B08-SOL_W912PF21Q0015_Attach2_SelfCertificationForAntimafiaCommunication.pdf
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- Solicitation number
- W912PF21Q0015
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This pre-solicitation notice seeks capabilities statements from contractors interested in providing inspection, maintenance, and repair services for backflow preventers installed at various United States military installations in Italy. The services are required to ensure an effective backflow prevention program that protects against contaminants and pollutants. The performance locations are in Vicenza and include Caserma Ederle, Caserma Del Din, Villaggio della Pace, Longare, ASP #7, Lerino and Torri Di Quartesolo. Interested contractors should submit capabilities statements and required registration and certification documents by April 9, 2021 to be considered for the anticipated firm fixed price contract with a one year base period and four option years. The contract will be awarded following a request for quotation solicitation planned for release in May through June 2021.
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ATTACHMENT #2
Self-certification for Antimafia communication
Autocertificazione della comunicazione antimafia
Dichiarazione sostitutiva di certificazione (D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) _______________________________ C.F._________________ nato/a _______________________________ Prov. _________ il ______________ residente a
________________________ Prov. _____ in via/piazza ____________________
_______________________________ n. ____, in qualità di (carica ricoperta) ___________ dell’impresa (indicare la denominazione) _______________________________________________ C.F. __________________ avente la sede in _________________________ Prov. di __________ Via ___________________________ n. ______ consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA
che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.lgs. n. 159 del 06/09/2011.
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
data firma leggibile del dichiarante (2)
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