Enclosure_5_Self_-certification_for_Antimafia_Communication.docx

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RENOVATE BUILDING 10 Federal contract opportunity
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W912PF18R0002
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Department of the Army Materiel Command Expeditionary Contracting Command Regional Contracting Office Vicenza-Africa 414th CSB

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ENCLOSURE 5 - SELF CERTIFICATION FOR ANTIMAFIA COMMUNICATION

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Enclosure_1c_List_of_Work_Features_(3_of_4)_E7-00018-7J.XLS XLS spreadsheet
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Enclosure_1b_List_of_Work_Features_(2_of_4)_E7-00021-4J,_E8-44070-7J.xlsx XLSX spreadsheet
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Self-certification for Antimafia communication

Autocertificazione della comunicazione antimafia

Dichiarazione sostitutiva di certificazione (D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)

Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) _______________________________ C.F._________________ nato/a _______________________________ Prov. _________ il ______________ residente a ________________________ Prov. _____ in via/piazza ____________________ _______________________________ n. ____, in qualità di (carica ricoperta) ___________ dell’impresa (indicare la denominazione) _______________________________________________ C.F. __________________ avente la sede in _________________________ Prov. di __________ Via ___________________________ n. ______ consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità

DICHIARA

che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.lgs. n. 159 del 06/09/2011.

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

data firma leggibile del dichiarante (2)

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