Exhibit 35 - Cal Yr 2024 City of Miami CIGNA Dental PPO Summary of Benefits Summary.pdf
PDF 269 KB Posted
- Attached to
- RFP No. 2130386 - Employee Health Benefits Plan
- Solicitation number
- RFP No. 2130386 - Employee Health Benefits Plan
- Issued by
- Florida
About this file
The document is a Cigna Dental Benefit Summary for the City of Miami's dental insurance plan, set to renew on 01/01/2025 and insured by Cigna Health and Life Insurance Company. The plan is a Dental PPO (Preferred Provider Organization) offering in-network and non-network coverage options with a calendar year benefits maximum of $1,500 and an individual/family deductible of $100/$300. The plan covers various dental services across four classification levels: Diagnostic & Preventive (100% covered), Basic Restorative (80% after deductible), Major Restorative (50% after deductible), and Orthodontic services (50% with a lifetime maximum of $1,500 for dependent children to age 19).
The benefit summary details specific coverage limitations, exclusions, and provisions, including pretreatment review, late entrant limitations, and an Oral Health Integration Program that offers enhanced coverage for customers with certain medical conditions. Notable features include coverage for routine cleanings, oral evaluations, X-rays, fillings, crowns, bridges, and emergency care, with restrictions on frequency and replacement intervals. The plan also explicitly lists numerous exclusions such as cosmetic procedures, implants, athletic mouth guards, and services deemed medical in nature. Reimbursement levels vary between in-network providers (based on contracted fees) and non-network providers (based on a maximum reimbursable charge calculated at the 90th percentile of usual fees).
View the file
Other files
Show 40 more
Latest 50 of 115 listed here. See the rest on GovTribe.
On GovTribe
Work with this file
- Download the original file
- Contacts named in this file
- Similar government files
- Ask GovTribe AI about this file
Text version
| ��������� | � |
| ������� | � |
| ���������� | ������������ |
��� �������������� ��� !"#�$%&�'()*+�,-+./0�+*1�2(3-�4*567+*8-�'9:;+*<��0(5�:+/-7(+.�(5�397�(*397:+/(9*+.�;67;95-5�9*.<�+*1�(5�1-5()*-1�/9�0()0.()0/�59:-�93�/0-�>-*-3(/5�+?+(.+>.-�6*1-7�/0(5�;.+*@�'9*56./�/0-�;.+*�986:-*/5�/9�1-/-7:(*-�5;-8(3(8�/-7:5�93�89?-7+)-�7-.+/(*)�/9�<967�;.+*@�=-7:5�(*8.61-�89?-7-1�;798-167-5A�+;;.(8+>.-�B+(/(*)�;-7(915A�-C8.65(9*5�1�.(:(/+/(9*5@�DE !�FGGH�IJK��KJJEL��%E �ME��""�K�%�JNO"��"#�#"�MN�MP�$ M� �N�Q�K��N�R�"MLE!S�#"�MN�M�TK%�TN�NTNU"�%E !�E MREVRIEOS"M�I"��"�X� ���Y�� ���[�Y\ ���]� �̂_Z� ���[���ÈMKJ�a"MLE!S�� Z��_Z� ���[��b""�aE�Ra"MLE!S�c"NT$ !�"T"�M����d��]���� �e�f� ]� g+5-1�9*�'9*/7+8/-1�h--5� i+C(:6:�j-(:>675+>.-�'0+7)-��
| ��k���l���������� | ]���m�����;;.(-5�/9o�'.+55�4A�44�p�444�-C;-*5-5� qrAstt� qrAstt�� |
| ��k���l������k�u | �d |
| ��� 1+" �=n��4 Z��� *W *1(?(16+.�h+:(.<� � qrtt�qvtt� � qrtt�qvtt������� | �w��x |
| ��x | ]� � |
������]� l������� � ������]� l��������
| �]]�̂��������] | �u�y����f�� | �f��z7+.�{?+.6+/(9*5��|79;0<.+C(5o�796/(*-�8.-+*(*)5�}~7+<5o�796/(*-�}~7+<5o�*9*~796/(*-��h.697(1-�n;;.(8+/(9*���;+8-�i+(*/+(*-75o�*9*~97/0919*/(8�� rtt���9��-168/(>.-�� �9�'0+7)-�� rtt���9��-168/(>.-�� �9�'0+7)-��� |
| �]]�̂̂����]�u���] | ��� | �f���j-5/97+/(?-o�3(..(*)5�z7+.��67)-7<o�:(*97���-+.+*/5o�;-7�/99/0�{:-7)-*8<�'+7-�/9�j-.(-?-�|+(*���9/-o�=0(5�5-7?(8-�(5�+1:(*(5/-7-1�+/�/0-�(*~*-/B97��89(*567+*8-�.-?-.@�� �t��n3/-7��-168/(>.-� �t��n3/-7��-168/(>.-� �t��n3/-7��-168/(>.-� �t��n3/-7��-168/(>.-���� |
| �]]�̂̂ �̂���������] | ��� | �f��4*.+<5�+*1�z*.+<5�|795/0-5(5�z?-7�4:;.+*/�'79B*5o�;7-3+>7(8+/-1�5/+(*.-55�5/--.���7-5(*��'79B*5o�;-7:+*-*/�8+5/�+*1�;978-.+(*�g7(1)-5�+*1��-*/67-5�j-;+(75o�1-*/67-5�j-;+(75o�>7(1)-5A�879B*5�+*1�(*.+<5��-*/67-�j-.(*-5A�j->+5-5�+*1�n1�65/:-*/5�|-7(919*/(85o�:(*97�+*1�:+�97�{*1919*/(85o�:(*97�+*1�:+�97�n*-5/0-5(+o�)-*-7+.�+*1�4��5-1+/(9*�z7+.��67)-7<o�:+�97�� |
st��n3/-7��-168/(>.-� st��n3/-7��-168/(>.-� st��n3/-7��-168/(>.-� st��n3/-7��-168/(>.-��
| �]]�̂���Y� | x�k�� | ����'9?-7+)-�397��-;-*1-*/�'0(.17-*�/9�+)-�r��2(3-/(:-�g-*-3(/5�i+C(:6:o�qrAstt� st���9��-168/(>.-�� st���9��-168/(>.-�� st���9��-168/(>.-�� st���9��-168/(>.-�������� | �� | |
| ������f�]���]���̂_Z� | ���[�����d��]���� | � h97�5-7?(8-5�;79?(1-1�><�+�'()*+��-*/+.�||z�*-/B97��1-*/(5/A�'()*+��-*/+.�B(..�7-(:>675-�/0-�1-*/(5/�+88971(*)�/9�+�h--��80-16.-�97��(5896*/��80-16.-@�Z��_Z� | ���[�����d��]���� | ��� h97�5-7?(8-5�;79?(1-1�><�+�*9*~*-/B97��1-*/(5/A�'()*+��-*/+.�B(..�7-(:>675-�+88971(*)�/9�/0-�i+C(:6:�j-(:>675+>.-�'0+7)-@�=0-�ij'�(5�8+.86.+/-1�+/�/0-��t/0�;-78-*/(.-�93�+..�;79?(1-7�56>:(//-1�+:96*/5�(*�/0-�)-9)7+;0(8�+7-+@�=0-�1-*/(5/�:+<�>+.+*8-�>(..�6;�/9�/0-(7�656+.�3--5@������]]��uu��� |
| � | ���� n..�1-168/(>.-5A�;.+*�:+C(:6:5A�+*1�5-7?(8-�5;-8(3(8�:+C(:6:5�87955�+886:6.+/-�>-/B--*�(*�+*1�96/�93�*-/B97�@�g-*-3(/�37-�6-*8<�.(:(/+/(9*5�+7-�>+5-1�9*�/0-�1+/-�93�5-7?(8-�+*1�87955�+886:6.+/-�>-/B--*�(*�+*1�96/�93�*-/B97�@� |
EXHIBIT 35
���������� ��������������������������� �!���"� ���#�$�%��&��&����������'�����&$�(�)�*%*+����������� �,��-�'�����&.$�� ��� �(�)�*%*$�*�����$�������-���������� ����/���0 �1��� ���$��$�&����*�%�&���%�*%$&�����,������&��������,�#��$�&���������� �!���"� ���#�$+����������� �,��-�'�����&.$�� ��� �"�"% &�,��$�*�����$�������-�2� ��3� �2��� �4��5�46���4��� 7��*��&������,����"% �"�,��89:�����;��$$�<<<���"�<=�$��!� �$�����>?�*��&�$��������#�,���*�*,��$�&��&�����������"�&������������&��$�������%&$�"�����&���"�$�#��&�"������������*��&������"-����$����!�$����"��$���&�������&����������$-�5�� �@�6��A�� 7��&���&*��&���!�����$��!����,��������!��%�&����,�$�$������"��&������B�����) �$$����C?99��$������$�"-�D� �5�46���4��� E����*����&�������� �!���"�F��&���G��!� �� �%�"����!�"��$%�&�,���&���&*��&�,�$�"���� �**���"��&���$&��"��"$+�;�#��������"�&��*����&��� �!���"�F��&���G��!� �������� �����*��&������,��,�$�"���"�&����)���$�$�&��&������,���� �%"�"��$�;�!���"�H)���$�$-�I����J��� K�L� �M�� �4��5�4M���N��� ����;�#���F��&���O����P���&��<�&�#��&����7��#��*������$������ �"�"��&��� �!���#������ %$&�*��$���&�� ��&����*�"� ��� ��"�&���$-��������$�����""�&������ ���#��&�����&� ���&�����&������#��*-����$������Q%������ ����� ��!�����*,%�$�*��&����&����� ���$%��� ���������#�,���"��&���$��!� �$-�H��#�,��� %$&�*��$� �����$���� ��!��#%�"�� �����,���!�������$$%�$�����&�"�&�����������&�-�R��*,%�$�*��&$�%�"���&��$����#��*�������&�$%,S� &�&��&������%���"�"% &�,��+�,%&������,��������"�&��&�����������%���*�)�*%*-�T���*���������*�&�����������&������������&��$����#��*���"��� �*���&����$&����&��*$���"����#�,��� ��"�&���$+�#��&�����-*� �#��- �*���� ���� %$&�*���$��!� ��?UVW��&�>.X99.;�#��?U-�Y����Z�[����M� O%&������&���B� ���*$�$%,*�&&�"�&��;�#�����&���\]8�"��$����*�"�&�����$��!� �������,��"����"-� �2��� �4��̂�(�$$��#����&��_�*�&�&����� ���&��*�$$��#�������&�� �!���#������ &�!��"�&��������&� �!���"�����>?�*��&�$-�O����H!��%�&���$VH)�*$� ?����� ����"�������-�.̀���$�a��%&���b� '�&����#$c�?����� ����"�������-�.̀���$�a���.��%&���b� ;�*���&��$����$������"��#����� ��*�#�$���"�������*� ���"��#����� ��*�#�$c�_�*�&�"�&���� �*,���"�&�&������>�����\]�*��&�$-�F��#��$&� �;�$&$�� 7���,����������� ��S%� &������&����&��"��&� ����B%�-�;������#$� U����� ����"�������+��� �%"��#������"��&���*���&���� ����� �"%��$���������#�� &�!��&������-�T�%���"��d���� �&���� >����� ����"������������ ���"����%�"����#��>e-�G�����&$�a����&��&�b� _�*�&�"�&����$&������&��&�-�>�&���&*��&�����&��&���!����\]�*��&�$����� ���"����%�"����#��>U-�G�� ��(���&�����$� _�*�&�"�&�����.��&��"��&� �&���&*��&����� ���"����%�"����#��>e-�;����$+�'��"#�$+�F��&%��$���"�7��&���$� R���� �*��&��!����]9�*��&�$����%�$��!� ��,�����"� ����&�,���������"-�'�����&$�����,�$�"����&����*�%�&�����,����������.��� ��%$�*�&��$-�f����� ������������&�V&��&�. �����"�*�&���������*����� ����$����,��"#�$-�F��&%�����"�'��"#��R�����$� R�!����"����*����&������ �-�F��&%���R�����$+�R�,�$�$���"�d"S%$&*��&$� ;�!���"����*����&����]�*��&�$���&�����$&����&���-�7��$&��$�$�O!���<*����&� R���� �*��&��!����]9�*��&�$����%�$��!� ��,�����"� ����&�,���������"-�'�����&$�����,�$�"����&����*�%�&�����,����������.��� ��%$�*�&��$-�f����� ������������&�V&��&�. �����"�*�&���������*����� ����$����,��"#�$-� �3�0����4��̂�;�!���"�H)���$�$��������&��� �%"�+���"�������*��&������,��*�"������&�����������#c�g�7�� �"%��$���"�$��!� �$���&��� �%"�"����&�����$&���� �!���"�"��&����)���$�$h��g�F��#��$&� c� ����,��*��*�#��#h��g�7��!��&�!��G��!� �$c���$&�% &�����������Q%�� ��&���+��������#�������"�"��&h�g�R�$&���&�!�c�!�����$������� �����+� ���*� +���$��+����� ���� �*�&�����$���� ����$�������&� $������������ ��#�&���%�������"�������������$&+�$� ��"���"V���&���"�*����$h�g�7����"��&� $c�,�&����#�$&��&���$h�$����&��#h��g�7��$&��"��&� c���� �$�������$�*�.��� �$�����&&� �*��&$h��g�<*����&$c��*����&$�����*����&�����&�"�$��!� �$h��g�7�� �"%��$+�������� �$������$&���&���$+��) ��&��%���"��&%��$+����$��*�����%���$���$�&�� ���#��!��&� ���"�*��$���+�"��#��$�����&���&� ��"�&���$����"�$�%� &�������&���&�*����*��"�,%����S���&�a�(ib+�$&�,���j�������"��&�������!��!�"�&��&�������$&����� �%$���h�g�d&���&� �*�%&��#%��"$h��g�G��!� �$�������*�"����*���������� �$*�&� ����$��$h��g�7��$�����j�&�������"� ���&�����������"��&���"�!� �����"��&������Bh�
| ��������� | � | ���� | ��������������������������� | � |
| ��������������� | �� �� |
| ����� | � |
| ��#�������� | ��� |
| ����� | � |
| ���"���������������$������������������ � | � ���� �� �������� |
| ���+���������'�� | �� |
| �������� | ����,���� |
��������0� ����� � � � � � � � � � �����������������������1�2324�56789�:�;<=>6?8�3@A32324��
File details come from the government source that posted it. Updated .