W9 Form.pdf

PDF 163 KB Posted

Attached to
Adaptive Silviculture for Climate Change Project - Colorado State Forest Service
Solicitation number
RFP-2024-092-AT
Issued by
Kit Carson County, Colorado

About this file

The document is a W-9 Request for Taxpayer Identification Number and Certification form issued by the U.S. Department of the Treasury Internal Revenue Service. The form is a standard tax document that businesses and individuals use to provide their taxpayer identification information to entities that will be paying them, such as employers, contractors, or financial institutions. It is used to accurately report income and facilitate proper tax reporting and withholding.

The W-9 form requires the taxpayer to provide key details including their name, business name, federal tax classification, exemption codes, and taxpayer identification number (either a Social Security Number or Employer Identification Number). The form also includes certification sections where the taxpayer affirms the accuracy of their information and attests to their U.S. person status or exemption from backup withholding. By completing this form, the taxpayer enables the requesting entity to generate accurate 1099 tax forms and ensures compliance with IRS reporting requirements.

View the file

Other files

On GovTribe

Work with this file

  • Download the original file
  • Contacts named in this file
  • Similar government files
  • Ask GovTribe AI about this file

Text version

$%&'%()*+,-*./01/2%-* 34%5)6+67/)6,5*8'9:%-*/54*;%-)6+67/)6,5

<�=>?@>?AAABCDEBFGHIJGDKLMNO>P?QRS@PTU@Q>RS?VRW?@XY?ZV@YS@?QRO>P[V@Q>R\

=Q]Y?̂>P[?@>?@XY??

PY_TYS@YP\?̀>?R>@?

SYRW?@>?@XY?abc\ d

PQ

R P?

@e f Y

?c f Y U

QO

QU

?a R S @P T U @Q R S g

�h i�� ��������j����������"�#�� ���k�� l�"� m������"�� "� n�m������ �� ��o� p��q��"� rm"�� g��m m� s�"��m"�� t��u� #o��������"�� ���k������ m �� ���k�# ���"�"#��"�������� �����j��� m���� "� ����u� #o��� ��>RY������ �� �j"�g�� ����k

��m"�"m�� r�� �"�g v� ��wwu

�u�u�������"�� !�u�������"�� x���� ���"� �����r w"�"� m� "��" "���#��������y�� ���k�# ���"�"#��"����uzu�#�������"��s�!z!�#�������"��s?xzx����

{>@Y|�u� #o��� ���k�"���� ���k�# ���"�"#��"�������� ��"�g v� ���j� #o� wwu�"���� �wwu�"��# ���"�" m�������"�g v� ��wwu������"��m"�� g��m m�������� ��j� ��j� �wwu�"�� ��wwu������"��R>@?m"�� g��m m�������� ��j� m �� ���k������� �j"� s����"�g v� ��wwu������ "��m"�� g��m m�������� ��j� ������ m�#� #o��� ���k������� ���k�# ���"�"#��"������"����j�

���yk ���"�����#�m �s�����"�m"�"m�� �n��

"�����#�"���������g �h�� yk

�#�m yk ���"�����������u��� ����"�g

�#�m

����mm� �s����

�s���m�����������"�

���u"��s����� s���m���x�#�m l� ���m��mm�

���w"����##��������� dVP@?a �V�fVeYP?aWYR@QOQUV@Q>R?{T[�YP?��a{ y�� ���k���� �����"m m���������#���� �g"� ���������"m� ��#o���j"���� m"�g������"�m"�"m�� �s���"��"��g ���¡�j �s������� �"m �s��� ���s����m"�� g��m m� ��"��s��

�"�����#�"��������x�����s� ��

�s�"��"������� ��"m ���y� ����������m��������� �s��

{>@Y|?����� s��

§��ª�«�¥��¬�������®�̄�����«�����g�"m �����j��� c>UQVZ?SYUTPQ@e?RT[�YP

>P ±[fZ>eYP?QWYR@QOQUV@Q>R?RT[�YP?

dVP@?aa ²YP@QOQUV@Q>R }�m �³���s���#

�����j�������"�������"�����#��� #����k��� ��"m �����������j�"�"�g����������� m����� �n���m ���������������³ #�������#o���j"���� m"�g�� k �����������#o���j"���� m"�gs������������� m������ ��� !���������������³ #�������#o���j"���� m"�g������� ������m"�"m �m�s�����#���� m�� ��� ��g �����³ #�������#o���j"���� m"�gn���m h���������}�!��#"�"́ ������m m�� �j�n���m µ���� ����u��#�m m������"��������"�������"�m"#��"�g����������� k ������������u��� ����"�g�"��#���

²YP@QOQUV@Q>R?QRS@PTU@Q>RS\?¶��������#���������"�

m������ �� �����³ #�������#o��?j"���� m"�g�� m����� �����m�m"�"m �m������������k�� �������#�"���s�"� ����m� ��������� ��?��������g�g �����"ms� �#l�"�"�"����������m��� m����� ���s�#��# ��"������m ��s�#����"���"����������"�m"�"m�� �� ��?�����g ����� ��s���m�g �� �s����� �����m�m"�"m �m�s������� l�"� m�����"g���� ��"�"#��"��s�������������?����"m

�"�����#�"��������x������s� �� cQ·R?

Y̧PY

cQ·RV@TPY?>O?

¹\c\?fYPS>R�< V̀@Y?<

=YRYPVZ?aRS@PTU@Q>RS �u�m �j"� m�

T̂@TPY?WY]YZ>f[YR@S�������� ���"�������"���������m m���������ºv»���m�"���"�����#�"���s���#����� g"� ��"��� m� ��j ms�g�����£££��«��¤�¼½�«�©¾� dTPf>SY?>O?̂>P[ ���"�m"�"m�� ���� ��"���������ºv»�� l� ���j���"��� l�"� m�����" �����j"����� #����k��� "m ��j�"#������� �s�"�m"�"m�� ���k��� ��"m �s��m���"��� ��k��� ��"m �s���� ��"m �y� �s����� ����������"m�������s������� ������yk��� ������"�# �m s������� m���s��� ��� �j"�g�

¿��������»»v� m������"m�

¿��������»»v��À��m"�"m �m�s�"�# �m"�g����� ���������#o���������� � ���m��

¿��������»»vÁ�!u�����"������� s���"́ �s��j��m�s����g����� m��

¿��������»»vq�����#o��������� ����m��� ����m�# ������#�"����������o

¿��������»»v!�����# m��������

¿��������»»vÂ��� �#�����#��m���m���"�m�������� �j��o�������#�"����

¿��������»Ã����� �����g�g ���s���»Ãvy�����m ���s� ��»Ãv�����"�"���

¿��������»»vu��#��# m�m

¿��������»»v����#l�"�"�"����������m��� m�����

������ºv»��� ��"�������� ������"�# �m"�g���� �"m ��s��������"m

¦Ä�Å����������«���«��½�«��©Æ¾��������«�̄�����«�£������¥¦§̈�Å�����¤��� ª����ªÇ�������ª��È���£���������¤������º����"����#o���j"���� m"�gs� u���� ������h�É �����ÊËÌ�� �����v�����

���0�1��

�������������������0�1��- ��������0�1����� ��2�����

3��$ ������������4%$4�(� ��4%$4�� (���1

567895:;5

<=>?=5@ABC@9:DEF5���

GHIJK�&����!���

���0�1��- L!

L!

L!

�M����������

NJOPQPIPHQ�HO�R�STUT�VJWXHQT������

���0�1��-

Y�4���� ��� !���)��������0�1��(���Z �����0�1���

Y�4�-���� ������Z �0��� �1��� �0��� �1���

Y�4��

Y�4� ��

UVJ\PR]�Ŵ]JX�OHW�VRWIQJWX_PVXT������

�0��� �1��� L!�� 33̀����������� ��M�����

33̀� L!�� 33̀�)������ ������/��%� ���0�1��- 0��� �1��� 0�1������!���� ����� �� 33̀�)������ ���������!������

���*������������0�1������!���� ����� ���� �0��� �1���

Y�&���� ������)������0�1���)� �0�1���)�

Y�&���� ����������������!���)������0�1���������������� ��0�1���)� �0�1���������������� ��0�1���)�

Y�&���� ������0�1����!������� �0�1����!��� aHWJPbQ�VJWXHQT�&����!��� �0�1��*���(������� ������0�1��- ��������c���������c�..���

�!*��d d"�������� �������%�/����'��� ���4�� e�����

GHQWJXPfJQI�R]PJQ�g_H�hJ\HiJX�R�WJXPfJQI�R]PJQT�j �0�1����/����( ��k�) ��(���������-���������,��)�������l�������(��!� �m�e/(

���0�1���

���0�1��� �����0�1����/����(

����(�!������j

3��%� ������L!����� d��1!���(� nopqrstuv4���(� �0�1��$�������(�� ��������)�v���

�*���v$��� �0��� �1��� ���0� �v0�1����)"������ ��������/v-!�-�� �0��� �1���

��dv(�� �����k�) v0�1��$������� �4-����.�"� �c3������)�� �-������������v4���(� ��v* �0��� �1��� ���4�$��� v ���)���L!����� ��-������-������v�� -��������(�������v ���)���-v��(�� v������������

L!

��������c���������c�..� wR\x̂V�yPI__H]fPQb y_RI�PX�hR\x̂V�gPI__H]fPQbz�� �& 1��c{�����!(�� �l*�(,!-�)������ ����m������

L!

}R~iJQIX�~Ĥ�WJ\JP�J�gP]]�hJ�X̂h�J\I�IH�hR\x̂V�gPI__H]fPQb�POK�

L!

L!��

�& 1�� L!

3��%� �& 1�� d��|�!� ������( L!

��3��*�� �c.�������

���A�B95B8�AA5�C�AF5���

L!

4�����

��BA�:8�5@��A;5�C@5B8@9DA@;7:B;F5

y_RI�PX�a������JVHWIPQbz ����4((�!���%�/�$��-����( �4(����4%$4��� L!�� -��������0��� �1��� �0��� �1���

�-��������4%$4�� -��������1

���A�B9:CD5�@C�5<=>?=5

@ABC@9:DE5�C�AF5���

L!

SVfRIPQb��ĤW��QOHWiRIPHQ

����1�(��-�������"���������!����

}JQR]IPJX

aRP]̂WJ�IH�ÔWQPX_���GT�&����!����������!��������!��(��� L!

����������d������

�P�P]�VJQR]I~�OHW�OR]XJ�PQOHWiRIPHQ�gPI_�WJXVJ\I�IH�gPI__H]fPQbT�&����!� (��������d���-

�/')'.�/'�-,�����))'���/'�-,���+�,*01 ./�+�*�/��.�'�'-�(�2 '-.(*3'-��)'- ,��-34���'�2�',�-�

5�$6$��#"�789$&�:)�/;

��3',.(�, ����+�0 �,*01 ./�/��.'�'(��-3�.�'�'-�(�2

A��B�"�B�8�$ �6B �#�$

C����D E�*��*,/� F�G#��# �( 0(�-H�I=;

�,;�*(3���/.;�/;

��-�+�*��/�J��

:)�/;',����������',�)�����1�'-/��..�*-/���/;

3�0+���)�� '�-�)'-�-.'�(�'-,/'/*/'�-����:��@�(',/�)'�,/@��-3�/;

�2 �-*�0 3�'-� �2���'3'-�����������/���-���:�/��3�.*� ��1�'-/��..�*-/@� �.;�;�(3 ��..�*-/�/;�/�',���K�L��2 2���'3

����8�G�M�G6��&�N �,;�?-��-�+�*��/�J�� 3�+�*��(�,/�-�� �L�.'�(�L

O3�'-',/��/'�-��LLO���)�/;

.*�'/+�.��3@��-3�+�*��-

9# �P�8789������B�� P�Q-/ ��+�*��'-3'�'3*�(�-�� 3��-� +�*������������22('.�/'�-@�('- ���=;',�,;�*(3��(,��0 3��-�/;

�R�4 �R�O4

�R�QS�+�*�)'(

3�?'/;�+�*�� �22('.�/'�-�

0���A#�����#���� #��#��$��%��T���U���CC�&�Q-/

��+�*��'-3'�'3*�(� �R�4 �R�O4

�R�QS��-�('-

��E�*���+� +�*��0*,'- ,,@�/��3 @����V3�'-��0*,'-

,,��,W��XYO��-��

.���Z�� ���$[��\�CC�� [� ��$��# ���$��%��T���U���CC�\���

B#��#�� �#�\�#��A�B#��#�� �#�&�Q-/

-/'/+],�/�J�� ��-3��-+�0*,'- ,,@�/��3

@����XYO�-��

3���̂ [����� � ��$&�Q-/ 3�K�L��) /�J�3�.*� �,;�*(3���/.;�/;

��(�3�.*� -/'/+��E�*���+� 0*,'- ,,@�/��3

@����XYO�-��

���_�$��%��G�G��� � !&�����K�L��) ��(�/�J�2*�2�, 3',� ���3 3��,��-� 2���/ 3��,��� V3',� ���3 3� -/'/+�W��L

���.�����'''���Q-/ 3��-�('- ,;�*(3�- ��0 ���3',� ���3 3� �,;�*(3�0 �/�J�� �,;�*(3�0 2��/ 3������ J��2( '�-�aab�/;�/�',�/� 3��,���3',� ���3 3�

-/'/+�)���K�L��) ��(�/�J�2*�2�, ��/;�/�',���K�L�� �K�L���?- 3�/��0 �2���'3 3��-�('- �3'� -/'/+�',��(,����3',� ���3 3� ��/;�/�',�-�/�3',� ���3 3�)���) ��(�/�J�2*�2�, ,��Q-/ 3',� ���3 3�

��@�VY*,'-

43',� ���3 3� �W�:)�/;

�3',� ���3 3� '�-�2 ���*,/�.��2( ��-��22��2�'�/ ��������c�'-,/ �3��)�������������� '�-�2 �,�-�;�,���K�L��=:>��

C����d ���0*,'- @�/��3

@�XYO�-��

@����3',� ���3 3�

C����� b;

.H�/;

��22��2�'�/ �0�J��-�('- �K�L��) ��(�/�J� �2 3��-�('- ��b;

.H��-(+� �0�J��-�('-

8e� [���� � !f���$#��#�������D��$� �g�h�&�&�&

7ij9�B[�Bk� [��U#l�"#��&�&�& m��b��2���/'�- b��2���/'�-m��:-3'�'3*�(� m��L�( �2��2�' /��,;'2@���� m��L'-�( �0 3�('�0'('/+� .��2�-+��aab���?- 3�0+��-� '-3'�'3*�(��-3�3',� ���3 3�)���K�L�� ��(�/�J�2*�2�, :-3'�'3*�(4,�( �2��2�' �0 ��aab m��aab�/� 3��,���2��/- �,;'2�)��� K�L��) ��(�/�J�2*�2�, m��aab�/;�/�;�,�)'( 3������cc̀����� �nǹ�/��0 �/�J 3��,���.��2���/'�-@� m��aab�/;�/�',�3',� ���3 3��,��-�

2���/ ��0*/� ��aab�/;�/�',� -�/�3',� ���3 3�)���K�L��) ��(�/�J� 2*�2�, a'�'/ 3�('�0'('/+�.��2�-+��-3� ��22��2�'�/ �/�J�.(�,,')'.�/'�-�� ��o����/- �,;'2F�bo�b�.��2���/'�-F� ���Lo�L�.��2���/'�-� m�����/- �,;'2 ���/- �,;'2 m��=�*,/4 =�*,/4

C����p\�jl��� �#�$ J �2/�)����0�.H*2�?'/;;�(3'-���-34����O=bO�� 2��/'-�@�

��22��2�'�/ �,2�.

�R��-+�.�3 �,��/;�/���+��22(+�/�� jl��� ���!���B#G�& m��N ��((+@�'-3'�'3*�(,��'-.(*3'-��,�( �2��2�' J �2/�)���� 0�.H*2�?'/;;�(3'-�� m��QJ.

2/��,�2���'3 3�0 (�?@�.��2���/'�-,��� J �2/�)����0�.H*2� ?'/;;�(3'-��)���.

�/�'-�2�+� -/,@�'-.(*3'-��'-/ ,/��-3�3'�'3 -3,� m��b��2���/'�-,��� J �2/�)����0�.H*2�?'/;;�(3'-��)���2�+� ��3 -/��)�2�+� -/�.��3����/;'�3�2��/+�- /?��H�/��-,�./'�-,� m��b��2���/'�-,��� J �2/�)����0�.H*2�?'/;;�(3'-��?'/;�� ,2 +,q�)

,�������,,�2��.

3,�2�'3�/���//��- +,@��-3�.��2���/'�-,� /;�/�2���'3 3'.�(����;

J �2/�?'/;�� ,2 /��2�+� 2��/�0( ����r:Lb�

�)�((�?'-��.�3 ,�'3 -/')+�2�+

J �2/�)����0�.H*2� ?'/;;�(3'-���Q-/ ��22��2�'�/ �.�3 �,2�.

�R� sO-�����-'t�/'�-� J �2/�)����/�J�*-3 ./'�-�n� ���@��-+�: O@���� ��.*,/�3'�(��..�*-/�*-3 ./'�-�R�̀�0�����')�/;

./'�-�R�

�s=;

�K-'/ 3�L/�/ s̀O�,/�/ �X',/�'./��)�b�(*�0'�@���K�L��.����-?

2�,, '��2�('/'.�(�,*03'�','�-,����'-,/�*�

RsO�)�� -/�����-+��)�'/,�2�('/'.�(�,*03'�','�-,@��� nsO�.��2���/'�-usO�3 ,����.����3'/' 3�/��� K-'/ 3�L/�/ �X',/�'./��)�b�(*�0'�@������K�L��.����-?

2�,, �sO�)*/*� 3�?'/;�/;

�b����3'/+� ,�=��3'-��b���',,'�-csO��

�sO-� 3��/��((�/'� ,�3*�'-��/;

�/�J�+ ���*-3 -/�b��2�-+�O./��)� �R�

�sO�.����-�/�*,/�)*-3��2 3�0+���0�-H�*-3 ./'�-�ncR��� sO�)'-�-.'�(�'-,/'/*/'�-

�sO��'33( ��-�H-�?-�'-�/;

.*,/�3'�-

̀sO�/�*,/� J �2/�)����/�J�*-3 ./'�-�uuR����3 ,.�'0 3�'-�, R�R�

*+�,-.�/012.3,�45�678�9�9�9 :;<=�,-.�/012.3,�45�.>.2/,� 678�9�9�9

A��% ������ ������ B$

�����&���C���'�D�

���'�����E����"������� �� F����"������� ��& ������

���G&��

A���

B$

�����&���C

��HD����

G&��

HI(���

J

�����&���I�

B$

�����&���C

�F

����K?FE(�K� �

L��

����K?FE���

���������'���M�� ! N��

������D�CI���(���'�

<>.2/,473�6872�+O:PO�8./78,43Q�R7S.9���

���@�E@����

�T��� '�F��� �T��� F��� �'�#���%��E�� &���������� G& &#U

G&�� G& G&��

'�#!�"����'����!�&����������������������VW���@""����#�

X����� ��������@�E@�

@Y@��������Z������ ������I�

AY��

�T��� '�F���

EY@� ���

�[� ���������E��&�#��(���T�F���������

[Y@����"����������

C���

BY@����"�������������� ����

C���

�Y@�' �T��� F���

JY@��

LY@��

������\I

E��"��!�@������ �C�

?Y@����������& ���&�'�� �' ������I\C���

]Y@�#��%�� �' ������I\

Ŷ@�#��%

_Y@���& ��

������DDC����'

C�C�����

KY@���$�

������C�)�#��"�������

������CI�����

=7,.̀�a�&���!��� �������� &���������� G& ��@�E@���' ���'b��� c43.�d B��

G& G&

�WB�������

c43.�e B�� (���'�f?����' g08,�*9�:0>/01.8�*S.3,464R0,473�=h2i.8�j:*=k <3,.8�17h8�:*=�43�,-.�0//87/840,.�i7>9�?��!�&���

�����FFW(�!�&���?W�� �!�&��? F�

���?�?W���B��

����?�?W(�

�lmnopmoqrposotuvo

����B?W(�!�&���!�

!�&��FFW����B?W��

��__E������� �'� �

�N �FFW�����B?W(������

����!N �B?W��?���� �__E�� ���� ��� ����!N �B?W�

=7,.̀�F

�wxspovsyrosz{ov|y}r~otmo���ropxro�r�|r�pr~�o��� ���'��?W����#������� �

;7��,7�Q.,�0�:*=9�?��!�&�'��������� ����?W(��""�!�������

����""�!��������FFW(��

�������FF�I(�@""���������������F������F

E��'(������!�&��������FF@������

nnn�����qm���a�&���!��� ��� T ���������(�@""�������������? F�?�'���'&�����$"�!

W&�#

�(�����""�!��������?�?W(���������FF�C(�@""�������������B�"��!

������������W&�# �(�����""�!��������B?W��a�&������""�!��������B?W� �? F�� ����nnn��~��qm���|��zr��r����'� ����%�������B�"��!

������������W&�# ���B?W��&�' ��F���������� A& �� ��J�����nnn��~��qm���m~y�o����� ������'b��������FF�C�����(�!�&�����������nnn��~��qm���~{r~�m~y�o��� ������������'b���FF�C�����

����?W(��""�!� �������?W���'����� �V@""�� '����X������ ��?W(� ������'�'�� G& �D��'�! ����� �����?W���'���� G& � &#U �D��'�!��&� a�&������# � &#U �!�&���?W������ G&

=7,.̀�B�� �����V@""�� '����X�� �?W���������!�&����

P0h,473̀�@�'� � '�T�F�� g08,�**9�P.8,464R0,473 ���T�F��" �(� ��������������a�&���!�# G& (�C(����I�#

������U���������&��(����!��� ��?W�� � �������������?� G&�� ��& �� �����B$

���ry�p��s�rro �m{r�o

�4Q30,h8.�8.�h48.2.3,59�E��"� �����&���I�#

$�,)����-./�#� �$�)0���#&&)*����&)��! ��� �#&�!"�� *�!�(��-.1�� 2�3��345��6� �7�3��8��� 85�9:;<�=35�7�3�>��?�5�@�� �5��46�?�5@ �56A68�56�?�

B������������ !"! �� ��$�)0����#� �$#������%&'#�(��#&&)*���� )+��� �#,�����-.1�#� �$�)0���#&&)*����&)��! ��� �!�#&�!"�� *�!�(� �-.1��2�3��345�46�?�5@ �8

�56A68�56�?����=�8C3D�E65@@�F>6?��E6FF��DDF7��:A�

7�3��� �43=G 85�5��=�8C3D�E65@@�F>6?���?>�7�3��� F7�D���6>6?�� 7�3��8��� 85�9:;�5��5@ H3 �<�7�3��345�8��44��35�65 ����6?�5@ �56A68�56�?�= A�� �46�?6?��5@ �A����

1��I�#J����#�����#��#&�!)����2�3��345�46�?�5@ �8 �56A68�56�?��2�3���7� 8��44��35�65 �����A�5@ �8 �56A68�56�?�

/��K�'���+#LM������2�3��345��6�

�7�3��8��� 85�9:;<�=35�7�3�>��?�5� �5��46�?�5@ �8 �56A68�56�?�3?F 44�7�3�@��

?�?�56A6 >�5@�5�7�3� �D� �6�34F7��6� ?��?�6?8���

85�9:;��NO5@

��D�7� ?54P�6?8F3> D�7� ?54���> �6?�5@ �8�3�4 ��A�5@ H3 �Q4�5��> ����=346?

44�A��� ?54<���7�F56 4<����>4���5@

��5@�?�=6FF4�A����

�8@�?>64 >68�F��?>� �F5@�8�� �4 ��68 4��6?8F3>6?��D�7� ?54�5��8��D���56�?4�<�D�7� ?54�5��

�DF�7

�A���4 ��68 4<�D�7� ?54���> �6?�4 55F ?5��A�D�7� ?5� 8��>��?>�5@6�>�D��57�?

5E��C�5��?4�856�?4<�D�7� ?54�5��8 �5�6?�A64@6?�� =��5�8� E�� �4��?>�A64@ ?<��?>����44�D��8

>4�D�6>�5�� �55��?

74��6?8F3>6?��D�7� ?54�5��8��D���56�?4����

���R)��(#(��!��������+#! �$L�L)*��#&S*!�!�!)��)��#$#� )�M����),�

��&*�� �+�)+���L��&#�&�JJ#�!)��),� �$���S*#J!,!� ��*!�!)��+�)(�#M�

+#LM�����T*� �����&�!)���B-U��VWXY�#&&)*����T*� �����&�!)���B-VU��

�IV��Z)"�� �JJ�Y[V��V�&'���R[V�)��\[V�&)���!$*�!)���)��

!���!$*�!)����#� �+���!)�� !���!$*�!)����2�3��345��6� �7�3��8��� 85� 9:;<�=35�7�3�>��?�5�@�� �5��46�?�5@ �8 �56A68�56�?�

]'#��̂#M��#� �̂*M$���_)�̀!"���'��I�S*����� a)���'!���L+��),�#&&)*��b !̀"���#M��#� �[[̂ �),b

��:?>6�6>3�F 9@ �6?>6�6>3�F

���9E�������� �6?>6�6>3�F4��G�6?5��

�88�3?5���5@ ��5@�?��?��88�3?5�

��6?5�6?

>�=7��?���:

9@ ��853�F��E?

���A�5@ ��88�3?5���<�6A�

8��=6?

>�A3?>4<�5@ �A6�45�6?>6�6>3�F��?�

5@ ��88�3?5 c��9E�������� �d�e��D �4�?4�

�����G�6?5��88�3?5���6?5�6?

>�=7��?���:� f�8@�@�F> ���A�5@ ��88�3?5� g��h345�>6�F��88�3?5��A����6?���

�d?6A����i6A5�5��j6?��4�k85�

9@ ��6?��l� m�����9@ �343�F�� ��8�=F �4��6?�4�5�345�

����?5���64��F4��5�345

=��e��8�FF >�5�345��88�3?5�5@�5�64�?�5�

��F ��F������F6>�5�345�3?> ��45�5 �F�E

9@ ����?5���5�345

��853�F��E?

n��e�F �D��D�6 5��4@6D����>64�

?5657��E?

>�=7��?�6?>6�6>3�F 9@ ��E?

�o

���i��?5���5�345�A6F6?��3?>

��OD56�?�F�

�����6F6?��j 5@�>� ��4

�3F�56�?4�4 856�?� �n� �g�=�����6�

�k��

9@ ����?5��p a)���'!���L+��),�#&&)*��b !̀"���#M��#� �Y�̂�),b q��r64� ?5657�?�5��E?

>�=7��?�

6?>6�6>3�F

9@ ��E?

���k���F6>�5�345<� 45�5 <����D ?46�?�5�345 s ��F� ?5657 g

���h��D���56�?����ssh� F 856?��

8��D���5 �45�534��?������qqc�����

������mmc

�8��D���56�?

��k44�86�56�?<�8F3=<�� F6�6�34<�

8@��65�=F >38�56�?�F<�����5@ ��5�t� t �D5�����?6u�56�?

�����?6u�56�?

������5?

�4@6D�����3F56�� ��ssh 9@ �D��5?

�4@6D c��k�=��C

�645 >�?��6?

9@ �=��C �����?��6?

a)���'!���L+��),�#&&)*��b !̀"���#M��#� �Y�̂�),b g��k88�3?5�E65@�5@ �r D��5� ?5��A� k��683F53� �6?�5@ ��A���D3=F68�

?5657��438@��4���45�5 ����F�8�F�

?5<�48@��F�>645�685<����

D�64�?��5@�5�� 6� 4����683F53��F�

D�������D�7� ?54

9@ �D3=F68� ?5657 m��i��?5���5�345�A6F6?��3?> ��5@

�g ��6F6?��j 5@�>����5@

�OD56�?�F�

�����6F6?��j 5@�>����4

�3F�56�?4�4 856�?� �n� �g�=�����6��v��

�5�345

�s645�A6�45��?>�86�8F �5@ ��A�5@ �D �4�?�E@�4 �?3�= ��7�3�A3�?64@�� :A��?F7��?

�D �4�?��?���G�6?5��88�3?5�@�4��?�ee;<�5@�5��D �4�?Q4�?3�= �345�= �A3�?64@ ��h6�8F �5@ ��6?��Q4�?�� ��?>�A3�?64@�5@ ��6?��Q4�ee;� c�2�3��345�4@�E�7�3��6?>6�6>3�F�?�� ��?>�7�3���7��F4�� ?5 ��7�3�� =346?

44����rvk�?�� ��?�5@ �Nv346?

44�?�� w>64� ?5657P� �F6?

��2�3���7�34 65@ ��7�3��ee;����f:;��6A�7�3�@�� �<�=35�5@ : e� ?8�3��� 4�7�3�5��34 �7�3��ee;� g�s645�A6�45��?>�86�8F �5@ ��A�5@ �5�345<� 45�5 <����D ?46�?�5�345���r��

?�5�A3�?64@�5@ �9:;��A�5@ �D �4�?�F�� D� ?5�56� ����5�345

�3?F 44�5@

F ��F� ?5657�654

FA�64�?�5�>

46�?�5 >�6?�5@ ��88�3?5�565F ���kF4��4

�xyz{|}~� ��~z������y}���z���|y��� ��F6

�̂)��b�9@ ����?5����F4���345�D���6> ������������5��5�345

��A�5�345�

)̂��b�:A�?��?�� �64�86�8F >�E@ �5@�?��?

�64�F645 ><�5@ ?3�=

��E6FF�=

�8�?46> >�5��= �5@�5��A�5@ �A6�45�?�� �F645

[�&*����)*��_#%�I�&)� ��a�)M�� ���!�L�_'�,� ?5657�5@ A5��883�4�E@ ?�4�� �34 4�7�3��D �4�?�F�6?A����56�?� 438@��4�7�3��?�� <�ee;<�����5@ ��6> ?56A76?��6?A����56�?<�E65@�35�7�3�� D ��6446�?<�5��8���65�A��3>�����5@ ��8�6� 4��k?�6> ?5657�5@6 A���7�34 7�3��ee;�5��� 5���G�=������7�A6F ���5�t�� 53�?�346?��7�3��ee;�5��� 6� A3?>�

9��� >38 �7�3���64C�

�����5 85�7�3��ee;<

��f?43� �7�3��

�DF�7

��64�D��5 856?��7�3��ee;<��?>

��v �8�� A3F�E@ ?�8@��46?����5�t�D� D��

:A�7�3��5�t�� 8��>4���

��AA

>�=7�6> ?5657�5@ A5��?>�7�3�� 6� ?�568 �A����5@ �: e<�� 4D�?>��6�@5��E�7�5��5@ ��?>�D@�?

�?3�= D�6?5 >��?�5@ �: e�?�568 ����F

:A�7�3��5�t�� 8��>4��� �?�5�83��

?5F7��AA

>�=7�6> ?5657�5@ A5�=35�7�3� 5@6?C�7�3��� ��5��64C�>3 �5����F�45����45�F ?�D3�4

����E�FF

5<�H3 456�?�=F 8� >65�8��>��856�657����8� >65�� D��5<�8�?5�85�5@ �: e�:> ?5657�9@ A5���5F6?

�5� �q�����q�gg������43=�65������ g�c��

�6?A����56�?<�4

��3=��m���<�:> ?5657�9@ A5�:?A����56�?�A��� 9�tD�7 �4�

�6856�4��A�6> ?5657�5@ A5�E@���� tD �6 ?86?�� 8�?��68�@��������� �68�D��=F �4

C6?��@

FD�6?��

4�F�6?��5�t�D��=F �4�5@�5� �?�5�=

4�F� >�5@��3�@�?����F�8@�??

F4<���7�= F6�6=F �A��� 9�tD�7 ��k>��8�5 �e ��68 ��9ke���44645�?8 ��2�3�8�?�� �8@�9ke�=7�

8�FF6?��5@

�9ke�5�FF�A�

�8�4 �6?5�C �F6?

��5� �q�������g��q����992w9rr�

�q���q���g�m��

��)��&��L)*���J,�,�)M��*�+!&!)*���M#!J��)��+'!�'!�(��&'�M����� �@64@6?��64�5@ �8� �56�?��?>�34 ��A� ��6F��?>�E =465 4�> 46�?

>�5�� �6�68�F �656��5 �=346?

44� ��6F4��?>�E =465 4��9@ ���45�8����?��85� 64�4 ?>6?���?� ��6F�5����34 ��A�F4 F7�8F�6�6?��5��= 45�=F64@ F �656��5 ?5 �D�64 �6?��?��55 �D5�5��48���5@ �34 ��6?5��43�� �6?�� D�6��5

�6?A����56�?�5@�5�E6FF�=

�34 >�A���6> ?5657�5@ A5�

����./01/0234051637869:�)���$��%����

1.AB4CDE63789����

�����FFF6GHD6378ID7B.JA02H69:�)� ���

���@����FFF6GHD6378I0KH/EGH9���<����L�MN����<���?=<�?==<���

�FFF6OKE2H0HPQ/EGH6378�

�����)-��R����

S�����FFF60516378IOKE2H0HPQ/EGH9���%

TUVWXYZ�[Y\�]̂ \VY_

��a�&'����M�&���� �L b)��� �L����� ���*� @�%)�-��'�����c���� �����!

�)����c��

Business Self Certification Form 2.18.pdf
Small Business Classification:
□ Woman-Owned Small Business □ Small Disadvantaged Business
X
Signature of Authorized Representative Date
Name (printed or typed) Title
Business Self Certification Form 3.18.pdf
Small Business Classification:
□ Woman-Owned Small Business □ Small Disadvantaged Business
X
Signature of Authorized Representative Date
Name (printed or typed) Title
Business Self Certification Form 3.27.18.pdf
Small Business Classification:
□ Woman-Owned Small Business □ Small Disadvantaged Business
X
Signature of Authorized Representative Date
Name (printed or typed) Title
Business Self Certification Form 3.18..pdf
Small Business Classification:
□ Woman-Owned Small Business □ Small Disadvantaged Business
X
Signature of Authorized Representative Date
Name (printed or typed) Title
Business Self Certification Form 20180501.pdf
Small Business Classification:
□ Woman-Owned Small Business □ Small Disadvantaged Business
X
Signature of Authorized Representative Date
Name (printed or typed) Title
Name:
Business Name:
IndividualSole Proprietor: Off
Corporation: Off
S Corporation: Off
Partnership: Off
Address number street and apt or suite no:
City State and ZIP code:
Trust/Estate: Off
LLC: Off
Other: Off
Text11:
Text12:
Text13:
Text14:
Text15:
Text16:
Text17:
Text18:
Text19:
Text1:
Text2:
Text3:
Text4:
Text5:
Text6:
Text7:
Text8:
Text9:
Text10:
Text20:
Text21:
Text22:

File details come from the government source that posted it. Updated .