Attachment 1 - Antimafia (1).pdf

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Consolidated Operation & Maintenance Services for USAG-Italy
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W912PF25QA054
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This document is an Attachment 1 Antimafia self-certification form (Autocertificazione della comunicazione antimafia) for the federal contract opportunity W912PF25QA054 for Consolidated Operation & Maintenance Services for USAG-Italy. The form is a standard Italian legal declaration where the signatory attests that they do not have any disqualifying conditions under Article 67 of Legislative Decree No. 159 of 06/09/2011, which relates to anti-mafia regulations. The form requires the individual to provide personal details, company information, and includes a data privacy consent statement referencing Legislative Decree No. 196/2003, allowing personal data collection and processing exclusively for the specific administrative procedure.

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Solicitation Amendment W912PF25QA0540001 SF 30.pdf PDF
A02-PWS_FINAL.pdf PDF
Combined Synopsis-Solicitation - W912PF25QA054.pdf PDF
Attachment 2 - Suitability of KTR.pdf PDF
Technical Exhibit D.xlsx XLSX spreadsheet

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W912PF25QA054

ATTACHMENT 1

Autocertificazione della comunicazione antimafia.

Dichiarazione sostitutiva di certificazione (D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)

Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) C.F._ nato/a Prov. il residente a Prov. in via/piazza

n. , in qualità di (carica ricoperta) dell’impresa

(indicare la denominazione)

C.F.

avente la sede in n.

Prov. di Via consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità

DICHIARA

che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.lgs. n. 159 del 06/09/2011.

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

data firma leggibile del dichiarante (2)

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