W9 Form.pdf
IRS Form PDF 163 KB Posted
- Attached to
- Deformable Mirror for ALEPH Laser
- Solicitation number
- DQ-2024-123-GS
- Issued by
- Larimer County, Colorado
About this file
The document is a W-9 Request for Taxpayer Identification Number and Certification form from the U.S. Department of the Treasury and Internal Revenue Service. This standard tax form is used by businesses and individuals to provide their taxpayer identification information to entities that will be paying them, such as employers, contractors, or financial institutions. The form requires detailed information including the taxpayer's name, business name, federal tax classification, exemptions, and identifying details necessary for accurate tax reporting and potential backup withholding.
The W-9 form serves multiple critical purposes, including providing a Taxpayer Identification Number (TIN), which can be either a Social Security Number (SSN) for individuals or an Employer Identification Number (EIN) for businesses. It includes certification that the provided information is correct, that the taxpayer is not subject to backup withholding, and that they are a U.S. citizen or other U.S. person. The form also includes important identity theft prevention instructions and guidance on completing the document accurately, with specific instructions for different types of entities such as individuals, corporations, partnerships, and trusts. Penalties for providing false information are outlined, emphasizing the importance of accuracy in tax reporting.
View the file
Other versions and copies of IRS Form W-9
Show all 20
Who attaches IRS Form W-9
| State | Files |
|---|---|
| Massachusetts | 7,065 |
| Texas | 1,090 |
| Colorado | 1,086 |
| New York | 906 |
| Florida | 619 |
Other files
On GovTribe
Work with this file
- Download the original file
- Contacts named in this file
- Similar government files
- Ask GovTribe AI about this file
Text version
$%&'%()*+,-*./01/2%-* 34%5)6+67/)6,5*8'9:%-*/54*;%-)6+67/)6,5
<�=>?@>?AAABCDEBFGHIJGDKLMNO>P?QRS@PTU@Q>RS?VRW?@XY?ZV@YS@?QRO>P[V@Q>R\
=Q]Y?̂>P[?@>?@XY??
PY_TYS@YP\?̀>?R>@?
SYRW?@>?@XY?abc\ d
PQ
R P?
@e f Y
?c f Y U
QO
QU
?a R S @P T U @Q R S g
�h i�� ��������j����������"�#�� ���k�� l�"� m������"�� "� n�m������ �� ��o� p��q��"� rm"�� g��m m� s�"��m"�� t��u� #o��������"�� ���k������ m �� ���k�# ���"�"#��"�������� �����j��� m���� "� ����u� #o��� ��>RY������ �� �j"�g�� ����k
��m"�"m�� r�� �"�g v� ��wwu
�u�u�������"�� !�u�������"�� x���� ���"� �����r w"�"� m� "��" "���#��������y�� ���k�# ���"�"#��"����uzu�#�������"��s�!z!�#�������"��s?xzx����
{>@Y|�u� #o��� ���k�"���� ���k�# ���"�"#��"�������� ��"�g v� ���j� #o� wwu�"���� �wwu�"��# ���"�" m�������"�g v� ��wwu������"��m"�� g��m m�������� ��j� ��j� �wwu�"�� ��wwu������"��R>@?m"�� g��m m�������� ��j� m �� ���k������� �j"� s����"�g v� ��wwu������ "��m"�� g��m m�������� ��j� ������ m�#� #o��� ���k������� ���k�# ���"�"#��"������"����j�
���yk ���"�����#�m �s�����"�m"�"m�� �n��
"�����#�"���������g �h�� yk
�#�m yk ���"�����������u��� ����"�g
�#�m
����mm� �s����
�s���m�����������"�
���u"��s����� s���m���x�#�m l� ���m��mm�
���w"����##��������� dVP@?a �V�fVeYP?aWYR@QOQUV@Q>R?{T[�YP?��a{ y�� ���k���� �����"m m���������#���� �g"� ���������"m� ��#o���j"���� m"�g������"�m"�"m�� �s���"��"��g ���¡�j �s������� �"m �s��� ���s����m"�� g��m m� ��"��s��
�"�����#�"��������x�����s� ��
�s�"��"������� ��"m ���y� ����������m��������� �s��
{>@Y|?����� s��
§��ª�«�¥��¬�������®�̄�����«�����g�"m �����j��� c>UQVZ?SYUTPQ@e?RT[�YP
>P ±[fZ>eYP?QWYR@QOQUV@Q>R?RT[�YP?
dVP@?aa ²YP@QOQUV@Q>R }�m �³���s���#
�����j�������"�������"�����#��� #����k��� ��"m �����������j�"�"�g����������� m����� �n���m ���������������³ #�������#o���j"���� m"�g�� k �����������#o���j"���� m"�gs������������� m������ ��� !���������������³ #�������#o���j"���� m"�g������� ������m"�"m �m�s�����#���� m�� ��� ��g �����³ #�������#o���j"���� m"�gn���m h���������}�!��#"�"́ ������m m�� �j�n���m µ���� ����u��#�m m������"��������"�������"�m"#��"�g����������� k ������������u��� ����"�g�"��#���
²YP@QOQUV@Q>R?QRS@PTU@Q>RS\?¶��������#���������"�
m������ �� �����³ #�������#o��?j"���� m"�g�� m����� �����m�m"�"m �m������������k�� �������#�"���s�"� ����m� ��������� ��?��������g�g �����"ms� �#l�"�"�"����������m��� m����� ���s�#��# ��"������m ��s�#����"���"����������"�m"�"m�� �� ��?�����g ����� ��s���m�g �� �s����� �����m�m"�"m �m�s������� l�"� m�����"g���� ��"�"#��"��s�������������?����"m
�"�����#�"��������x������s� �� cQ·R?
Y̧PY
cQ·RV@TPY?>O?
¹\c\?fYPS>R�< V̀@Y?<
=YRYPVZ?aRS@PTU@Q>RS �u�m �j"� m�
T̂@TPY?WY]YZ>f[YR@S�������� ���"�������"���������m m���������ºv»���m�"���"�����#�"���s���#����� g"� ��"��� m� ��j ms�g�����£££��«��¤�¼½�«�©¾� dTPf>SY?>O?̂>P[ ���"�m"�"m�� ���� ��"���������ºv»�� l� ���j���"��� l�"� m�����" �����j"����� #����k��� "m ��j�"#������� �s�"�m"�"m�� ���k��� ��"m �s��m���"��� ��k��� ��"m �s���� ��"m �y� �s����� ����������"m�������s������� ������yk��� ������"�# �m s������� m���s��� ��� �j"�g�
¿��������»»v� m������"m�
¿��������»»v��À��m"�"m �m�s�"�# �m"�g����� ���������#o���������� � ���m��
¿��������»»vÁ�!u�����"������� s���"́ �s��j��m�s����g����� m��
¿��������»»vq�����#o��������� ����m��� ����m�# ������#�"����������o
¿��������»»v!�����# m��������
¿��������»»vÂ��� �#�����#��m���m���"�m�������� �j��o�������#�"����
¿��������»Ã����� �����g�g ���s���»Ãvy�����m ���s� ��»Ãv�����"�"���
¿��������»»vu��#��# m�m
¿��������»»v����#l�"�"�"����������m��� m�����
������ºv»��� ��"�������� ������"�# �m"�g���� �"m ��s��������"m
¦Ä�Å����������«���«��½�«��©Æ¾��������«�̄�����«�£������¥¦§̈�Å�����¤��� ª����ªÇ�������ª��È���£���������¤������º����"����#o���j"���� m"�gs� u���� ������h�É �����ÊËÌ�� �����v�����
���0�1��
�������������������0�1��- ��������0�1����� ��2�����
3��$ ������������4%$4�(� ��4%$4�� (���1
567895:;5
<=>?=5@ABC@9:DEF5���
GHIJK�&����!���
���0�1��- L!
L!
L!
�M����������
NJOPQPIPHQ�HO�R�STUT�VJWXHQT������
���0�1��-
Y�4���� ��� !���)��������0�1��(���Z �����0�1���
Y�4�-���� ������Z �0��� �1��� �0��� �1���
Y�4��
Y�4� ��
UVJ\PR]�Ŵ]JX�OHW�VRWIQJWX_PVXT������
�0��� �1��� L!�� 33̀����������� ��M�����
33̀� L!�� 33̀�)������ ������/��%� ���0�1��- 0��� �1��� 0�1������!���� ����� �� 33̀�)������ ���������!������
���*������������0�1������!���� ����� ���� �0��� �1���
Y�&���� ������)������0�1���)� �0�1���)�
Y�&���� ����������������!���)������0�1���������������� ��0�1���)� �0�1���������������� ��0�1���)�
Y�&���� ������0�1����!������� �0�1����!��� aHWJPbQ�VJWXHQT�&����!��� �0�1��*���(������� ������0�1��- ��������c���������c�..���
�!*��d d"�������� �������%�/����'��� ���4�� e�����
GHQWJXPfJQI�R]PJQ�g_H�hJ\HiJX�R�WJXPfJQI�R]PJQT�j �0�1����/����( ��k�) ��(���������-���������,��)�������l�������(��!� �m�e/(
���0�1���
���0�1��� �����0�1����/����(
����(�!������j
3��%� ������L!����� d��1!���(� nopqrstuv4���(� �0�1��$�������(�� ��������)�v���
�*���v$��� �0��� �1��� ���0� �v0�1����)"������ ��������/v-!�-�� �0��� �1���
��dv(�� �����k�) v0�1��$������� �4-����.�"� �c3������)�� �-������������v4���(� ��v* �0��� �1��� ���4�$��� v ���)���L!����� ��-������-������v�� -��������(�������v ���)���-v��(�� v������������
L!
��������c���������c�..� wR\x̂V�yPI__H]fPQb y_RI�PX�hR\x̂V�gPI__H]fPQbz�� �& 1��c{�����!(�� �l*�(,!-�)������ ����m������
L!
}R~iJQIX�~Ĥ�WJ\JP�J�gP]]�hJ�X̂h�J\I�IH�hR\x̂V�gPI__H]fPQb�POK�
L!
L!��
�& 1�� L!
3��%� �& 1�� d��|�!� ������( L!
��3��*�� �c.�������
���A�B95B8�AA5�C�AF5���
L!
4�����
��BA�:8�5@��A;5�C@5B8@9DA@;7:B;F5
y_RI�PX�a������JVHWIPQbz ����4((�!���%�/�$��-����( �4(����4%$4��� L!�� -��������0��� �1��� �0��� �1���
�-��������4%$4�� -��������1
���A�B9:CD5�@C�5<=>?=5
@ABC@9:DE5�C�AF5���
L!
SVfRIPQb��ĤW��QOHWiRIPHQ
����1�(��-�������"���������!����
}JQR]IPJX
aRP]̂WJ�IH�ÔWQPX_���GT�&����!����������!��������!��(��� L!
����������d������
�P�P]�VJQR]I~�OHW�OR]XJ�PQOHWiRIPHQ�gPI_�WJXVJ\I�IH�gPI__H]fPQbT�&����!� (��������d���-
�/')'.�/'�-,�����))'���/'�-,���+�,*01 ./�+�*�/��.�'�'-�(�2 '-.(*3'-��)'- ,��-34���'�2�',�-�
5�$6$��#"�789$&�:)�/;
��3',.(�, ����+�0 �,*01 ./�/��.'�'(��-3�.�'�'-�(�2
A��B�"�B�8�$ �6B �#�$
C����D E�*��*,/� F�G#��# �( 0(�-H�I=;
�,;�*(3���/.;�/;
��-�+�*��/�J��
:)�/;',����������',�)�����1�'-/��..�*-/���/;
3�0+���)�� '�-�)'-�-.'�(�'-,/'/*/'�-����:��@�(',/�)'�,/@��-3�/;
�2 �-*�0 3�'-� �2���'3'-�����������/���-���:�/��3�.*� ��1�'-/��..�*-/@� �.;�;�(3 ��..�*-/�/;�/�',���K�L��2 2���'3
����8�G�M�G6��&�N �,;�?-��-�+�*��/�J�� 3�+�*��(�,/�-�� �L�.'�(�L
O3�'-',/��/'�-��LLO���)�/;
.*�'/+�.��3@��-3�+�*��-
9# �P�8789������B�� P�Q-/ ��+�*��'-3'�'3*�(�-�� 3��-� +�*������������22('.�/'�-@�('- ���=;',�,;�*(3��(,��0 3��-�/;
�R�4 �R�O4
�R�QS�+�*�)'(
3�?'/;�+�*�� �22('.�/'�-�
0���A#�����#���� #��#��$��%��T���U���CC�&�Q-/
��+�*��'-3'�'3*�(� �R�4 �R�O4
�R�QS��-�('-
��E�*���+� +�*��0*,'- ,,@�/��3 @����V3�'-��0*,'-
,,��,W��XYO��-��
.���Z�� ���$[��\�CC�� [� ��$��# ���$��%��T���U���CC�\���
B#��#�� �#�\�#��A�B#��#�� �#�&�Q-/
-/'/+],�/�J�� ��-3��-+�0*,'- ,,@�/��3
@����XYO�-��
3���̂ [����� � ��$&�Q-/ 3�K�L��) /�J�3�.*� �,;�*(3���/.;�/;
��(�3�.*� -/'/+��E�*���+� 0*,'- ,,@�/��3
@����XYO�-��
���_�$��%��G�G��� � !&�����K�L��) ��(�/�J�2*�2�, 3',� ���3 3��,��-� 2���/ 3��,��� V3',� ���3 3� -/'/+�W��L
���.�����'''���Q-/ 3��-�('- ,;�*(3�- ��0 ���3',� ���3 3� �,;�*(3�0 �/�J�� �,;�*(3�0 2��/ 3������ J��2( '�-�aab�/;�/�',�/� 3��,���3',� ���3 3�
-/'/+�)���K�L��) ��(�/�J�2*�2�, ��/;�/�',���K�L�� �K�L���?- 3�/��0 �2���'3 3��-�('- �3'� -/'/+�',��(,����3',� ���3 3� ��/;�/�',�-�/�3',� ���3 3�)���) ��(�/�J�2*�2�, ,��Q-/ 3',� ���3 3�
��@�VY*,'-
43',� ���3 3� �W�:)�/;
�3',� ���3 3� '�-�2 ���*,/�.��2( ��-��22��2�'�/ ��������c�'-,/ �3��)�������������� '�-�2 �,�-�;�,���K�L��=:>��
C����d ���0*,'- @�/��3
@�XYO�-��
@����3',� ���3 3�
C����� b;
.H�/;
��22��2�'�/ �0�J��-�('- �K�L��) ��(�/�J� �2 3��-�('- ��b;
.H��-(+� �0�J��-�('-
8e� [���� � !f���$#��#�������D��$� �g�h�&�&�&
7ij9�B[�Bk� [��U#l�"#��&�&�& m��b��2���/'�- b��2���/'�-m��:-3'�'3*�(� m��L�( �2��2�' /��,;'2@���� m��L'-�( �0 3�('�0'('/+� .��2�-+��aab���?- 3�0+��-� '-3'�'3*�(��-3�3',� ���3 3�)���K�L�� ��(�/�J�2*�2�, :-3'�'3*�(4,�( �2��2�' �0 ��aab m��aab�/� 3��,���2��/- �,;'2�)��� K�L��) ��(�/�J�2*�2�, m��aab�/;�/�;�,�)'( 3������cc̀����� �nǹ�/��0 �/�J 3��,���.��2���/'�-@� m��aab�/;�/�',�3',� ���3 3��,��-�
2���/ ��0*/� ��aab�/;�/�',� -�/�3',� ���3 3�)���K�L��) ��(�/�J� 2*�2�, a'�'/ 3�('�0'('/+�.��2�-+��-3� ��22��2�'�/ �/�J�.(�,,')'.�/'�-�� ��o����/- �,;'2F�bo�b�.��2���/'�-F� ���Lo�L�.��2���/'�-� m�����/- �,;'2 ���/- �,;'2 m��=�*,/4 =�*,/4
C����p\�jl��� �#�$ J �2/�)����0�.H*2�?'/;;�(3'-���-34����O=bO�� 2��/'-�@�
��22��2�'�/ �,2�.
�R��-+�.�3 �,��/;�/���+��22(+�/�� jl��� ���!���B#G�& m��N ��((+@�'-3'�'3*�(,��'-.(*3'-��,�( �2��2�' J �2/�)���� 0�.H*2�?'/;;�(3'-�� m��QJ.
2/��,�2���'3 3�0 (�?@�.��2���/'�-,��� J �2/�)����0�.H*2� ?'/;;�(3'-��)���.
�/�'-�2�+� -/,@�'-.(*3'-��'-/ ,/��-3�3'�'3 -3,� m��b��2���/'�-,��� J �2/�)����0�.H*2�?'/;;�(3'-��)���2�+� ��3 -/��)�2�+� -/�.��3����/;'�3�2��/+�- /?��H�/��-,�./'�-,� m��b��2���/'�-,��� J �2/�)����0�.H*2�?'/;;�(3'-��?'/;�� ,2 +,q�)
,�������,,�2��.
3,�2�'3�/���//��- +,@��-3�.��2���/'�-,� /;�/�2���'3 3'.�(����;
J �2/�?'/;�� ,2 /��2�+� 2��/�0( ����r:Lb�
�)�((�?'-��.�3 ,�'3 -/')+�2�+
J �2/�)����0�.H*2� ?'/;;�(3'-���Q-/ ��22��2�'�/ �.�3 �,2�.
�R� sO-�����-'t�/'�-� J �2/�)����/�J�*-3 ./'�-�n� ���@��-+�: O@���� ��.*,/�3'�(��..�*-/�*-3 ./'�-�R�̀�0�����')�/;
./'�-�R�
�s=;
�K-'/ 3�L/�/ s̀O�,/�/ �X',/�'./��)�b�(*�0'�@���K�L��.����-?
2�,, '��2�('/'.�(�,*03'�','�-,����'-,/�*�
RsO�)�� -/�����-+��)�'/,�2�('/'.�(�,*03'�','�-,@��� nsO�.��2���/'�-usO�3 ,����.����3'/' 3�/��� K-'/ 3�L/�/ �X',/�'./��)�b�(*�0'�@������K�L��.����-?
2�,, �sO�)*/*� 3�?'/;�/;
�b����3'/+� ,�=��3'-��b���',,'�-csO��
�sO-� 3��/��((�/'� ,�3*�'-��/;
�/�J�+ ���*-3 -/�b��2�-+�O./��)� �R�
�sO�.����-�/�*,/�)*-3��2 3�0+���0�-H�*-3 ./'�-�ncR��� sO�)'-�-.'�(�'-,/'/*/'�-
�sO��'33( ��-�H-�?-�'-�/;
.*,/�3'�-
̀sO�/�*,/� J �2/�)����/�J�*-3 ./'�-�uuR����3 ,.�'0 3�'-�, R�R�
*+�,-.�/012.3,�45�678�9�9�9 :;<=�,-.�/012.3,�45�.>.2/,� 678�9�9�9
A��% ������ ������ B$
�����&���C���'�D�
���'�����E����"������� �� F����"������� ��& ������
���G&��
A���
B$
�����&���C
��HD����
G&��
HI(���
J
�����&���I�
B$
�����&���C
�F
����K?FE(�K� �
L��
����K?FE���
���������'���M�� ! N��
������D�CI���(���'�
<>.2/,473�6872�+O:PO�8./78,43Q�R7S.9���
���@�E@����
�T��� '�F��� �T��� F��� �'�#���%��E�� &���������� G& &#U
G&�� G& G&��
'�#!�"����'����!�&����������������������VW���@""����#�
X����� ��������@�E@�
@Y@��������Z������ ������I�
AY��
�T��� '�F���
EY@� ���
�[� ���������E��&�#��(���T�F���������
[Y@����"����������
C���
BY@����"�������������� ����
C���
�Y@�' �T��� F���
JY@��
LY@��
������\I
E��"��!�@������ �C�
?Y@����������& ���&�'�� �' ������I\C���
]Y@�#��%�� �' ������I\
Ŷ@�#��%
_Y@���& ��
������DDC����'
C�C�����
KY@���$�
������C�)�#��"�������
������CI�����
=7,.̀�a�&���!��� �������� &���������� G& ��@�E@���' ���'b��� c43.�d B��
G& G&
�WB�������
c43.�e B�� (���'�f?����' g08,�*9�:0>/01.8�*S.3,464R0,473�=h2i.8�j:*=k <3,.8�17h8�:*=�43�,-.�0//87/840,.�i7>9�?��!�&���
�����FFW(�!�&���?W�� �!�&��? F�
���?�?W���B��
����?�?W(�
�lmnopmoqrposotuvo
����B?W(�!�&���!�
!�&��FFW����B?W��
��__E������� �'� �
�N �FFW�����B?W(������
����!N �B?W��?���� �__E�� ���� ��� ����!N �B?W�
=7,.̀�F
�wxspovsyrosz{ov|y}r~otmo���ropxro�r�|r�pr~�o��� ���'��?W����#������� �
;7��,7�Q.,�0�:*=9�?��!�&�'��������� ����?W(��""�!�������
����""�!��������FFW(��
�������FF�I(�@""���������������F������F
E��'(������!�&��������FF@������
nnn�����qm���a�&���!��� ��� T ���������(�@""�������������? F�?�'���'&�����$"�!
W&�#
�(�����""�!��������?�?W(���������FF�C(�@""�������������B�"��!
������������W&�# �(�����""�!��������B?W��a�&������""�!��������B?W� �? F�� ����nnn��~��qm���|��zr��r����'� ����%�������B�"��!
������������W&�# ���B?W��&�' ��F���������� A& �� ��J�����nnn��~��qm���m~y�o����� ������'b��������FF�C�����(�!�&�����������nnn��~��qm���~{r~�m~y�o��� ������������'b���FF�C�����
����?W(��""�!� �������?W���'����� �V@""�� '����X������ ��?W(� ������'�'�� G& �D��'�! ����� �����?W���'���� G& � &#U �D��'�!��&� a�&������# � &#U �!�&���?W������ G&
=7,.̀�B�� �����V@""�� '����X�� �?W���������!�&����
P0h,473̀�@�'� � '�T�F�� g08,�**9�P.8,464R0,473 ���T�F��" �(� ��������������a�&���!�# G& (�C(����I�#
������U���������&��(����!��� ��?W�� � �������������?� G&�� ��& �� �����B$
���ry�p��s�rro �m{r�o
�4Q30,h8.�8.�h48.2.3,59�E��"� �����&���I�#
$�,)����-./�#� �$�)0���#&&)*����&)��! ��� �#&�!"�� *�!�(��-.1�� 2�3��345��6� �7�3��8��� 85�9:;<�=35�7�3�>��?�5�@�� �5��46�?�5@ �56A68�56�?�
B������������ !"! �� ��$�)0����#� �$#������%&'#�(��#&&)*���� )+��� �#,�����-.1�#� �$�)0���#&&)*����&)��! ��� �!�#&�!"�� *�!�(� �-.1��2�3��345�46�?�5@ �8
�56A68�56�?����=�8C3D�E65@@�F>6?��E6FF��DDF7��:A�
7�3��� �43=G 85�5��=�8C3D�E65@@�F>6?���?>�7�3��� F7�D���6>6?�� 7�3��8��� 85�9:;�5��5@ H3 �<�7�3��345�8��44��35�65 ����6?�5@ �56A68�56�?�= A�� �46�?6?��5@ �A����
1��I�#J����#�����#��#&�!)����2�3��345�46�?�5@ �8 �56A68�56�?��2�3���7� 8��44��35�65 �����A�5@ �8 �56A68�56�?�
/��K�'���+#LM������2�3��345��6�
�7�3��8��� 85�9:;<�=35�7�3�>��?�5� �5��46�?�5@ �8 �56A68�56�?�3?F 44�7�3�@��
?�?�56A6 >�5@�5�7�3� �D� �6�34F7��6� ?��?�6?8���
85�9:;��NO5@
��D�7� ?54P�6?8F3> D�7� ?54���> �6?�5@ �8�3�4 ��A�5@ H3 �Q4�5��> ����=346?
44�A��� ?54<���7�F56 4<����>4���5@
��5@�?�=6FF4�A����
�8@�?>64 >68�F��?>� �F5@�8�� �4 ��68 4��6?8F3>6?��D�7� ?54�5��8��D���56�?4�<�D�7� ?54�5��
�DF�7
�A���4 ��68 4<�D�7� ?54���> �6?�4 55F ?5��A�D�7� ?5� 8��>��?>�5@6�>�D��57�?
5E��C�5��?4�856�?4<�D�7� ?54�5��8 �5�6?�A64@6?�� =��5�8� E�� �4��?>�A64@ ?<��?>����44�D��8
>4�D�6>�5�� �55��?
74��6?8F3>6?��D�7� ?54�5��8��D���56�?4����
���R)��(#(��!��������+#! �$L�L)*��#&S*!�!�!)��)��#$#� )�M����),�
��&*�� �+�)+���L��&#�&�JJ#�!)��),� �$���S*#J!,!� ��*!�!)��+�)(�#M�
+#LM�����T*� �����&�!)���B-U��VWXY�#&&)*����T*� �����&�!)���B-VU��
�IV��Z)"�� �JJ�Y[V��V�&'���R[V�)��\[V�&)���!$*�!)���)��
!���!$*�!)����#� �+���!)�� !���!$*�!)����2�3��345��6� �7�3��8��� 85� 9:;<�=35�7�3�>��?�5�@�� �5��46�?�5@ �8 �56A68�56�?�
]'#��̂#M��#� �̂*M$���_)�̀!"���'��I�S*����� a)���'!���L+��),�#&&)*��b !̀"���#M��#� �[[̂ �),b
��:?>6�6>3�F 9@ �6?>6�6>3�F
���9E�������� �6?>6�6>3�F4��G�6?5��
�88�3?5���5@ ��5@�?��?��88�3?5�
��6?5�6?
>�=7��?���:
9@ ��853�F��E?
���A�5@ ��88�3?5���<�6A�
8��=6?
>�A3?>4<�5@ �A6�45�6?>6�6>3�F��?�
5@ ��88�3?5 c��9E�������� �d�e��D �4�?4�
�����G�6?5��88�3?5���6?5�6?
>�=7��?���:� f�8@�@�F> ���A�5@ ��88�3?5� g��h345�>6�F��88�3?5��A����6?���
�d?6A����i6A5�5��j6?��4�k85�
9@ ��6?��l� m�����9@ �343�F�� ��8�=F �4��6?�4�5�345�
����?5���64��F4��5�345
=��e��8�FF >�5�345��88�3?5�5@�5�64�?�5�
��F ��F������F6>�5�345�3?> ��45�5 �F�E
9@ ����?5���5�345
��853�F��E?
n��e�F �D��D�6 5��4@6D����>64�
?5657��E?
>�=7��?�6?>6�6>3�F 9@ ��E?
�o
���i��?5���5�345�A6F6?��3?>
��OD56�?�F�
�����6F6?��j 5@�>� ��4
�3F�56�?4�4 856�?� �n� �g�=�����6�
�k��
9@ ����?5��p a)���'!���L+��),�#&&)*��b !̀"���#M��#� �Y�̂�),b q��r64� ?5657�?�5��E?
>�=7��?�
6?>6�6>3�F
9@ ��E?
���k���F6>�5�345<� 45�5 <����D ?46�?�5�345 s ��F� ?5657 g
���h��D���56�?����ssh� F 856?��
8��D���5 �45�534��?������qqc�����
������mmc
�8��D���56�?
��k44�86�56�?<�8F3=<�� F6�6�34<�
8@��65�=F >38�56�?�F<�����5@ ��5�t� t �D5�����?6u�56�?
�����?6u�56�?
������5?
�4@6D�����3F56�� ��ssh 9@ �D��5?
�4@6D c��k�=��C
�645 >�?��6?
9@ �=��C �����?��6?
a)���'!���L+��),�#&&)*��b !̀"���#M��#� �Y�̂�),b g��k88�3?5�E65@�5@ �r D��5� ?5��A� k��683F53� �6?�5@ ��A���D3=F68�
?5657��438@��4���45�5 ����F�8�F�
?5<�48@��F�>645�685<����
D�64�?��5@�5�� 6� 4����683F53��F�
D�������D�7� ?54
9@ �D3=F68� ?5657 m��i��?5���5�345�A6F6?��3?> ��5@
�g ��6F6?��j 5@�>����5@
�OD56�?�F�
�����6F6?��j 5@�>����4
�3F�56�?4�4 856�?� �n� �g�=�����6��v��
�5�345
�s645�A6�45��?>�86�8F �5@ ��A�5@ �D �4�?�E@�4 �?3�= ��7�3�A3�?64@�� :A��?F7��?
�D �4�?��?���G�6?5��88�3?5�@�4��?�ee;<�5@�5��D �4�?Q4�?3�= �345�= �A3�?64@ ��h6�8F �5@ ��6?��Q4�?�� ��?>�A3�?64@�5@ ��6?��Q4�ee;� c�2�3��345�4@�E�7�3��6?>6�6>3�F�?�� ��?>�7�3���7��F4�� ?5 ��7�3�� =346?
44����rvk�?�� ��?�5@ �Nv346?
44�?�� w>64� ?5657P� �F6?
��2�3���7�34 65@ ��7�3��ee;����f:;��6A�7�3�@�� �<�=35�5@ : e� ?8�3��� 4�7�3�5��34 �7�3��ee;� g�s645�A6�45��?>�86�8F �5@ ��A�5@ �5�345<� 45�5 <����D ?46�?�5�345���r��
?�5�A3�?64@�5@ �9:;��A�5@ �D �4�?�F�� D� ?5�56� ����5�345
�3?F 44�5@
F ��F� ?5657�654
FA�64�?�5�>
46�?�5 >�6?�5@ ��88�3?5�565F ���kF4��4
�xyz{|}~� ��~z������y}���z���|y��� ��F6
�̂)��b�9@ ����?5����F4���345�D���6> ������������5��5�345
��A�5�345�
)̂��b�:A�?��?�� �64�86�8F >�E@ �5@�?��?
�64�F645 ><�5@ ?3�=
��E6FF�=
�8�?46> >�5��= �5@�5��A�5@ �A6�45�?�� �F645
[�&*����)*��_#%�I�&)� ��a�)M�� ���!�L�_'�,� ?5657�5@ A5��883�4�E@ ?�4�� �34 4�7�3��D �4�?�F�6?A����56�?� 438@��4�7�3��?�� <�ee;<�����5@ ��6> ?56A76?��6?A����56�?<�E65@�35�7�3�� D ��6446�?<�5��8���65�A��3>�����5@ ��8�6� 4��k?�6> ?5657�5@6 A���7�34 7�3��ee;�5��� 5���G�=������7�A6F ���5�t�� 53�?�346?��7�3��ee;�5��� 6� A3?>�
9��� >38 �7�3���64C�
�����5 85�7�3��ee;<
��f?43� �7�3��
�DF�7
��64�D��5 856?��7�3��ee;<��?>
��v �8�� A3F�E@ ?�8@��46?����5�t�D� D��
:A�7�3��5�t�� 8��>4���
��AA
>�=7�6> ?5657�5@ A5��?>�7�3�� 6� ?�568 �A����5@ �: e<�� 4D�?>��6�@5��E�7�5��5@ ��?>�D@�?
�?3�= D�6?5 >��?�5@ �: e�?�568 ����F
:A�7�3��5�t�� 8��>4��� �?�5�83��
?5F7��AA
>�=7�6> ?5657�5@ A5�=35�7�3� 5@6?C�7�3��� ��5��64C�>3 �5����F�45����45�F ?�D3�4
����E�FF
5<�H3 456�?�=F 8� >65�8��>��856�657����8� >65�� D��5<�8�?5�85�5@ �: e�:> ?5657�9@ A5���5F6?
�5� �q�����q�gg������43=�65������ g�c��
�6?A����56�?<�4
��3=��m���<�:> ?5657�9@ A5�:?A����56�?�A��� 9�tD�7 �4�
�6856�4��A�6> ?5657�5@ A5�E@���� tD �6 ?86?�� 8�?��68�@��������� �68�D��=F �4
C6?��@
FD�6?��
4�F�6?��5�t�D��=F �4�5@�5� �?�5�=
4�F� >�5@��3�@�?����F�8@�??
F4<���7�= F6�6=F �A��� 9�tD�7 ��k>��8�5 �e ��68 ��9ke���44645�?8 ��2�3�8�?�� �8@�9ke�=7�
8�FF6?��5@
�9ke�5�FF�A�
�8�4 �6?5�C �F6?
��5� �q�������g��q����992w9rr�
�q���q���g�m��
��)��&��L)*���J,�,�)M��*�+!&!)*���M#!J��)��+'!�'!�(��&'�M����� �@64@6?��64�5@ �8� �56�?��?>�34 ��A� ��6F��?>�E =465 4�> 46�?
>�5�� �6�68�F �656��5 �=346?
44� ��6F4��?>�E =465 4��9@ ���45�8����?��85� 64�4 ?>6?���?� ��6F�5����34 ��A�F4 F7�8F�6�6?��5��= 45�=F64@ F �656��5 ?5 �D�64 �6?��?��55 �D5�5��48���5@ �34 ��6?5��43�� �6?�� D�6��5
�6?A����56�?�5@�5�E6FF�=
�34 >�A���6> ?5657�5@ A5�
����./01/0234051637869:�)���$��%����
1.AB4CDE63789����
�����FFF6GHD6378ID7B.JA02H69:�)� ���
���@����FFF6GHD6378I0KH/EGH9���<����L�MN����<���?=<�?==<���
�FFF6OKE2H0HPQ/EGH6378�
�����)-��R����
S�����FFF60516378IOKE2H0HPQ/EGH9���%
TUVWXYZ�[Y\�]̂ \VY_
��a�&'����M�&���� �L b)��� �L����� ���*� @�%)�-��'�����c���� �����!
�)����c��
| Business Self Certification Form 2.18.pdf |
| Small Business Classification: |
| □ Woman-Owned Small Business □ Small Disadvantaged Business |
| X |
| Signature of Authorized Representative Date |
| Name (printed or typed) Title |
| Business Self Certification Form 3.18.pdf |
| Small Business Classification: |
| □ Woman-Owned Small Business □ Small Disadvantaged Business |
| X |
| Signature of Authorized Representative Date |
| Name (printed or typed) Title |
| Business Self Certification Form 3.27.18.pdf |
| Small Business Classification: |
| □ Woman-Owned Small Business □ Small Disadvantaged Business |
| X |
| Signature of Authorized Representative Date |
| Name (printed or typed) Title |
| Business Self Certification Form 3.18..pdf |
| Small Business Classification: |
| □ Woman-Owned Small Business □ Small Disadvantaged Business |
| X |
| Signature of Authorized Representative Date |
| Name (printed or typed) Title |
| Business Self Certification Form 20180501.pdf |
| Small Business Classification: |
| □ Woman-Owned Small Business □ Small Disadvantaged Business |
| X |
| Signature of Authorized Representative Date |
| Name (printed or typed) Title |
| Name: |
| Business Name: |
| IndividualSole Proprietor: Off |
| Corporation: Off |
| S Corporation: Off |
| Partnership: Off |
| Address number street and apt or suite no: |
| City State and ZIP code: |
| Trust/Estate: Off |
| LLC: Off |
| Other: Off |
| Text11: |
| Text12: |
| Text13: |
| Text14: |
| Text15: |
| Text16: |
| Text17: |
| Text18: |
| Text19: |
| Text1: |
| Text2: |
| Text3: |
| Text4: |
| Text5: |
| Text6: |
| Text7: |
| Text8: |
| Text9: |
| Text10: |
| Text20: |
| Text21: |
| Text22: |
File details come from the government source that posted it. Updated .