ���3 3� -/'/+�W��L
���.�����'''���Q-/ 3��-�('- ,;�*(3�- ��0 ���3',� ���3 3� �,;�*(3�0 �/�J�� �,;�*(3�0 2��/ 3������ J��2( '�-�aab�/;�/�',�/� 3��,���3',� ���3 3�
-/'/+�)���K�L��) ��(�/�J�2*�2�, ��/;�/�',���K�L�� �K�L���?- 3�/��0 �2���'3 3��-�('- �3'� -/'/+�',��(,����3',� ���3 3� ��/;�/�',�-�/�3',� ���3 3�)���) ��(�/�J�2*�2�, ,��Q-/ 3',� ���3 3�
��@�VY*,'-
43',� ���3 3� �W�:)�/;
�3',� ���3 3� '�-�2 ���*,/�.��2( ��-��22��2�'�/ ��������c�'-,/ �3��)�������������� '�-�2 �,�-�;�,���K�L��=:>��
C����d ���0*,'- @�/��3
@�XYO�-��
@����3',� ���3 3�
C����� b;
.H�/;
��22��2�'�/ �0�J��-�('- �K�L��) ��(�/�J� �2 3��-�('- ��b;
.H��-(+� �0�J��-�('-
8e� [���� � !f���$#��#�������D��$� �g�h�&�&�&
7ij9�B[�Bk� [��U#l�"#��&�&�& m��b��2���/'�- b��2���/'�-m��:-3'�'3*�(� m��L�( �2��2�' /��,;'2@���� m��L'-�( �0 3�('�0'('/+� .��2�-+��aab���?- 3�0+��-� '-3'�'3*�(��-3�3',� ���3 3�)���K�L�� ��(�/�J�2*�2�, :-3'�'3*�(4,�( �2��2�' �0 ��aab m��aab�/� 3��,���2��/- �,;'2�)��� K�L��) ��(�/�J�2*�2�, m��aab�/;�/�;�,�)'( 3������cc̀����� �nǹ�/��0 �/�J 3��,���.��2���/'�-@� m��aab�/;�/�',�3',� ���3 3��,��-�
2���/ ��0*/� ��aab�/;�/�',� -�/�3',� ���3 3�)���K�L��) ��(�/�J� 2*�2�, a'�'/ 3�('�0'('/+�.��2�-+��-3� ��22��2�'�/ �/�J�.(�,,')'.�/'�-�� ��o����/- �,;'2F�bo�b�.��2���/'�-F� ���Lo�L�.��2���/'�-� m�����/- �,;'2 ���/- �,;'2 m��=�*,/4 =�*,/4
C����p\�jl��� �#�$ J �2/�)����0�.H*2�?'/;;�(3'-���-34����O=bO�� 2��/'-�@�
��22��2�'�/ �,2�.
�R��-+�.�3 �,��/;�/���+��22(+�/�� jl��� ���!���B#G�& m��N ��((+@�'-3'�'3*�(,��'-.(*3'-��,�( �2��2�' J �2/�)���� 0�.H*2�?'/;;�(3'-�� m��QJ.
2/��,�2���'3 3�0 (�?@�.��2���/'�-,��� J �2/�)����0�.H*2� ?'/;;�(3'-��)���.
�/�'-�2�+� -/,@�'-.(*3'-��'-/ ,/��-3�3'�'3 -3,� m��b��2���/'�-,��� J �2/�)����0�.H*2�?'/;;�(3'-��)���2�+� ��3 -/��)�2�+� -/�.��3����/;'�3�2��/+�- /?��H�/��-,�./'�-,� m��b��2���/'�-,��� J �2/�)����0�.H*2�?'/;;�(3'-��?'/;�� ,2 +,q�)
,�������,,�2��.
3,�2�'3�/���//��- +,@��-3�.��2���/'�-,� /;�/�2���'3 3'.�(����;
J �2/�?'/;�� ,2 /��2�+� 2��/�0( ����r:Lb�
�)�((�?'-��.�3 ,�'3 -/')+�2�+
J �2/�)����0�.H*2� ?'/;;�(3'-���Q-/ ��22��2�'�/ �.�3 �,2�.
�R� sO-�����-'t�/'�-� J �2/�)����/�J�*-3 ./'�-�n� ���@��-+�: O@���� ��.*,/�3'�(��..�*-/�*-3 ./'�-�R�̀�0�����')�/;
./'�-�R�
�s=;
�K-'/ 3�L/�/ s̀O�,/�/ �X',/�'./��)�b�(*�0'�@���K�L��.����-?
2�,, '��2�('/'.�(�,*03'�','�-,����'-,/�*�
RsO�)�� -/�����-+��)�'/,�2�('/'.�(�,*03'�','�-,@��� nsO�.��2���/'�-usO�3 ,����.����3'/' 3�/��� K-'/ 3�L/�/ �X',/�'./��)�b�(*�0'�@������K�L��.����-?
2�,, �sO�)*/*� 3�?'/;�/;
�b����3'/+� ,�=��3'-��b���',,'�-csO��
�sO-� 3��/��((�/'� ,�3*�'-��/;
�/�J�+ ���*-3 -/�b��2�-+�O./��)� �R�
�sO�.����-�/�*,/�)*-3��2 3�0+���0�-H�*-3 ./'�-�ncR��� sO�)'-�-.'�(�'-,/'/*/'�-
�sO��'33( ��-�H-�?-�'-�/;
.*,/�3'�-
̀sO�/�*,/� J �2/�)����/�J�*-3 ./'�-�uuR����3 ,.�'0 3�'-�, R�R�
*+�,-.�/012.3,�45�678�9�9�9 :;<=�,-.�/012.3,�45�.>.2/,� 678�9�9�9
A��% ������ ������ B$
�����&���C���'�D�
���'�����E����"������� �� F����"������� ��& ������
���G&��
A���
B$
�����&���C
��HD����
G&��
HI(���
J
�����&���I�
B$
�����&���C
�F
����K?FE(�K� �
L��
����K?FE���
���������'���M�� ! N��
������D�CI���(���'�
<>.2/,473�6872�+O:PO�8./78,43Q�R7S.9���
���@�E@����
�T��� '�F��� �T��� F��� �'�#���%��E�� &���������� G& &#U
G&�� G& G&��
'�#!�"����'����!�&����������������������VW���@""����#�
X����� ��������@�E@�
@Y@��������Z������ ������I�
AY��
�T��� '�F���
EY@� ���
�[� ���������E��&�#��(���T�F���������
[Y@����"����������
C���
BY@����"�������������� ����
C���
�Y@�' �T��� F���
JY@��
LY@��
������\I
E��"��!�@������ �C�
?Y@����������& ���&�'�� �' ������I\C���
]Y@�#��%�� �' ������I\
Ŷ@�#��%
_Y@���& ��
������DDC����'
C�C�����
KY@���$�
������C�)�#��"�������
������CI�����
=7,.̀�a�&���!��� �������� &���������� G& ��@�E@���' ���'b��� c43.�d B��
G& G&
�WB�������
c43.�e B�� (���'�f?����' g08,�*9�:0>/01.8�*S.3,464R0,473�=h2i.8�j:*=k <3,.8�17h8�:*=�43�,-.�0//87/840,.�i7>9�?��!�&���
�����FFW(�!�&���?W�� �!�&��? F�
���?�?W���B��
����?�?W(�
�lmnopmoqrposotuvo
����B?W(�!�&���!�
!�&��FFW����B?W��
��__E������� �'� �
�N �FFW�����B?W(������
����!N �B?W��?���� �__E�� ���� ��� ����!N �B?W�
=7,.̀�F
�wxspovsyrosz{ov|y}r~otmo���ropxro�r�|r�pr~�o��� ���'��?W����#������� �
;7��,7�Q.,�0�:*=9�?��!�&�'��������� ����?W(��""�!�������
����""�!��������FFW(��
�������FF�I(�@""���������������F������F
E��'(������!�&��������FF@������
nnn�����qm���a�&���!��� ��� T ���������(�@""�������������? F�?�'���'&�����$"�!
W&�#
�(�����""�!��������?�?W(���������FF�C(�@""�������������B�"��!
������������W&�# �(�����""�!��������B?W��a�&������""�!��������B?W� �? F�� ����nnn��~��qm���|��zr��r����'� ����%�������B�"��!
������������W&�# ���B?W��&�' ��F���������� A& �� ��J�����nnn��~��qm���m~y�o����� ������'b��������FF�C�����(�!�&�����������nnn��~��qm���~{r~�m~y�o��� ������������'b���FF�C�����
����?W(��""�!� �������?W���'����� �V@""�� '����X������ ��?W(� ������'�'�� G& �D��'�! ����� �����?W���'���� G& � &#U �D��'�!��&� a�&������# � &#U �!�&���?W������ G&
=7,.̀�B�� �����V@""�� '����X�� �?W���������!�&����
P0h,473̀�@�'� � '�T�F�� g08,�**9�P.8,464R0,473 ���T�F��" �(� ��������������a�&���!�# G& (�C(����I�#
������U���������&��(����!��� ��?W�� � �������������?� G&�� ��& �� �����B$
���ry�p��s�rro �m{r�o
�4Q30,h8.�8.�h48.2.3,59�E��"� �����&���I�#
$�,)����-./�#� �$�)0���#&&)*����&)��! ��� �#&�!"�� *�!�(��-.1�� 2�3��345��6� �7�3��8��� 85�9:;<�=35�7�3�>��?�5�@�� �5��46�?�5@ �56A68�56�?�
B������������ !"! �� ��$�)0����#� �$#������%&'#�(��#&&)*���� )+��� �#,�����-.1�#� �$�)0���#&&)*����&)��! ��� �!�#&�!"�� *�!�(� �-.1��2�3��345�46�?�5@ �8
�56A68�56�?����=�8C3D�E65@@�F>6?��E6FF��DDF7��:A�
7�3��� �43=G 85�5��=�8C3D�E65@@�F>6?���?>�7�3��� F7�D���6>6?�� 7�3��8��� 85�9:;�5��5@ H3 �<�7�3��345�8��44��35�65 ����6?�5@ �56A68�56�?�= A�� �46�?6?��5@ �A����
1��I�#J����#�����#��#&�!)����2�3��345�46�?�5@ �8 �56A68�56�?��2�3���7� 8��44��35�65 �����A�5@ �8 �56A68�56�?�
/��K�'���+#LM������2�3��345��6�
�7�3��8��� 85�9:;<�=35�7�3�>��?�5� �5��46�?�5@ �8 �56A68�56�?�3?F 44�7�3�@��
?�?�56A6 >�5@�5�7�3� �D� �6�34F7��6� ?��?�6?8���
85�9:;��NO5@
��D�7� ?54P�6?8F3> D�7� ?54���> �6?�5@ �8�3�4 ��A�5@ H3 �Q4�5��> ����=346?
44�A��� ?54<���7�F56 4<����>4���5@
��5@�?�=6FF4�A����
�8@�?>64 >68�F��?>� �F5@�8�� �4 ��68 4��6?8F3>6?��D�7� ?54�5��8��D���56�?4�<�D�7� ?54�5��
�DF�7
�A���4 ��68 4<�D�7� ?54���> �6?�4 55F ?5��A�D�7� ?5� 8��>��?>�5@6�>�D��57�?
5E��C�5��?4�856�?4<�D�7� ?54�5��8 �5�6?�A64@6?�� =��5�8� E�� �4��?>�A64@ ?<��?>����44�D��8
>4�D�6>�5�� �55��?
74��6?8F3>6?��D�7� ?54�5��8��D���56�?4����
���R)��(#(��!��������+#! �$L�L)*��#&S*!�!�!)��)��#$#� )�M����),�
��&*�� �+�)+���L��&#�&�JJ#�!)��),� �$���S*#J!,!� ��*!�!)��+�)(�#M�
+#LM�����T*� �����&�!)���B-U��VWXY�#&&)*����T*� �����&�!)���B-VU��
�IV��Z)"�� �JJ�Y[V��V�&'���R[V�)��\[V�&)���!$*�!)���)��
!���!$*�!)����#� �+���!)�� !���!$*�!)����2�3��345��6� �7�3��8��� 85� 9:;<�=35�7�3�>��?�5�@�� �5��46�?�5@ �8 �56A68�56�?�
]'#��̂#M��#� �̂*M$���_)�̀!"���'��I�S*����� a)���'!���L+��),�#&&)*��b !̀"���#M��#� �[[̂ �),b
��:?>6�6>3�F 9@ �6?>6�6>3�F
���9E�������� �6?>6�6>3�F4��G�6?5��
�88�3?5���5@ ��5@�?��?��88�3?5�
��6?5�6?
>�=7��?���:
9@ ��853�F��E?
���A�5@ ��88�3?5���<�6A�
8��=6?
>�A3?>4<�5@ �A6�45�6?>6�6>3�F��?�
5@ ��88�3?5 c��9E�������� �d�e��D �4�?4�
�����G�6?5��88�3?5���6?5�6?
>�=7��?���:� f�8@�@�F> ���A�5@ ��88�3?5� g��h345�>6�F��88�3?5��A����6?���
�d?6A����i6A5�5��j6?��4�k85�
9@ ��6?��l� m�����9@ �343�F�� ��8�=F �4��6?�4�5�345�
����?5���64��F4��5�345
=��e��8�FF >�5�345��88�3?5�5@�5�64�?�5�
��F ��F������F6>�5�345�3?> ��45�5 �F�E
9@ ����?5���5�345
��853�F��E?
n��e�F �D��D�6 5��4@6D����>64�
?5657��E?
>�=7��?�6?>6�6>3�F 9@ ��E?
�o
���i��?5���5�345�A6F6?��3?>
��OD56�?�F�
�����6F6?��j 5@�>� ��4
�3F�56�?4�4 856�?� �n� �g�=�����6�
�k��
9@ ����?5��p a)���'!���L+��),�#&&)*��b !̀"���#M��#� �Y�̂�),b q��r64� ?5657�?�5��E?
>�=7��?�
6?>6�6>3�F
9@ ��E?
���k���F6>�5�345<� 45�5 <����D ?46�?�5�345 s ��F� ?5657 g
���h��D���56�?����ssh� F 856?��
8��D���5 �45�534��?������qqc�����
������mmc
�8��D���56�?
��k44�86�56�?<�8F3=<�� F6�6�34<�
8@��65�=F >38�56�?�F<�����5@ ��5�t� t �D5�����?6u�56�?
�����?6u�56�?
������5?
�4@6D�����3F56�� ��ssh 9@ �D��5?
�4@6D c��k�=��C
�645 >�?��6?
9@ �=��C �����?��6?
a)���'!���L+��),�#&&)*��b !̀"���#M��#� �Y�̂�),b g��k88�3?5�E65@�5@ �r D��5� ?5��A� k��683F53� �6?�5@ ��A���D3=F68�
?5657��438@��4���45�5 ����F�8�F�
?5<�48@��F�>645�685<����
D�64�?��5@�5�� 6� 4����683F53��F�
D�������D�7� ?54
9@ �D3=F68� ?5657 m��i��?5���5�345�A6F6?��3?> ��5@
�g ��6F6?��j 5@�>����5@
�OD56�?�F�
�����6F6?��j 5@�>����4
�3F�56�?4�4 856�?� �n� �g�=�����6��v��
�5�345
�s645�A6�45��?>�86�8F �5@ ��A�5@ �D �4�?�E@�4 �?3�= ��7�3�A3�?64@�� :A��?F7��?
�D �4�?��?���G�6?5��88�3?5�@�4��?�ee;<�5@�5��D �4�?Q4�?3�= �345�= �A3�?64@ ��h6�8F �5@ ��6?��Q4�?�� ��?>�A3�?64@�5@ ��6?��Q4�ee;� c�2�3��345�4@�E�7�3��6?>6�6>3�F�?�� ��?>�7�3���7��F4�� ?5 ��7�3�� =346?
44����rvk�?�� ��?�5@ �Nv346?
44�?�� w>64� ?5657P� �F6?
��2�3���7�34 65@ ��7�3��ee;����f:;��6A�7�3�@�� �<�=35�5@ : e� ?8�3��� 4�7�3�5��34 �7�3��ee;� g�s645�A6�45��?>�86�8F �5@ ��A�5@ �5�345<� 45�5 <����D ?46�?�5�345���r��
?�5�A3�?64@�5@ �9:;��A�5@ �D �4�?�F�� D� ?5�56� ����5�345
�3?F 44�5@
F ��F� ?5657�654
FA�64�?�5�>
46�?�5 >�6?�5@ ��88�3?5�565F ���kF4��4
�xyz{|}~� ��~z������y}���z���|y��� ��F6
�̂)��b�9@ ����?5����F4���345�D���6> ������������5��5�345
��A�5�345�
)̂��b�:A�?��?�� �64�86�8F >�E@ �5@�?��?
�64�F645 ><�5@ ?3�=
��E6FF�=
�8�?46> >�5��= �5@�5��A�5@ �A6�45�?�� �F645
[�&*����)*��_#%�I�&)� ��a�)M�� ���!�L�_'�,� ?5657�5@ A5��883�4�E@ ?�4�� �34 4�7�3��D �4�?�F�6?A����56�?� 438@��4�7�3��?�� <�ee;<�����5@ ��6> ?56A76?��6?A����56�?<�E65@�35�7�3�� D ��6446�?<�5��8���65�A��3>�����5@ ��8�6� 4��k?�6> ?5657�5@6 A���7�34 7�3��ee;�5��� 5���G�=������7�A6F ���5�t�� 53�?�346?��7�3��ee;�5��� 6� A3?>�
9��� >38 �7�3���64C�
�����5 85�7�3��ee;<
��f?43� �7�3��
�DF�7
��64�D��5 856?��7�3��ee;<��?>
��v �8�� A3F�E@ ?�8@��46?����5�t�D� D��
:A�7�3��5�t�� 8��>4���
��AA
>�=7�6> ?5657�5@ A5��?>�7�3�� 6� ?�568 �A����5@ �: e<�� 4D�?>��6�@5��E�7�5��5@ ��?>�D@�?
�?3�= D�6?5 >��?�5@ �: e�?�568 ����F
:A�7�3��5�t�� 8��>4��� �?�5�83��
?5F7��AA
>�=7�6> ?5657�5@ A5�=35�7�3� 5@6?C�7�3��� ��5��64C�>3 �5����F�45����45�F ?�D3�4
����E�FF
5<�H3 456�?�=F 8� >65�8��>��856�657����8� >65�� D��5<�8�?5�85�5@ �: e�:> ?5657�9@ A5���5F6?
�5� �q�����q�gg������43=�65������ g�c��
�6?A����56�?<�4
��3=��m���<�:> ?5657�9@ A5�:?A����56�?�A��� 9�tD�7 �4�
�6856�4��A�6> ?5657�5@ A5�E@���� tD �6 ?86?�� 8�?��68�@��������� �68�D��=F �4
C6?��@
FD�6?��
4�F�6?��5�t�D��=F �4�5@�5� �?�5�=
4�F� >�5@��3�@�?����F�8@�??
F4<���7�= F6�6=F �A��� 9�tD�7 ��k>��8�5 �e ��68 ��9ke���44645�?8 ��2�3�8�?�� �8@�9ke�=7�
8�FF6?��5@
�9ke�5�FF�A�
�8�4 �6?5�C �F6?
��5� �q�������g��q����992w9rr�
�q���q���g�m��
��)��&��L)*���J,�,�)M��*�+!&!)*���M#!J��)��+'!�'!�(��&'�M����� �@64@6?��64�5@ �8� �56�?��?>�34 ��A� ��6F��?>�E =465 4�> 46�?
>�5�� �6�68�F �656��5 �=346?
44� ��6F4��?>�E =465 4��9@ ���45�8����?��85� 64�4 ?>6?���?� ��6F�5����34 ��A�F4 F7�8F�6�6?��5��= 45�=F64@ F �656��5 ?5 �D�64 �6?��?��55 �D5�5��48���5@ �34 ��6?5��43�� �6?�� D�6��5
�6?A����56�?�5@�5�E6FF�=
�34 >�A���6> ?5657�5@ A5�
����./01/0234051637869:�)���$��%����
1.AB4CDE63789����
�����FFF6GHD6378ID7B.JA02H69:�)� ���
���@����FFF6GHD6378I0KH/EGH9���<����L�MN����<���?=<�?==<���
�FFF6OKE2H0HPQ/EGH6378�
�����)-��R����
S�����FFF60516378IOKE2H0HPQ/EGH9���%
TUVWXYZ�[Y\�]̂ \VY_
��a�&'����M�&���� �L b)��� �L����� ���*� @�%)�-��'�����c���� �����!
�)����c��
| Business Self Certification Form 2.18.pdf |
| Small Business Classification: |
| □ Woman-Owned Small Business □ Small Disadvantaged Business |
| X |
| Signature of Authorized Representative Date |
| Name (printed or typed) Title |
| Business Self Certification Form 3.18.pdf |
| Small Business Classification: |
| □ Woman-Owned Small Business □ Small Disadvantaged Business |
| X |
| Signature of Authorized Representative Date |
| Name (printed or typed) Title |
| Business Self Certification Form 3.27.18.pdf |
| Small Business Classification: |
| □ Woman-Owned Small Business □ Small Disadvantaged Business |
| X |
| Signature of Authorized Representative Date |
| Name (printed or typed) Title |
| Business Self Certification Form 3.18..pdf |
| Small Business Classification: |
| □ Woman-Owned Small Business □ Small Disadvantaged Business |
| X |
| Signature of Authorized Representative Date |
| Name (printed or typed) Title |
| Business Self Certification Form 20180501.pdf |
| Small Business Classification: |
| □ Woman-Owned Small Business □ Small Disadvantaged Business |
| X |
| Signature of Authorized Representative Date |
| Name (printed or typed) Title |
| Name: |
| Business Name: |
| IndividualSole Proprietor: Off |
| Corporation: Off |
| S Corporation: Off |
| Partnership: Off |
| Address number street and apt or suite no: |
| City State and ZIP code: |
| Trust/Estate: Off |
| LLC: Off |
| Other: Off |
| Text11: |
| Text12: |
| Text13: |
| Text14: |
| Text15: |
| Text16: |
| Text17: |
| Text18: |
| Text19: |
| Text1: |
| Text2: |
| Text3: |
| Text4: |
| Text5: |
| Text6: |
| Text7: |
| Text8: |
| Text9: |
| Text10: |
| Text20: |
| Text21: |
| Text22: |
File details come from the government source that posted it. Updated .