W912PF26QA001_Attachment 4_ContractorSuitability.pdf

MD 00 0266 Rev. 8 pag: 1

ENCLOSURE 4: CONTRACTOR SUITABILITY

Idoneità dell’Appaltatore per contratti di servizio Suitability of Contractor for service contracts

Solicitation no:

W912PF26QA001

A) DATI APPALTATORE - SUBAPPALTATORE / DATA CONTRACTOR - SUBCONTRACTOR

APPALTATORE CONTRACTOR SUBAPPALTATORE SUBCONTRACTOR

Ragione sociale Company’s name

Legale rappresentante / Datore di Lavoro Legal Representative / Employer

Sede legale Registered Office

Sede operativa Company’s Address

Telefono Telephone number

Fax Fax number

Codice fiscale Tax Code number

Partita IVA VAT number

Iscrizione alla C.C.I.A.A Chamber of Commerce Registration number

Posizione assicurativa INAIL Compensation Insurance status

Posizione INPS National Social Security Institute insured status

C.C.N.L. applicato Collective agreement signed by trade unions and applying to employees

Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione

(RSPP)

Appointed Safety Manager

Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza (RLS) Appointed Labor Safety Representative/s

Medico Competente Appointed Occupational Health Doctor

Responsabile Prevenzione Incendi Fire Prevention Representative

Responsabile Pronto Soccorso First Aid Representative

Referente della ditta appaltatrice per il coordinamento e la sicurezza Safety POC (point of contact)

Name:

Cell. phone:

Ulteriore referente della ditta appaltatrice in caso di assenza del precedente Alternate safety POC (point of contact)

Name:

Cell. phone:

MD 00 0266 Rev. 8 pag: 2

In assenza o irregolarità della presente documentazione non potrà essere commissionata alcun tipo di attività Please note that we cannot process your request without this form or if you fill it out incorrectly

ALLEGATO II - ANNEX II

Idoneità dell’Appaltatore per contratti di servizio Suitability of Contractor for service contracts

Solicitation no:

W912PF26QA001

B) DOCUMENTI DA ALLEGARE / DOCUMENTS TO PROVIDE

B1) Documentazione obbligatoria da fornire per ottenere l’eventuale accreditamento

Documents to provide for any accreditation

1 Tabella A Block A

2 CERTIFICATO CCIAA aggiornato (non oltre 3 mesi) Updated CERTIFICATE OF THE CHAMBER OF COMMERCE (not older than three months)

3 LETTERA (Dichiarazioni sostitutive dell'atto di notorietà) SU CARTA INTESTATA di Autocertificazione dell’Appaltatore o del Lavoratore Autonomo riguardante il possesso dei requisiti di idoneità tecnico professionali “ A letter with letterhead of employer of auto-certification on the part of the contracting company or of the self-employed workers possessing the requirements for technical-industrial suitability (see example below)

4 DURC aggiornato (non oltre 1 mese) This is applicable only for Italian companies

In caso di sub-appalto impegno di verifica dell’idoneità tecnico professionale dei SUB APPALTATORI con gli stessi criteri del PRESENTE FORM MD 00 0266.

In the event of sub-contracting the contractor shall submit this FORM MD 00 0266 for every SUB CONTRACTOR

B2) Documentazione necessaria per redazione DUVRI

Documentation required for preparation of the DUVRI (Joint Document Risk Assessment and Interferences)

6 Descrizione delle lavorazioni oggetto dell’appalto con cronoprogramma, contenente la descrizione dei Rischi Specifici, sia per le lavorazioni effettuate dai dipendenti sia per quelle affidate ai subappaltatori.

Description of work covered by the contract with work schedule containing the description Specific Risks, either for work performed by employees and those entrusted to subcontractors.

7 Nominativo dei componenti della squadra antincendio e primo soccorso presenti durante i lavori Names of the members of the fire brigade and first aid team present on site

8 Copia schede di sicurezza dei prodotti impiegati per l’esecuzione dei lavori / attività Copy of the Safety Data Sheets for products used to perform the work / activity

9 Elenco attrezzature e mezzi utilizzati durante i lavori List of equipment and vehicles used on site

10 Descrizione delle misure che si ritengono necessarie per eliminare / ridurre le interferenze ULTERIORI rispetto a quelle già indicate nel DUVRI Description of the measures that are deemed necessary to eliminate / reduce interference MORE than those described in DUVRI

B3) Documentazione da fornire prima dell’inizio lavori

Documentation to be provided before the start of works

11 Tesserine identificative del personale da esibire in cantiere con – fotografia di riconoscimento (AZ, LA); – generalità del lavoratore (AZ, LA); – indicazione del datore di lavoro (AZ); – data di assunzione (AZ); – in regime subappalto la relativa autorizzazione (AZ) o indicazione del Committente (LA).

Personal identification cards to be shown on site with the following: – passport photo; – personal details; – identification of the employer; – hiring date; – if subcontractor, the relative authorization

STAMPARE LA LETTERA SEGUENTE SU CARTA INTESTATA DELLA DITTA APPALTATRICE

PRINT THE FOLLOWING MAIL ON CONTRACTOR’S LETTERHEAD

AUTOCERTIFICAZIONE DEL POSSESSO DEI REQUISITI DI IDONEITÀ TECNICO

PROFESSIONALE DA PARTE DELL’APPALTATORE O PRESTATORE D’OPERA

(art. 26, c.1 lett. a), D.Lgs. 81/2008 - Contratto di appalto o d'opera o di somministrazione)

Il sottoscritto in qualitàdi della Ditta

Sede legale

In relazione ai lavori di dichiara di avere attentamente esaminato il capitolato, la descrizione, i disegni e gli elaborati tecnici (barrare se non applicabile) delle opere/attività da compiere e di avere accuratamente ispezionato i luoghi ove l’opera/attività deve essere eseguita e di essere regolarmente iscritto alla C.C.I.A.A. e

AUTOCERTIFICA

ai sensi dell’art. 47 del testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, di cui al decreto del Presidente della Repubblica del 28 dicembre 2000, n.445 di essere idoneo sotto il profilo tecnico-professionale, anche in relazione alle dimensioni della sua impresa, ai macchinari impiegati e alla sua competenza, a svolgere l’opera commissionata.

La suddetta dichiarazione viene effettuata in adempimento di quanto prescritto dall’art. 26, comma 1, lett. a) del D.Lgs. 81/2008.

.......................................................... , lì

Timbro e Firma