W9 Form.pdf

IRS Form PDF 163 KB Posted

Attached to
Ultrasound Imaging Systems
Solicitation number
DQ-2023-075-AH
Issued by
Larimer County, Colorado

About this file

The document is a standard Internal Revenue Service (IRS) Form W-9 (Request for Taxpayer Identification Number and Certification), which is typically used by businesses and individuals to provide their taxpayer identification information to entities that will be paying them for services or goods. This particular form is blank and contains instructions for completing the form, detailing the requirements for providing a Taxpayer Identification Number (TIN), which can be either a Social Security Number (SSN) for individuals or an Employer Identification Number (EIN) for businesses.

The form provides comprehensive guidance on tax reporting, backup withholding, and FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) reporting requirements. It outlines various exemption categories, certification instructions, and potential penalties for providing false information. The form is designed to help requesters obtain correct taxpayer information for accurate income reporting to the IRS, with sections covering identification details, certification requirements, and instructions for different types of entities such as individuals, corporations, partnerships, and trusts. The November 2017 revision includes updated instructions for completing the form in compliance with current tax regulations.

View the file

Other versions and copies of IRS Form W-9

File Revision Posted Attached to
REPOST.RFR 2026 DOI 006 W-9 FORM.pdf 2026 REPOST RFR 2026 DOI 006 THIRD REFEREE APPOINTEE 10. 26. 26
Enclosure (4) W-9 Form.pdf Revision not stated A-E Cost Estimation Services
2-Substitute W9 Form.pdf.pdf Revision not stated Commercial Grade Office Furniture for Fire Stations
form_w-9~2.pdf Revision not stated DOER RFR-ENE-2027-013 Grid Resilience and Innovation Partnerships Program Administration Services
w-9.doc Revision not stated RFR 2026 Laundry Services
3-Substitute W9 Form.pdf.pdf Revision not stated Sale and Removal of Finished Compost (Revenue Contract)
W9 Form~10.pdf Revision not stated Third party billed medical supplies
W9 Form~11.pdf Revision not stated Third party billed wound care supplies
3-Substitute W9 Form.pdf.pdf Revision not stated Financial Consultant Services
ESBD_571878_1793118474698_SOL_EXH_F.5_TIN_W-9.pdf Revision not stated Houston HQ 1st Floor Hallway Refresh
3. Exhibit C - W-9 Request for Taxpayer ID Number.pdf Revision not stated Camera Equipment & Licensing - Documented Quote
3. Exhibit C - W-9 Request for Taxpayer ID Number.pdf Revision not stated Documented Quote - Cameras & Accessories at SCCF
Appendix C - W-9.pdf Revision not stated School Health Services Support
9-03. Submittal Form- Vendor Set Up Form And W-9.pdf Revision not stated UDOT RFP- Intercity Bus Service (two routes)
W-9 TAXPAYER IDENTIFICATION NUMBER AND CERTIFICATION.doc Revision not stated CPCS Children and Family Law Division and Mental Health Litigation Division Attorney Workload Study
w-9.doc Revision not stated RFR-EDUCATION DEPARTMENT CONTRACT SUPPORT
COG_Sub_W9_.pdf Revision not stated Pleasant Ridge Flooring Repair & Waterproofing
ESBD_571762_1793031737080_SOL_EXH_F.5_TIN_W-9.pdf Revision not stated FTIR Spectrometers with ATR
3. Exhibit C - W-9 Request for Taxpayer ID Number.pdf Revision not stated Camera Switches & Transceivers - Documented Quote
1-3. W9 Blank Template.pdf Revision not stated Nutritious Snack Foods for Food and Child Nutrition Services
Show all 20

Who attaches IRS Form W-9

State Files
Massachusetts 7,065
Texas 1,090
Colorado 1,086
New York 906
Florida 619

Other files

On GovTribe

Work with this file

  • Download the original file
  • Contacts named in this file
  • Similar government files
  • Ask GovTribe AI about this file

Text version

$%&'%()*+,-*./01/2%-* 34%5)6+67/)6,5*8'9:%-*/54*;%-)6+67/)6,5

<�=>?@>?AAABCDEBFGHIJGDKLMNO>P?QRS@PTU@Q>RS?VRW?@XY?ZV@YS@?QRO>P[V@Q>R\

=Q]Y?̂>P[?@>?@XY??

PY_TYS@YP\?̀>?R>@?

SYRW?@>?@XY?abc\ d

PQ

R P?

@e f Y

?c f Y U

QO

QU

?a R S @P T U @Q R S g

�h i�� ��������j����������"�#�� ���k�� l�"� m������"�� "� n�m������ �� ��o� p��q��"� rm"�� g��m m� s�"��m"�� t��u� #o��������"�� ���k������ m �� ���k�# ���"�"#��"�������� �����j��� m���� "� ����u� #o��� ��>RY������ �� �j"�g�� ����k

��m"�"m�� r�� �"�g v� ��wwu

�u�u�������"�� !�u�������"�� x���� ���"� �����r w"�"� m� "��" "���#��������y�� ���k�# ���"�"#��"����uzu�#�������"��s�!z!�#�������"��s?xzx����

{>@Y|�u� #o��� ���k�"���� ���k�# ���"�"#��"�������� ��"�g v� ���j� #o� wwu�"���� �wwu�"��# ���"�" m�������"�g v� ��wwu������"��m"�� g��m m�������� ��j� ��j� �wwu�"�� ��wwu������"��R>@?m"�� g��m m�������� ��j� m �� ���k������� �j"� s����"�g v� ��wwu������ "��m"�� g��m m�������� ��j� ������ m�#� #o��� ���k������� ���k�# ���"�"#��"������"����j�

���yk ���"�����#�m �s�����"�m"�"m�� �n��

"�����#�"���������g �h�� yk

�#�m yk ���"�����������u��� ����"�g

�#�m

����mm� �s����

�s���m�����������"�

���u"��s����� s���m���x�#�m l� ���m��mm�

���w"����##��������� dVP@?a �V�fVeYP?aWYR@QOQUV@Q>R?{T[�YP?��a{ y�� ���k���� �����"m m���������#���� �g"� ���������"m� ��#o���j"���� m"�g������"�m"�"m�� �s���"��"��g ���¡�j �s������� �"m �s��� ���s����m"�� g��m m� ��"��s��

�"�����#�"��������x�����s� ��

�s�"��"������� ��"m ���y� ����������m��������� �s��

{>@Y|?����� s��

§��ª�«�¥��¬�������®�̄�����«�����g�"m �����j��� c>UQVZ?SYUTPQ@e?RT[�YP

>P ±[fZ>eYP?QWYR@QOQUV@Q>R?RT[�YP?

dVP@?aa ²YP@QOQUV@Q>R }�m �³���s���#

�����j�������"�������"�����#��� #����k��� ��"m �����������j�"�"�g����������� m����� �n���m ���������������³ #�������#o���j"���� m"�g�� k �����������#o���j"���� m"�gs������������� m������ ��� !���������������³ #�������#o���j"���� m"�g������� ������m"�"m �m�s�����#���� m�� ��� ��g �����³ #�������#o���j"���� m"�gn���m h���������}�!��#"�"́ ������m m�� �j�n���m µ���� ����u��#�m m������"��������"�������"�m"#��"�g����������� k ������������u��� ����"�g�"��#���

²YP@QOQUV@Q>R?QRS@PTU@Q>RS\?¶��������#���������"�

m������ �� �����³ #�������#o��?j"���� m"�g�� m����� �����m�m"�"m �m������������k�� �������#�"���s�"� ����m� ��������� ��?��������g�g �����"ms� �#l�"�"�"����������m��� m����� ���s�#��# ��"������m ��s�#����"���"����������"�m"�"m�� �� ��?�����g ����� ��s���m�g �� �s����� �����m�m"�"m �m�s������� l�"� m�����"g���� ��"�"#��"��s�������������?����"m

�"�����#�"��������x������s� �� cQ·R?

Y̧PY

cQ·RV@TPY?>O?

¹\c\?fYPS>R�< V̀@Y?<

=YRYPVZ?aRS@PTU@Q>RS �u�m �j"� m�

T̂@TPY?WY]YZ>f[YR@S�������� ���"�������"���������m m���������ºv»���m�"���"�����#�"���s���#����� g"� ��"��� m� ��j ms�g�����£££��«��¤�¼½�«�©¾� dTPf>SY?>O?̂>P[ ���"�m"�"m�� ���� ��"���������ºv»�� l� ���j���"��� l�"� m�����" �����j"����� #����k��� "m ��j�"#������� �s�"�m"�"m�� ���k��� ��"m �s��m���"��� ��k��� ��"m �s���� ��"m �y� �s����� ����������"m�������s������� ������yk��� ������"�# �m s������� m���s��� ��� �j"�g�

¿��������»»v� m������"m�

¿��������»»v��À��m"�"m �m�s�"�# �m"�g����� ���������#o���������� � ���m��

¿��������»»vÁ�!u�����"������� s���"́ �s��j��m�s����g����� m��

¿��������»»vq�����#o��������� ����m��� ����m�# ������#�"����������o

¿��������»»v!�����# m��������

¿��������»»vÂ��� �#�����#��m���m���"�m�������� �j��o�������#�"����

¿��������»Ã����� �����g�g ���s���»Ãvy�����m ���s� ��»Ãv�����"�"���

¿��������»»vu��#��# m�m

¿��������»»v����#l�"�"�"����������m��� m�����

������ºv»��� ��"�������� ������"�# �m"�g���� �"m ��s��������"m

¦Ä�Å����������«���«��½�«��©Æ¾��������«�̄�����«�£������¥¦§̈�Å�����¤��� ª����ªÇ�������ª��È���£���������¤������º����"����#o���j"���� m"�gs� u���� ������h�É �����ÊËÌ�� �����v�����

���0�1��

�������������������0�1��- ��������0�1����� ��2�����

3��$ ������������4%$4�(� ��4%$4�� (���1

567895:;5

<=>?=5@ABC@9:DEF5���

GHIJK�&����!���

���0�1��- L!

L!

L!

�M����������

NJOPQPIPHQ�HO�R�STUT�VJWXHQT������

���0�1��-

Y�4���� ��� !���)��������0�1��(���Z �����0�1���

Y�4�-���� ������Z �0��� �1��� �0��� �1���

Y�4��

Y�4� ��

UVJ\PR]�Ŵ]JX�OHW�VRWIQJWX_PVXT������

�0��� �1��� L!�� 33̀����������� ��M�����

33̀� L!�� 33̀�)������ ������/��%� ���0�1��- 0��� �1��� 0�1������!���� ����� �� 33̀�)������ ���������!������

���*������������0�1������!���� ����� ���� �0��� �1���

Y�&���� ������)������0�1���)� �0�1���)�

Y�&���� ����������������!���)������0�1���������������� ��0�1���)� �0�1���������������� ��0�1���)�

Y�&���� ������0�1����!������� �0�1����!��� aHWJPbQ�VJWXHQT�&����!��� �0�1��*���(������� ������0�1��- ��������c���������c�..���

�!*��d d"�������� �������%�/����'��� ���4�� e�����

GHQWJXPfJQI�R]PJQ�g_H�hJ\HiJX�R�WJXPfJQI�R]PJQT�j �0�1����/����( ��k�) ��(���������-���������,��)�������l�������(��!� �m�e/(

���0�1���

���0�1��� �����0�1����/����(

����(�!������j

3��%� ������L!����� d��1!���(� nopqrstuv4���(� �0�1��$�������(�� ��������)�v���

�*���v$��� �0��� �1��� ���0� �v0�1����)"������ ��������/v-!�-�� �0��� �1���

��dv(�� �����k�) v0�1��$������� �4-����.�"� �c3������)�� �-������������v4���(� ��v* �0��� �1��� ���4�$��� v ���)���L!����� ��-������-������v�� -��������(�������v ���)���-v��(�� v������������

L!

��������c���������c�..� wR\x̂V�yPI__H]fPQb y_RI�PX�hR\x̂V�gPI__H]fPQbz�� �& 1��c{�����!(�� �l*�(,!-�)������ ����m������

L!

}R~iJQIX�~Ĥ�WJ\JP�J�gP]]�hJ�X̂h�J\I�IH�hR\x̂V�gPI__H]fPQb�POK�

L!

L!��

�& 1�� L!

3��%� �& 1�� d��|�!� ������( L!

��3��*�� �c.�������

���A�B95B8�AA5�C�AF5���

L!

4�����

��BA�:8�5@��A;5�C@5B8@9DA@;7:B;F5

y_RI�PX�a������JVHWIPQbz ����4((�!���%�/�$��-����( �4(����4%$4��� L!�� -��������0��� �1��� �0��� �1���

�-��������4%$4�� -��������1

���A�B9:CD5�@C�5<=>?=5

@ABC@9:DE5�C�AF5���

L!

SVfRIPQb��ĤW��QOHWiRIPHQ

����1�(��-�������"���������!����

}JQR]IPJX

aRP]̂WJ�IH�ÔWQPX_���GT�&����!����������!��������!��(��� L!

����������d������

�P�P]�VJQR]I~�OHW�OR]XJ�PQOHWiRIPHQ�gPI_�WJXVJ\I�IH�gPI__H]fPQbT�&����!� (��������d���-

�/')'.�/'�-,�����))'���/'�-,���+�,*01 ./�+�*�/��.�'�'-�(�2 '-.(*3'-��)'- ,��-34���'�2�',�-�

5�$6$��#"�789$&�:)�/;

��3',.(�, ����+�0 �,*01 ./�/��.'�'(��-3�.�'�'-�(�2

A��B�"�B�8�$ �6B �#�$

C����D E�*��*,/� F�G#��# �( 0(�-H�I=;

�,;�*(3���/.;�/;

��-�+�*��/�J��

:)�/;',����������',�)�����1�'-/��..�*-/���/;

3�0+���)�� '�-�)'-�-.'�(�'-,/'/*/'�-����:��@�(',/�)'�,/@��-3�/;

�2 �-*�0 3�'-� �2���'3'-�����������/���-���:�/��3�.*� ��1�'-/��..�*-/@� �.;�;�(3 ��..�*-/�/;�/�',���K�L��2 2���'3

����8�G�M�G6��&�N �,;�?-��-�+�*��/�J�� 3�+�*��(�,/�-�� �L�.'�(�L

O3�'-',/��/'�-��LLO���)�/;

.*�'/+�.��3@��-3�+�*��-

9# �P�8789������B�� P�Q-/ ��+�*��'-3'�'3*�(�-�� 3��-� +�*������������22('.�/'�-@�('- ���=;',�,;�*(3��(,��0 3��-�/;

�R�4 �R�O4

�R�QS�+�*�)'(

3�?'/;�+�*�� �22('.�/'�-�

0���A#�����#���� #��#��$��%��T���U���CC�&�Q-/

��+�*��'-3'�'3*�(� �R�4 �R�O4

�R�QS��-�('-

��E�*���+� +�*��0*,'- ,,@�/��3 @����V3�'-��0*,'-

,,��,W��XYO��-��

.���Z�� ���$[��\�CC�� [� ��$��# ���$��%��T���U���CC�\���

B#��#�� �#�\�#��A�B#��#�� �#�&�Q-/

-/'/+],�/�J�� ��-3��-+�0*,'- ,,@�/��3

@����XYO�-��

3���̂ [����� � ��$&�Q-/ 3�K�L��) /�J�3�.*� �,;�*(3���/.;�/;

��(�3�.*� -/'/+��E�*���+� 0*,'- ,,@�/��3

@����XYO�-��

���_�$��%��G�G��� � !&�����K�L��) ��(�/�J�2*�2�, 3',� ���3 3��,��-� 2���/ 3��,��� V3',� ���3 3� -/'/+�W��L

���.�����'''���Q-/ 3��-�('- ,;�*(3�- ��0 ���3',� ���3 3� �,;�*(3�0 �/�J�� �,;�*(3�0 2��/ 3������ J��2( '�-�aab�/;�/�',�/� 3��,���3',� ���3 3�

-/'/+�)���K�L��) ��(�/�J�2*�2�, ��/;�/�',���K�L�� �K�L���?- 3�/��0 �2���'3 3��-�('- �3'� -/'/+�',��(,����3',� ���3 3� ��/;�/�',�-�/�3',� ���3 3�)���) ��(�/�J�2*�2�, ,��Q-/ 3',� ���3 3�

��@�VY*,'-

43',� ���3 3� �W�:)�/;

�3',� ���3 3� '�-�2 ���*,/�.��2( ��-��22��2�'�/ ��������c�'-,/ �3��)�������������� '�-�2 �,�-�;�,���K�L��=:>��

C����d ���0*,'- @�/��3

@�XYO�-��

@����3',� ���3 3�

C����� b;

.H�/;

��22��2�'�/ �0�J��-�('- �K�L��) ��(�/�J� �2 3��-�('- ��b;

.H��-(+� �0�J��-�('-

8e� [���� � !f���$#��#�������D��$� �g�h�&�&�&

7ij9�B[�Bk� [��U#l�"#��&�&�& m��b��2���/'�- b��2���/'�-m��:-3'�'3*�(� m��L�( �2��2�' /��,;'2@���� m��L'-�( �0 3�('�0'('/+� .��2�-+��aab���?- 3�0+��-� '-3'�'3*�(��-3�3',� ���3 3�)���K�L�� ��(�/�J�2*�2�, :-3'�'3*�(4,�( �2��2�' �0 ��aab m��aab�/� 3��,���2��/- �,;'2�)��� K�L��) ��(�/�J�2*�2�, m��aab�/;�/�;�,�)'( 3������cc̀����� �nǹ�/��0 �/�J 3��,���.��2���/'�-@� m��aab�/;�/�',�3',� ���3 3��,��-�

2���/ ��0*/� ��aab�/;�/�',� -�/�3',� ���3 3�)���K�L��) ��(�/�J� 2*�2�, a'�'/ 3�('�0'('/+�.��2�-+��-3� ��22��2�'�/ �/�J�.(�,,')'.�/'�-�� ��o����/- �,;'2F�bo�b�.��2���/'�-F� ���Lo�L�.��2���/'�-� m�����/- �,;'2 ���/- �,;'2 m��=�*,/4 =�*,/4

C����p\�jl��� �#�$ J �2/�)����0�.H*2�?'/;;�(3'-���-34����O=bO�� 2��/'-�@�

��22��2�'�/ �,2�.

�R��-+�.�3 �,��/;�/���+��22(+�/�� jl��� ���!���B#G�& m��N ��((+@�'-3'�'3*�(,��'-.(*3'-��,�( �2��2�' J �2/�)���� 0�.H*2�?'/;;�(3'-�� m��QJ.

2/��,�2���'3 3�0 (�?@�.��2���/'�-,��� J �2/�)����0�.H*2� ?'/;;�(3'-��)���.

�/�'-�2�+� -/,@�'-.(*3'-��'-/ ,/��-3�3'�'3 -3,� m��b��2���/'�-,��� J �2/�)����0�.H*2�?'/;;�(3'-��)���2�+� ��3 -/��)�2�+� -/�.��3����/;'�3�2��/+�- /?��H�/��-,�./'�-,� m��b��2���/'�-,��� J �2/�)����0�.H*2�?'/;;�(3'-��?'/;�� ,2 +,q�)

,�������,,�2��.

3,�2�'3�/���//��- +,@��-3�.��2���/'�-,� /;�/�2���'3 3'.�(����;

J �2/�?'/;�� ,2 /��2�+� 2��/�0( ����r:Lb�

�)�((�?'-��.�3 ,�'3 -/')+�2�+

J �2/�)����0�.H*2� ?'/;;�(3'-���Q-/ ��22��2�'�/ �.�3 �,2�.

�R� sO-�����-'t�/'�-� J �2/�)����/�J�*-3 ./'�-�n� ���@��-+�: O@���� ��.*,/�3'�(��..�*-/�*-3 ./'�-�R�̀�0�����')�/;

./'�-�R�

�s=;

�K-'/ 3�L/�/ s̀O�,/�/ �X',/�'./��)�b�(*�0'�@���K�L��.����-?

2�,, '��2�('/'.�(�,*03'�','�-,����'-,/�*�

RsO�)�� -/�����-+��)�'/,�2�('/'.�(�,*03'�','�-,@��� nsO�.��2���/'�-usO�3 ,����.����3'/' 3�/��� K-'/ 3�L/�/ �X',/�'./��)�b�(*�0'�@������K�L��.����-?

2�,, �sO�)*/*� 3�?'/;�/;

�b����3'/+� ,�=��3'-��b���',,'�-csO��

�sO-� 3��/��((�/'� ,�3*�'-��/;

�/�J�+ ���*-3 -/�b��2�-+�O./��)� �R�

�sO�.����-�/�*,/�)*-3��2 3�0+���0�-H�*-3 ./'�-�ncR��� sO�)'-�-.'�(�'-,/'/*/'�-

�sO��'33( ��-�H-�?-�'-�/;

.*,/�3'�-

̀sO�/�*,/� J �2/�)����/�J�*-3 ./'�-�uuR����3 ,.�'0 3�'-�, R�R�

*+�,-.�/012.3,�45�678�9�9�9 :;<=�,-.�/012.3,�45�.>.2/,� 678�9�9�9

A��% ������ ������ B$

�����&���C���'�D�

���'�����E����"������� �� F����"������� ��& ������

���G&��

A���

B$

�����&���C

��HD����

G&��

HI(���

J

�����&���I�

B$

�����&���C

�F

����K?FE(�K� �

L��

����K?FE���

���������'���M�� ! N��

������D�CI���(���'�

<>.2/,473�6872�+O:PO�8./78,43Q�R7S.9���

���@�E@����

�T��� '�F��� �T��� F��� �'�#���%��E�� &���������� G& &#U

G&�� G& G&��

'�#!�"����'����!�&����������������������VW���@""����#�

X����� ��������@�E@�

@Y@��������Z������ ������I�

AY��

�T��� '�F���

EY@� ���

�[� ���������E��&�#��(���T�F���������

[Y@����"����������

C���

BY@����"�������������� ����

C���

�Y@�' �T��� F���

JY@��

LY@��

������\I

E��"��!�@������ �C�

?Y@����������& ���&�'�� �' ������I\C���

]Y@�#��%�� �' ������I\

Ŷ@�#��%

_Y@���& ��

������DDC����'

C�C�����

KY@���$�

������C�)�#��"�������

������CI�����

=7,.̀�a�&���!��� �������� &���������� G& ��@�E@���' ���'b��� c43.�d B��

G& G&

�WB�������

c43.�e B�� (���'�f?����' g08,�*9�:0>/01.8�*S.3,464R0,473�=h2i.8�j:*=k <3,.8�17h8�:*=�43�,-.�0//87/840,.�i7>9�?��!�&���

�����FFW(�!�&���?W�� �!�&��? F�

���?�?W���B��

����?�?W(�

�lmnopmoqrposotuvo

����B?W(�!�&���!�

!�&��FFW����B?W��

��__E������� �'� �

�N �FFW�����B?W(������

����!N �B?W��?���� �__E�� ���� ��� ����!N �B?W�

=7,.̀�F

�wxspovsyrosz{ov|y}r~otmo���ropxro�r�|r�pr~�o��� ���'��?W����#������� �

;7��,7�Q.,�0�:*=9�?��!�&�'��������� ����?W(��""�!�������

����""�!��������FFW(��

�������FF�I(�@""���������������F������F

E��'(������!�&��������FF@������

nnn�����qm���a�&���!��� ��� T ���������(�@""�������������? F�?�'���'&�����$"�!

W&�#

�(�����""�!��������?�?W(���������FF�C(�@""�������������B�"��!

������������W&�# �(�����""�!��������B?W��a�&������""�!��������B?W� �? F�� ����nnn��~��qm���|��zr��r����'� ����%�������B�"��!

������������W&�# ���B?W��&�' ��F���������� A& �� ��J�����nnn��~��qm���m~y�o����� ������'b��������FF�C�����(�!�&�����������nnn��~��qm���~{r~�m~y�o��� ������������'b���FF�C�����

����?W(��""�!� �������?W���'����� �V@""�� '����X������ ��?W(� ������'�'�� G& �D��'�! ����� �����?W���'���� G& � &#U �D��'�!��&� a�&������# � &#U �!�&���?W������ G&

=7,.̀�B�� �����V@""�� '����X�� �?W���������!�&����

P0h,473̀�@�'� � '�T�F�� g08,�**9�P.8,464R0,473 ���T�F��" �(� ��������������a�&���!�# G& (�C(����I�#

������U���������&��(����!��� ��?W�� � �������������?� G&�� ��& �� �����B$

���ry�p��s�rro �m{r�o

�4Q30,h8.�8.�h48.2.3,59�E��"� �����&���I�#

$�,)����-./�#� �$�)0���#&&)*����&)��! ��� �#&�!"�� *�!�(��-.1�� 2�3��345��6� �7�3��8��� 85�9:;<�=35�7�3�>��?�5�@�� �5��46�?�5@ �56A68�56�?�

B������������ !"! �� ��$�)0����#� �$#������%&'#�(��#&&)*���� )+��� �#,�����-.1�#� �$�)0���#&&)*����&)��! ��� �!�#&�!"�� *�!�(� �-.1��2�3��345�46�?�5@ �8

�56A68�56�?����=�8C3D�E65@@�F>6?��E6FF��DDF7��:A�

7�3��� �43=G 85�5��=�8C3D�E65@@�F>6?���?>�7�3��� F7�D���6>6?�� 7�3��8��� 85�9:;�5��5@ H3 �<�7�3��345�8��44��35�65 ����6?�5@ �56A68�56�?�= A�� �46�?6?��5@ �A����

1��I�#J����#�����#��#&�!)����2�3��345�46�?�5@ �8 �56A68�56�?��2�3���7� 8��44��35�65 �����A�5@ �8 �56A68�56�?�

/��K�'���+#LM������2�3��345��6�

�7�3��8��� 85�9:;<�=35�7�3�>��?�5� �5��46�?�5@ �8 �56A68�56�?�3?F 44�7�3�@��

?�?�56A6 >�5@�5�7�3� �D� �6�34F7��6� ?��?�6?8���

85�9:;��NO5@

��D�7� ?54P�6?8F3> D�7� ?54���> �6?�5@ �8�3�4 ��A�5@ H3 �Q4�5��> ����=346?

44�A��� ?54<���7�F56 4<����>4���5@

��5@�?�=6FF4�A����

�8@�?>64 >68�F��?>� �F5@�8�� �4 ��68 4��6?8F3>6?��D�7� ?54�5��8��D���56�?4�<�D�7� ?54�5��

�DF�7

�A���4 ��68 4<�D�7� ?54���> �6?�4 55F ?5��A�D�7� ?5� 8��>��?>�5@6�>�D��57�?

5E��C�5��?4�856�?4<�D�7� ?54�5��8 �5�6?�A64@6?�� =��5�8� E�� �4��?>�A64@ ?<��?>����44�D��8

>4�D�6>�5�� �55��?

74��6?8F3>6?��D�7� ?54�5��8��D���56�?4����

���R)��(#(��!��������+#! �$L�L)*��#&S*!�!�!)��)��#$#� )�M����),�

��&*�� �+�)+���L��&#�&�JJ#�!)��),� �$���S*#J!,!� ��*!�!)��+�)(�#M�

+#LM�����T*� �����&�!)���B-U��VWXY�#&&)*����T*� �����&�!)���B-VU��

�IV��Z)"�� �JJ�Y[V��V�&'���R[V�)��\[V�&)���!$*�!)���)��

!���!$*�!)����#� �+���!)�� !���!$*�!)����2�3��345��6� �7�3��8��� 85� 9:;<�=35�7�3�>��?�5�@�� �5��46�?�5@ �8 �56A68�56�?�

]'#��̂#M��#� �̂*M$���_)�̀!"���'��I�S*����� a)���'!���L+��),�#&&)*��b !̀"���#M��#� �[[̂ �),b

��:?>6�6>3�F 9@ �6?>6�6>3�F

���9E�������� �6?>6�6>3�F4��G�6?5��

�88�3?5���5@ ��5@�?��?��88�3?5�

��6?5�6?

>�=7��?���:

9@ ��853�F��E?

���A�5@ ��88�3?5���<�6A�

8��=6?

>�A3?>4<�5@ �A6�45�6?>6�6>3�F��?�

5@ ��88�3?5 c��9E�������� �d�e��D �4�?4�

�����G�6?5��88�3?5���6?5�6?

>�=7��?���:� f�8@�@�F> ���A�5@ ��88�3?5� g��h345�>6�F��88�3?5��A����6?���

�d?6A����i6A5�5��j6?��4�k85�

9@ ��6?��l� m�����9@ �343�F�� ��8�=F �4��6?�4�5�345�

����?5���64��F4��5�345

=��e��8�FF >�5�345��88�3?5�5@�5�64�?�5�

��F ��F������F6>�5�345�3?> ��45�5 �F�E

9@ ����?5���5�345

��853�F��E?

n��e�F �D��D�6 5��4@6D����>64�

?5657��E?

>�=7��?�6?>6�6>3�F 9@ ��E?

�o

���i��?5���5�345�A6F6?��3?>

��OD56�?�F�

�����6F6?��j 5@�>� ��4

�3F�56�?4�4 856�?� �n� �g�=�����6�

�k��

9@ ����?5��p a)���'!���L+��),�#&&)*��b !̀"���#M��#� �Y�̂�),b q��r64� ?5657�?�5��E?

>�=7��?�

6?>6�6>3�F

9@ ��E?

���k���F6>�5�345<� 45�5 <����D ?46�?�5�345 s ��F� ?5657 g

���h��D���56�?����ssh� F 856?��

8��D���5 �45�534��?������qqc�����

������mmc

�8��D���56�?

��k44�86�56�?<�8F3=<�� F6�6�34<�

8@��65�=F >38�56�?�F<�����5@ ��5�t� t �D5�����?6u�56�?

�����?6u�56�?

������5?

�4@6D�����3F56�� ��ssh 9@ �D��5?

�4@6D c��k�=��C

�645 >�?��6?

9@ �=��C �����?��6?

a)���'!���L+��),�#&&)*��b !̀"���#M��#� �Y�̂�),b g��k88�3?5�E65@�5@ �r D��5� ?5��A� k��683F53� �6?�5@ ��A���D3=F68�

?5657��438@��4���45�5 ����F�8�F�

?5<�48@��F�>645�685<����

D�64�?��5@�5�� 6� 4����683F53��F�

D�������D�7� ?54

9@ �D3=F68� ?5657 m��i��?5���5�345�A6F6?��3?> ��5@

�g ��6F6?��j 5@�>����5@

�OD56�?�F�

�����6F6?��j 5@�>����4

�3F�56�?4�4 856�?� �n� �g�=�����6��v��

�5�345

�s645�A6�45��?>�86�8F �5@ ��A�5@ �D �4�?�E@�4 �?3�= ��7�3�A3�?64@�� :A��?F7��?

�D �4�?��?���G�6?5��88�3?5�@�4��?�ee;<�5@�5��D �4�?Q4�?3�= �345�= �A3�?64@ ��h6�8F �5@ ��6?��Q4�?�� ��?>�A3�?64@�5@ ��6?��Q4�ee;� c�2�3��345�4@�E�7�3��6?>6�6>3�F�?�� ��?>�7�3���7��F4�� ?5 ��7�3�� =346?

44����rvk�?�� ��?�5@ �Nv346?

44�?�� w>64� ?5657P� �F6?

��2�3���7�34 65@ ��7�3��ee;����f:;��6A�7�3�@�� �<�=35�5@ : e� ?8�3��� 4�7�3�5��34 �7�3��ee;� g�s645�A6�45��?>�86�8F �5@ ��A�5@ �5�345<� 45�5 <����D ?46�?�5�345���r��

?�5�A3�?64@�5@ �9:;��A�5@ �D �4�?�F�� D� ?5�56� ����5�345

�3?F 44�5@

F ��F� ?5657�654

FA�64�?�5�>

46�?�5 >�6?�5@ ��88�3?5�565F ���kF4��4

�xyz{|}~� ��~z������y}���z���|y��� ��F6

�̂)��b�9@ ����?5����F4���345�D���6> ������������5��5�345

��A�5�345�

)̂��b�:A�?��?�� �64�86�8F >�E@ �5@�?��?

�64�F645 ><�5@ ?3�=

��E6FF�=

�8�?46> >�5��= �5@�5��A�5@ �A6�45�?�� �F645

[�&*����)*��_#%�I�&)� ��a�)M�� ���!�L�_'�,� ?5657�5@ A5��883�4�E@ ?�4�� �34 4�7�3��D �4�?�F�6?A����56�?� 438@��4�7�3��?�� <�ee;<�����5@ ��6> ?56A76?��6?A����56�?<�E65@�35�7�3�� D ��6446�?<�5��8���65�A��3>�����5@ ��8�6� 4��k?�6> ?5657�5@6 A���7�34 7�3��ee;�5��� 5���G�=������7�A6F ���5�t�� 53�?�346?��7�3��ee;�5��� 6� A3?>�

9��� >38 �7�3���64C�

�����5 85�7�3��ee;<

��f?43� �7�3��

�DF�7

��64�D��5 856?��7�3��ee;<��?>

��v �8�� A3F�E@ ?�8@��46?����5�t�D� D��

:A�7�3��5�t�� 8��>4���

��AA

>�=7�6> ?5657�5@ A5��?>�7�3�� 6� ?�568 �A����5@ �: e<�� 4D�?>��6�@5��E�7�5��5@ ��?>�D@�?

�?3�= D�6?5 >��?�5@ �: e�?�568 ����F

:A�7�3��5�t�� 8��>4��� �?�5�83��

?5F7��AA

>�=7�6> ?5657�5@ A5�=35�7�3� 5@6?C�7�3��� ��5��64C�>3 �5����F�45����45�F ?�D3�4

����E�FF

5<�H3 456�?�=F 8� >65�8��>��856�657����8� >65�� D��5<�8�?5�85�5@ �: e�:> ?5657�9@ A5���5F6?

�5� �q�����q�gg������43=�65������ g�c��

�6?A����56�?<�4

��3=��m���<�:> ?5657�9@ A5�:?A����56�?�A��� 9�tD�7 �4�

�6856�4��A�6> ?5657�5@ A5�E@���� tD �6 ?86?�� 8�?��68�@��������� �68�D��=F �4

C6?��@

FD�6?��

4�F�6?��5�t�D��=F �4�5@�5� �?�5�=

4�F� >�5@��3�@�?����F�8@�??

F4<���7�= F6�6=F �A��� 9�tD�7 ��k>��8�5 �e ��68 ��9ke���44645�?8 ��2�3�8�?�� �8@�9ke�=7�

8�FF6?��5@

�9ke�5�FF�A�

�8�4 �6?5�C �F6?

��5� �q�������g��q����992w9rr�

�q���q���g�m��

��)��&��L)*���J,�,�)M��*�+!&!)*���M#!J��)��+'!�'!�(��&'�M����� �@64@6?��64�5@ �8� �56�?��?>�34 ��A� ��6F��?>�E =465 4�> 46�?

>�5�� �6�68�F �656��5 �=346?

44� ��6F4��?>�E =465 4��9@ ���45�8����?��85� 64�4 ?>6?���?� ��6F�5����34 ��A�F4 F7�8F�6�6?��5��= 45�=F64@ F �656��5 ?5 �D�64 �6?��?��55 �D5�5��48���5@ �34 ��6?5��43�� �6?�� D�6��5

�6?A����56�?�5@�5�E6FF�=

�34 >�A���6> ?5657�5@ A5�

����./01/0234051637869:�)���$��%����

1.AB4CDE63789����

�����FFF6GHD6378ID7B.JA02H69:�)� ���

���@����FFF6GHD6378I0KH/EGH9���<����L�MN����<���?=<�?==<���

�FFF6OKE2H0HPQ/EGH6378�

�����)-��R����

S�����FFF60516378IOKE2H0HPQ/EGH9���%

TUVWXYZ�[Y\�]̂ \VY_

��a�&'����M�&���� �L b)��� �L����� ���*� @�%)�-��'�����c���� �����!

�)����c��

Business Self Certification Form 2.18.pdf
Small Business Classification:
□ Woman-Owned Small Business □ Small Disadvantaged Business
X
Signature of Authorized Representative Date
Name (printed or typed) Title
Business Self Certification Form 3.18.pdf
Small Business Classification:
□ Woman-Owned Small Business □ Small Disadvantaged Business
X
Signature of Authorized Representative Date
Name (printed or typed) Title
Business Self Certification Form 3.27.18.pdf
Small Business Classification:
□ Woman-Owned Small Business □ Small Disadvantaged Business
X
Signature of Authorized Representative Date
Name (printed or typed) Title
Business Self Certification Form 3.18..pdf
Small Business Classification:
□ Woman-Owned Small Business □ Small Disadvantaged Business
X
Signature of Authorized Representative Date
Name (printed or typed) Title
Business Self Certification Form 20180501.pdf
Small Business Classification:
□ Woman-Owned Small Business □ Small Disadvantaged Business
X
Signature of Authorized Representative Date
Name (printed or typed) Title
Name:
Business Name:
IndividualSole Proprietor: Off
Corporation: Off
S Corporation: Off
Partnership: Off
Address number street and apt or suite no:
City State and ZIP code:
Trust/Estate: Off
LLC: Off
Other: Off
Text11:
Text12:
Text13:
Text14:
Text15:
Text16:
Text17:
Text18:
Text19:
Text1:
Text2:
Text3:
Text4:
Text5:
Text6:
Text7:
Text8:
Text9:
Text10:
Text20:
Text21:
Text22:

File details come from the government source that posted it. Updated .