W9 Form.pdf
PDF 163 KB Posted
- Solicitation number
- RFP-2024-092-AT
- Issued by
- Kit Carson County, Colorado
About this file
The document is a W-9 Request for Taxpayer Identification Number and Certification form issued by the U.S. Department of the Treasury Internal Revenue Service. The form is a standard tax document that businesses and individuals use to provide their taxpayer identification information to entities that will be paying them, such as employers, contractors, or financial institutions. It is used to accurately report income and facilitate proper tax reporting and withholding.
The W-9 form requires the taxpayer to provide key details including their name, business name, federal tax classification, exemption codes, and taxpayer identification number (either a Social Security Number or Employer Identification Number). The form also includes certification sections where the taxpayer affirms the accuracy of their information and attests to their U.S. person status or exemption from backup withholding. By completing this form, the taxpayer enables the requesting entity to generate accurate 1099 tax forms and ensures compliance with IRS reporting requirements.
View the file
Other files
On GovTribe
Work with this file
- Download the original file
- Contacts named in this file
- Similar government files
- Ask GovTribe AI about this file
Text version
$%&'%()*+,-*./01/2%-* 34%5)6+67/)6,5*8'9:%-*/54*;%-)6+67/)6,5
<�=>?@>?AAABCDEBFGHIJGDKLMNO>P?QRS@PTU@Q>RS?VRW?@XY?ZV@YS@?QRO>P[V@Q>R\
=Q]Y?̂>P[?@>?@XY??
PY_TYS@YP\?̀>?R>@?
SYRW?@>?@XY?abc\ d
PQ
R P?
@e f Y
?c f Y U
QO
QU
?a R S @P T U @Q R S g
�h i�� ��������j����������"�#�� ���k�� l�"� m������"�� "� n�m������ �� ��o� p��q��"� rm"�� g��m m� s�"��m"�� t��u� #o��������"�� ���k������ m �� ���k�# ���"�"#��"�������� �����j��� m���� "� ����u� #o��� ��>RY������ �� �j"�g�� ����k
��m"�"m�� r�� �"�g v� ��wwu
�u�u�������"�� !�u�������"�� x���� ���"� �����r w"�"� m� "��" "���#��������y�� ���k�# ���"�"#��"����uzu�#�������"��s�!z!�#�������"��s?xzx����
{>@Y|�u� #o��� ���k�"���� ���k�# ���"�"#��"�������� ��"�g v� ���j� #o� wwu�"���� �wwu�"��# ���"�" m�������"�g v� ��wwu������"��m"�� g��m m�������� ��j� ��j� �wwu�"�� ��wwu������"��R>@?m"�� g��m m�������� ��j� m �� ���k������� �j"� s����"�g v� ��wwu������ "��m"�� g��m m�������� ��j� ������ m�#� #o��� ���k������� ���k�# ���"�"#��"������"����j�
���yk ���"�����#�m �s�����"�m"�"m�� �n��
"�����#�"���������g �h�� yk
�#�m yk ���"�����������u��� ����"�g
�#�m
����mm� �s����
�s���m�����������"�
���u"��s����� s���m���x�#�m l� ���m��mm�
���w"����##��������� dVP@?a �V�fVeYP?aWYR@QOQUV@Q>R?{T[�YP?��a{ y�� ���k���� �����"m m���������#���� �g"� ���������"m� ��#o���j"���� m"�g������"�m"�"m�� �s���"��"��g ���¡�j �s������� �"m �s��� ���s����m"�� g��m m� ��"��s��
�"�����#�"��������x�����s� ��
�s�"��"������� ��"m ���y� ����������m��������� �s��
{>@Y|?����� s��
§��ª�«�¥��¬�������®�̄�����«�����g�"m �����j��� c>UQVZ?SYUTPQ@e?RT[�YP
>P ±[fZ>eYP?QWYR@QOQUV@Q>R?RT[�YP?
dVP@?aa ²YP@QOQUV@Q>R }�m �³���s���#
�����j�������"�������"�����#��� #����k��� ��"m �����������j�"�"�g����������� m����� �n���m ���������������³ #�������#o���j"���� m"�g�� k �����������#o���j"���� m"�gs������������� m������ ��� !���������������³ #�������#o���j"���� m"�g������� ������m"�"m �m�s�����#���� m�� ��� ��g �����³ #�������#o���j"���� m"�gn���m h���������}�!��#"�"́ ������m m�� �j�n���m µ���� ����u��#�m m������"��������"�������"�m"#��"�g����������� k ������������u��� ����"�g�"��#���
²YP@QOQUV@Q>R?QRS@PTU@Q>RS\?¶��������#���������"�
m������ �� �����³ #�������#o��?j"���� m"�g�� m����� �����m�m"�"m �m������������k�� �������#�"���s�"� ����m� ��������� ��?��������g�g �����"ms� �#l�"�"�"����������m��� m����� ���s�#��# ��"������m ��s�#����"���"����������"�m"�"m�� �� ��?�����g ����� ��s���m�g �� �s����� �����m�m"�"m �m�s������� l�"� m�����"g���� ��"�"#��"��s�������������?����"m
�"�����#�"��������x������s� �� cQ·R?
Y̧PY
cQ·RV@TPY?>O?
¹\c\?fYPS>R�< V̀@Y?<
=YRYPVZ?aRS@PTU@Q>RS �u�m �j"� m�
T̂@TPY?WY]YZ>f[YR@S�������� ���"�������"���������m m���������ºv»���m�"���"�����#�"���s���#����� g"� ��"��� m� ��j ms�g�����£££��«��¤�¼½�«�©¾� dTPf>SY?>O?̂>P[ ���"�m"�"m�� ���� ��"���������ºv»�� l� ���j���"��� l�"� m�����" �����j"����� #����k��� "m ��j�"#������� �s�"�m"�"m�� ���k��� ��"m �s��m���"��� ��k��� ��"m �s���� ��"m �y� �s����� ����������"m�������s������� ������yk��� ������"�# �m s������� m���s��� ��� �j"�g�
¿��������»»v� m������"m�
¿��������»»v��À��m"�"m �m�s�"�# �m"�g����� ���������#o���������� � ���m��
¿��������»»vÁ�!u�����"������� s���"́ �s��j��m�s����g����� m��
¿��������»»vq�����#o��������� ����m��� ����m�# ������#�"����������o
¿��������»»v!�����# m��������
¿��������»»vÂ��� �#�����#��m���m���"�m�������� �j��o�������#�"����
¿��������»Ã����� �����g�g ���s���»Ãvy�����m ���s� ��»Ãv�����"�"���
¿��������»»vu��#��# m�m
¿��������»»v����#l�"�"�"����������m��� m�����
������ºv»��� ��"�������� ������"�# �m"�g���� �"m ��s��������"m
¦Ä�Å����������«���«��½�«��©Æ¾��������«�̄�����«�£������¥¦§̈�Å�����¤��� ª����ªÇ�������ª��È���£���������¤������º����"����#o���j"���� m"�gs� u���� ������h�É �����ÊËÌ�� �����v�����
���0�1��
�������������������0�1��- ��������0�1����� ��2�����
3��$ ������������4%$4�(� ��4%$4�� (���1
567895:;5
<=>?=5@ABC@9:DEF5���
GHIJK�&����!���
���0�1��- L!
L!
L!
�M����������
NJOPQPIPHQ�HO�R�STUT�VJWXHQT������
���0�1��-
Y�4���� ��� !���)��������0�1��(���Z �����0�1���
Y�4�-���� ������Z �0��� �1��� �0��� �1���
Y�4��
Y�4� ��
UVJ\PR]�Ŵ]JX�OHW�VRWIQJWX_PVXT������
�0��� �1��� L!�� 33̀����������� ��M�����
33̀� L!�� 33̀�)������ ������/��%� ���0�1��- 0��� �1��� 0�1������!���� ����� �� 33̀�)������ ���������!������
���*������������0�1������!���� ����� ���� �0��� �1���
Y�&���� ������)������0�1���)� �0�1���)�
Y�&���� ����������������!���)������0�1���������������� ��0�1���)� �0�1���������������� ��0�1���)�
Y�&���� ������0�1����!������� �0�1����!��� aHWJPbQ�VJWXHQT�&����!��� �0�1��*���(������� ������0�1��- ��������c���������c�..���
�!*��d d"�������� �������%�/����'��� ���4�� e�����
GHQWJXPfJQI�R]PJQ�g_H�hJ\HiJX�R�WJXPfJQI�R]PJQT�j �0�1����/����( ��k�) ��(���������-���������,��)�������l�������(��!� �m�e/(
���0�1���
���0�1��� �����0�1����/����(
����(�!������j
3��%� ������L!����� d��1!���(� nopqrstuv4���(� �0�1��$�������(�� ��������)�v���
�*���v$��� �0��� �1��� ���0� �v0�1����)"������ ��������/v-!�-�� �0��� �1���
��dv(�� �����k�) v0�1��$������� �4-����.�"� �c3������)�� �-������������v4���(� ��v* �0��� �1��� ���4�$��� v ���)���L!����� ��-������-������v�� -��������(�������v ���)���-v��(�� v������������
L!
��������c���������c�..� wR\x̂V�yPI__H]fPQb y_RI�PX�hR\x̂V�gPI__H]fPQbz�� �& 1��c{�����!(�� �l*�(,!-�)������ ����m������
L!
}R~iJQIX�~Ĥ�WJ\JP�J�gP]]�hJ�X̂h�J\I�IH�hR\x̂V�gPI__H]fPQb�POK�
L!
L!��
�& 1�� L!
3��%� �& 1�� d��|�!� ������( L!
��3��*�� �c.�������
���A�B95B8�AA5�C�AF5���
L!
4�����
��BA�:8�5@��A;5�C@5B8@9DA@;7:B;F5
y_RI�PX�a������JVHWIPQbz ����4((�!���%�/�$��-����( �4(����4%$4��� L!�� -��������0��� �1��� �0��� �1���
�-��������4%$4�� -��������1
���A�B9:CD5�@C�5<=>?=5
@ABC@9:DE5�C�AF5���
L!
SVfRIPQb��ĤW��QOHWiRIPHQ
����1�(��-�������"���������!����
}JQR]IPJX
aRP]̂WJ�IH�ÔWQPX_���GT�&����!����������!��������!��(��� L!
����������d������
�P�P]�VJQR]I~�OHW�OR]XJ�PQOHWiRIPHQ�gPI_�WJXVJ\I�IH�gPI__H]fPQbT�&����!� (��������d���-
�/')'.�/'�-,�����))'���/'�-,���+�,*01 ./�+�*�/��.�'�'-�(�2 '-.(*3'-��)'- ,��-34���'�2�',�-�
5�$6$��#"�789$&�:)�/;
��3',.(�, ����+�0 �,*01 ./�/��.'�'(��-3�.�'�'-�(�2
A��B�"�B�8�$ �6B �#�$
C����D E�*��*,/� F�G#��# �( 0(�-H�I=;
�,;�*(3���/.;�/;
��-�+�*��/�J��
:)�/;',����������',�)�����1�'-/��..�*-/���/;
3�0+���)�� '�-�)'-�-.'�(�'-,/'/*/'�-����:��@�(',/�)'�,/@��-3�/;
�2 �-*�0 3�'-� �2���'3'-�����������/���-���:�/��3�.*� ��1�'-/��..�*-/@� �.;�;�(3 ��..�*-/�/;�/�',���K�L��2 2���'3
����8�G�M�G6��&�N �,;�?-��-�+�*��/�J�� 3�+�*��(�,/�-�� �L�.'�(�L
O3�'-',/��/'�-��LLO���)�/;
.*�'/+�.��3@��-3�+�*��-
9# �P�8789������B�� P�Q-/ ��+�*��'-3'�'3*�(�-�� 3��-� +�*������������22('.�/'�-@�('- ���=;',�,;�*(3��(,��0 3��-�/;
�R�4 �R�O4
�R�QS�+�*�)'(
3�?'/;�+�*�� �22('.�/'�-�
0���A#�����#���� #��#��$��%��T���U���CC�&�Q-/
��+�*��'-3'�'3*�(� �R�4 �R�O4
�R�QS��-�('-
��E�*���+� +�*��0*,'- ,,@�/��3 @����V3�'-��0*,'-
,,��,W��XYO��-��
.���Z�� ���$[��\�CC�� [� ��$��# ���$��%��T���U���CC�\���
B#��#�� �#�\�#��A�B#��#�� �#�&�Q-/
-/'/+],�/�J�� ��-3��-+�0*,'- ,,@�/��3
@����XYO�-��
3���̂ [����� � ��$&�Q-/ 3�K�L��) /�J�3�.*� �,;�*(3���/.;�/;
��(�3�.*� -/'/+��E�*���+� 0*,'- ,,@�/��3
@����XYO�-��
���_�$��%��G�G��� � !&�����K�L��) ��(�/�J�2*�2�, 3',� ���3 3��,��-� 2���/ 3��,��� V3',� ���3 3� -/'/+�W��L
���.�����'''���Q-/ 3��-�('- ,;�*(3�- ��0 ���3',� ���3 3� �,;�*(3�0 �/�J�� �,;�*(3�0 2��/ 3������ J��2( '�-�aab�/;�/�',�/� 3��,���3',� ���3 3�
-/'/+�)���K�L��) ��(�/�J�2*�2�, ��/;�/�',���K�L�� �K�L���?- 3�/��0 �2���'3 3��-�('- �3'� -/'/+�',��(,����3',� ���3 3� ��/;�/�',�-�/�3',� ���3 3�)���) ��(�/�J�2*�2�, ,��Q-/ 3',� ���3 3�
��@�VY*,'-
43',� ���3 3� �W�:)�/;
�3',� ���3 3� '�-�2 ���*,/�.��2( ��-��22��2�'�/ ��������c�'-,/ �3��)�������������� '�-�2 �,�-�;�,���K�L��=:>��
C����d ���0*,'- @�/��3
@�XYO�-��
@����3',� ���3 3�
C����� b;
.H�/;
��22��2�'�/ �0�J��-�('- �K�L��) ��(�/�J� �2 3��-�('- ��b;
.H��-(+� �0�J��-�('-
8e� [���� � !f���$#��#�������D��$� �g�h�&�&�&
7ij9�B[�Bk� [��U#l�"#��&�&�& m��b��2���/'�- b��2���/'�-m��:-3'�'3*�(� m��L�( �2��2�' /��,;'2@���� m��L'-�( �0 3�('�0'('/+� .��2�-+��aab���?- 3�0+��-� '-3'�'3*�(��-3�3',� ���3 3�)���K�L�� ��(�/�J�2*�2�, :-3'�'3*�(4,�( �2��2�' �0 ��aab m��aab�/� 3��,���2��/- �,;'2�)��� K�L��) ��(�/�J�2*�2�, m��aab�/;�/�;�,�)'( 3������cc̀����� �nǹ�/��0 �/�J 3��,���.��2���/'�-@� m��aab�/;�/�',�3',� ���3 3��,��-�
2���/ ��0*/� ��aab�/;�/�',� -�/�3',� ���3 3�)���K�L��) ��(�/�J� 2*�2�, a'�'/ 3�('�0'('/+�.��2�-+��-3� ��22��2�'�/ �/�J�.(�,,')'.�/'�-�� ��o����/- �,;'2F�bo�b�.��2���/'�-F� ���Lo�L�.��2���/'�-� m�����/- �,;'2 ���/- �,;'2 m��=�*,/4 =�*,/4
C����p\�jl��� �#�$ J �2/�)����0�.H*2�?'/;;�(3'-���-34����O=bO�� 2��/'-�@�
��22��2�'�/ �,2�.
�R��-+�.�3 �,��/;�/���+��22(+�/�� jl��� ���!���B#G�& m��N ��((+@�'-3'�'3*�(,��'-.(*3'-��,�( �2��2�' J �2/�)���� 0�.H*2�?'/;;�(3'-�� m��QJ.
2/��,�2���'3 3�0 (�?@�.��2���/'�-,��� J �2/�)����0�.H*2� ?'/;;�(3'-��)���.
�/�'-�2�+� -/,@�'-.(*3'-��'-/ ,/��-3�3'�'3 -3,� m��b��2���/'�-,��� J �2/�)����0�.H*2�?'/;;�(3'-��)���2�+� ��3 -/��)�2�+� -/�.��3����/;'�3�2��/+�- /?��H�/��-,�./'�-,� m��b��2���/'�-,��� J �2/�)����0�.H*2�?'/;;�(3'-��?'/;�� ,2 +,q�)
,�������,,�2��.
3,�2�'3�/���//��- +,@��-3�.��2���/'�-,� /;�/�2���'3 3'.�(����;
J �2/�?'/;�� ,2 /��2�+� 2��/�0( ����r:Lb�
�)�((�?'-��.�3 ,�'3 -/')+�2�+
J �2/�)����0�.H*2� ?'/;;�(3'-���Q-/ ��22��2�'�/ �.�3 �,2�.
�R� sO-�����-'t�/'�-� J �2/�)����/�J�*-3 ./'�-�n� ���@��-+�: O@���� ��.*,/�3'�(��..�*-/�*-3 ./'�-�R�̀�0�����')�/;
./'�-�R�
�s=;
�K-'/ 3�L/�/ s̀O�,/�/ �X',/�'./��)�b�(*�0'�@���K�L��.����-?
2�,, '��2�('/'.�(�,*03'�','�-,����'-,/�*�
RsO�)�� -/�����-+��)�'/,�2�('/'.�(�,*03'�','�-,@��� nsO�.��2���/'�-usO�3 ,����.����3'/' 3�/��� K-'/ 3�L/�/ �X',/�'./��)�b�(*�0'�@������K�L��.����-?
2�,, �sO�)*/*� 3�?'/;�/;
�b����3'/+� ,�=��3'-��b���',,'�-csO��
�sO-� 3��/��((�/'� ,�3*�'-��/;
�/�J�+ ���*-3 -/�b��2�-+�O./��)� �R�
�sO�.����-�/�*,/�)*-3��2 3�0+���0�-H�*-3 ./'�-�ncR��� sO�)'-�-.'�(�'-,/'/*/'�-
�sO��'33( ��-�H-�?-�'-�/;
.*,/�3'�-
̀sO�/�*,/� J �2/�)����/�J�*-3 ./'�-�uuR����3 ,.�'0 3�'-�, R�R�
*+�,-.�/012.3,�45�678�9�9�9 :;<=�,-.�/012.3,�45�.>.2/,� 678�9�9�9
A��% ������ ������ B$
�����&���C���'�D�
���'�����E����"������� �� F����"������� ��& ������
���G&��
A���
B$
�����&���C
��HD����
G&��
HI(���
J
�����&���I�
B$
�����&���C
�F
����K?FE(�K� �
L��
����K?FE���
���������'���M�� ! N��
������D�CI���(���'�
<>.2/,473�6872�+O:PO�8./78,43Q�R7S.9���
���@�E@����
�T��� '�F��� �T��� F��� �'�#���%��E�� &���������� G& &#U
G&�� G& G&��
'�#!�"����'����!�&����������������������VW���@""����#�
X����� ��������@�E@�
@Y@��������Z������ ������I�
AY��
�T��� '�F���
EY@� ���
�[� ���������E��&�#��(���T�F���������
[Y@����"����������
C���
BY@����"�������������� ����
C���
�Y@�' �T��� F���
JY@��
LY@��
������\I
E��"��!�@������ �C�
?Y@����������& ���&�'�� �' ������I\C���
]Y@�#��%�� �' ������I\
Ŷ@�#��%
_Y@���& ��
������DDC����'
C�C�����
KY@���$�
������C�)�#��"�������
������CI�����
=7,.̀�a�&���!��� �������� &���������� G& ��@�E@���' ���'b��� c43.�d B��
G& G&
�WB�������
c43.�e B�� (���'�f?����' g08,�*9�:0>/01.8�*S.3,464R0,473�=h2i.8�j:*=k <3,.8�17h8�:*=�43�,-.�0//87/840,.�i7>9�?��!�&���
�����FFW(�!�&���?W�� �!�&��? F�
���?�?W���B��
����?�?W(�
�lmnopmoqrposotuvo
����B?W(�!�&���!�
!�&��FFW����B?W��
��__E������� �'� �
�N �FFW�����B?W(������
����!N �B?W��?���� �__E�� ���� ��� ����!N �B?W�
=7,.̀�F
�wxspovsyrosz{ov|y}r~otmo���ropxro�r�|r�pr~�o��� ���'��?W����#������� �
;7��,7�Q.,�0�:*=9�?��!�&�'��������� ����?W(��""�!�������
����""�!��������FFW(��
�������FF�I(�@""���������������F������F
E��'(������!�&��������FF@������
nnn�����qm���a�&���!��� ��� T ���������(�@""�������������? F�?�'���'&�����$"�!
W&�#
�(�����""�!��������?�?W(���������FF�C(�@""�������������B�"��!
������������W&�# �(�����""�!��������B?W��a�&������""�!��������B?W� �? F�� ����nnn��~��qm���|��zr��r����'� ����%�������B�"��!
������������W&�# ���B?W��&�' ��F���������� A& �� ��J�����nnn��~��qm���m~y�o����� ������'b��������FF�C�����(�!�&�����������nnn��~��qm���~{r~�m~y�o��� ������������'b���FF�C�����
����?W(��""�!� �������?W���'����� �V@""�� '����X������ ��?W(� ������'�'�� G& �D��'�! ����� �����?W���'���� G& � &#U �D��'�!��&� a�&������# � &#U �!�&���?W������ G&
=7,.̀�B�� �����V@""�� '����X�� �?W���������!�&����
P0h,473̀�@�'� � '�T�F�� g08,�**9�P.8,464R0,473 ���T�F��" �(� ��������������a�&���!�# G& (�C(����I�#
������U���������&��(����!��� ��?W�� � �������������?� G&�� ��& �� �����B$
���ry�p��s�rro �m{r�o
�4Q30,h8.�8.�h48.2.3,59�E��"� �����&���I�#
$�,)����-./�#� �$�)0���#&&)*����&)��! ��� �#&�!"�� *�!�(��-.1�� 2�3��345��6� �7�3��8��� 85�9:;<�=35�7�3�>��?�5�@�� �5��46�?�5@ �56A68�56�?�
B������������ !"! �� ��$�)0����#� �$#������%&'#�(��#&&)*���� )+��� �#,�����-.1�#� �$�)0���#&&)*����&)��! ��� �!�#&�!"�� *�!�(� �-.1��2�3��345�46�?�5@ �8
�56A68�56�?����=�8C3D�E65@@�F>6?��E6FF��DDF7��:A�
7�3��� �43=G 85�5��=�8C3D�E65@@�F>6?���?>�7�3��� F7�D���6>6?�� 7�3��8��� 85�9:;�5��5@ H3 �<�7�3��345�8��44��35�65 ����6?�5@ �56A68�56�?�= A�� �46�?6?��5@ �A����
1��I�#J����#�����#��#&�!)����2�3��345�46�?�5@ �8 �56A68�56�?��2�3���7� 8��44��35�65 �����A�5@ �8 �56A68�56�?�
/��K�'���+#LM������2�3��345��6�
�7�3��8��� 85�9:;<�=35�7�3�>��?�5� �5��46�?�5@ �8 �56A68�56�?�3?F 44�7�3�@��
?�?�56A6 >�5@�5�7�3� �D� �6�34F7��6� ?��?�6?8���
85�9:;��NO5@
��D�7� ?54P�6?8F3> D�7� ?54���> �6?�5@ �8�3�4 ��A�5@ H3 �Q4�5��> ����=346?
44�A��� ?54<���7�F56 4<����>4���5@
��5@�?�=6FF4�A����
�8@�?>64 >68�F��?>� �F5@�8�� �4 ��68 4��6?8F3>6?��D�7� ?54�5��8��D���56�?4�<�D�7� ?54�5��
�DF�7
�A���4 ��68 4<�D�7� ?54���> �6?�4 55F ?5��A�D�7� ?5� 8��>��?>�5@6�>�D��57�?
5E��C�5��?4�856�?4<�D�7� ?54�5��8 �5�6?�A64@6?�� =��5�8� E�� �4��?>�A64@ ?<��?>����44�D��8
>4�D�6>�5�� �55��?
74��6?8F3>6?��D�7� ?54�5��8��D���56�?4����
���R)��(#(��!��������+#! �$L�L)*��#&S*!�!�!)��)��#$#� )�M����),�
��&*�� �+�)+���L��&#�&�JJ#�!)��),� �$���S*#J!,!� ��*!�!)��+�)(�#M�
+#LM�����T*� �����&�!)���B-U��VWXY�#&&)*����T*� �����&�!)���B-VU��
�IV��Z)"�� �JJ�Y[V��V�&'���R[V�)��\[V�&)���!$*�!)���)��
!���!$*�!)����#� �+���!)�� !���!$*�!)����2�3��345��6� �7�3��8��� 85� 9:;<�=35�7�3�>��?�5�@�� �5��46�?�5@ �8 �56A68�56�?�
]'#��̂#M��#� �̂*M$���_)�̀!"���'��I�S*����� a)���'!���L+��),�#&&)*��b !̀"���#M��#� �[[̂ �),b
��:?>6�6>3�F 9@ �6?>6�6>3�F
���9E�������� �6?>6�6>3�F4��G�6?5��
�88�3?5���5@ ��5@�?��?��88�3?5�
��6?5�6?
>�=7��?���:
9@ ��853�F��E?
���A�5@ ��88�3?5���<�6A�
8��=6?
>�A3?>4<�5@ �A6�45�6?>6�6>3�F��?�
5@ ��88�3?5 c��9E�������� �d�e��D �4�?4�
�����G�6?5��88�3?5���6?5�6?
>�=7��?���:� f�8@�@�F> ���A�5@ ��88�3?5� g��h345�>6�F��88�3?5��A����6?���
�d?6A����i6A5�5��j6?��4�k85�
9@ ��6?��l� m�����9@ �343�F�� ��8�=F �4��6?�4�5�345�
����?5���64��F4��5�345
=��e��8�FF >�5�345��88�3?5�5@�5�64�?�5�
��F ��F������F6>�5�345�3?> ��45�5 �F�E
9@ ����?5���5�345
��853�F��E?
n��e�F �D��D�6 5��4@6D����>64�
?5657��E?
>�=7��?�6?>6�6>3�F 9@ ��E?
�o
���i��?5���5�345�A6F6?��3?>
��OD56�?�F�
�����6F6?��j 5@�>� ��4
�3F�56�?4�4 856�?� �n� �g�=�����6�
�k��
9@ ����?5��p a)���'!���L+��),�#&&)*��b !̀"���#M��#� �Y�̂�),b q��r64� ?5657�?�5��E?
>�=7��?�
6?>6�6>3�F
9@ ��E?
���k���F6>�5�345<� 45�5 <����D ?46�?�5�345 s ��F� ?5657 g
���h��D���56�?����ssh� F 856?��
8��D���5 �45�534��?������qqc�����
������mmc
�8��D���56�?
��k44�86�56�?<�8F3=<�� F6�6�34<�
8@��65�=F >38�56�?�F<�����5@ ��5�t� t �D5�����?6u�56�?
�����?6u�56�?
������5?
�4@6D�����3F56�� ��ssh 9@ �D��5?
�4@6D c��k�=��C
�645 >�?��6?
9@ �=��C �����?��6?
a)���'!���L+��),�#&&)*��b !̀"���#M��#� �Y�̂�),b g��k88�3?5�E65@�5@ �r D��5� ?5��A� k��683F53� �6?�5@ ��A���D3=F68�
?5657��438@��4���45�5 ����F�8�F�
?5<�48@��F�>645�685<����
D�64�?��5@�5�� 6� 4����683F53��F�
D�������D�7� ?54
9@ �D3=F68� ?5657 m��i��?5���5�345�A6F6?��3?> ��5@
�g ��6F6?��j 5@�>����5@
�OD56�?�F�
�����6F6?��j 5@�>����4
�3F�56�?4�4 856�?� �n� �g�=�����6��v��
�5�345
�s645�A6�45��?>�86�8F �5@ ��A�5@ �D �4�?�E@�4 �?3�= ��7�3�A3�?64@�� :A��?F7��?
�D �4�?��?���G�6?5��88�3?5�@�4��?�ee;<�5@�5��D �4�?Q4�?3�= �345�= �A3�?64@ ��h6�8F �5@ ��6?��Q4�?�� ��?>�A3�?64@�5@ ��6?��Q4�ee;� c�2�3��345�4@�E�7�3��6?>6�6>3�F�?�� ��?>�7�3���7��F4�� ?5 ��7�3�� =346?
44����rvk�?�� ��?�5@ �Nv346?
44�?�� w>64� ?5657P� �F6?
��2�3���7�34 65@ ��7�3��ee;����f:;��6A�7�3�@�� �<�=35�5@ : e� ?8�3��� 4�7�3�5��34 �7�3��ee;� g�s645�A6�45��?>�86�8F �5@ ��A�5@ �5�345<� 45�5 <����D ?46�?�5�345���r��
?�5�A3�?64@�5@ �9:;��A�5@ �D �4�?�F�� D� ?5�56� ����5�345
�3?F 44�5@
F ��F� ?5657�654
FA�64�?�5�>
46�?�5 >�6?�5@ ��88�3?5�565F ���kF4��4
�xyz{|}~� ��~z������y}���z���|y��� ��F6
�̂)��b�9@ ����?5����F4���345�D���6> ������������5��5�345
��A�5�345�
)̂��b�:A�?��?�� �64�86�8F >�E@ �5@�?��?
�64�F645 ><�5@ ?3�=
��E6FF�=
�8�?46> >�5��= �5@�5��A�5@ �A6�45�?�� �F645
[�&*����)*��_#%�I�&)� ��a�)M�� ���!�L�_'�,� ?5657�5@ A5��883�4�E@ ?�4�� �34 4�7�3��D �4�?�F�6?A����56�?� 438@��4�7�3��?�� <�ee;<�����5@ ��6> ?56A76?��6?A����56�?<�E65@�35�7�3�� D ��6446�?<�5��8���65�A��3>�����5@ ��8�6� 4��k?�6> ?5657�5@6 A���7�34 7�3��ee;�5��� 5���G�=������7�A6F ���5�t�� 53�?�346?��7�3��ee;�5��� 6� A3?>�
9��� >38 �7�3���64C�
�����5 85�7�3��ee;<
��f?43� �7�3��
�DF�7
��64�D��5 856?��7�3��ee;<��?>
��v �8�� A3F�E@ ?�8@��46?����5�t�D� D��
:A�7�3��5�t�� 8��>4���
��AA
>�=7�6> ?5657�5@ A5��?>�7�3�� 6� ?�568 �A����5@ �: e<�� 4D�?>��6�@5��E�7�5��5@ ��?>�D@�?
�?3�= D�6?5 >��?�5@ �: e�?�568 ����F
:A�7�3��5�t�� 8��>4��� �?�5�83��
?5F7��AA
>�=7�6> ?5657�5@ A5�=35�7�3� 5@6?C�7�3��� ��5��64C�>3 �5����F�45����45�F ?�D3�4
����E�FF
5<�H3 456�?�=F 8� >65�8��>��856�657����8� >65�� D��5<�8�?5�85�5@ �: e�:> ?5657�9@ A5���5F6?
�5� �q�����q�gg������43=�65������ g�c��
�6?A����56�?<�4
��3=��m���<�:> ?5657�9@ A5�:?A����56�?�A��� 9�tD�7 �4�
�6856�4��A�6> ?5657�5@ A5�E@���� tD �6 ?86?�� 8�?��68�@��������� �68�D��=F �4
C6?��@
FD�6?��
4�F�6?��5�t�D��=F �4�5@�5� �?�5�=
4�F� >�5@��3�@�?����F�8@�??
F4<���7�= F6�6=F �A��� 9�tD�7 ��k>��8�5 �e ��68 ��9ke���44645�?8 ��2�3�8�?�� �8@�9ke�=7�
8�FF6?��5@
�9ke�5�FF�A�
�8�4 �6?5�C �F6?
��5� �q�������g��q����992w9rr�
�q���q���g�m��
��)��&��L)*���J,�,�)M��*�+!&!)*���M#!J��)��+'!�'!�(��&'�M����� �@64@6?��64�5@ �8� �56�?��?>�34 ��A� ��6F��?>�E =465 4�> 46�?
>�5�� �6�68�F �656��5 �=346?
44� ��6F4��?>�E =465 4��9@ ���45�8����?��85� 64�4 ?>6?���?� ��6F�5����34 ��A�F4 F7�8F�6�6?��5��= 45�=F64@ F �656��5 ?5 �D�64 �6?��?��55 �D5�5��48���5@ �34 ��6?5��43�� �6?�� D�6��5
�6?A����56�?�5@�5�E6FF�=
�34 >�A���6> ?5657�5@ A5�
����./01/0234051637869:�)���$��%����
1.AB4CDE63789����
�����FFF6GHD6378ID7B.JA02H69:�)� ���
���@����FFF6GHD6378I0KH/EGH9���<����L�MN����<���?=<�?==<���
�FFF6OKE2H0HPQ/EGH6378�
�����)-��R����
S�����FFF60516378IOKE2H0HPQ/EGH9���%
TUVWXYZ�[Y\�]̂ \VY_
��a�&'����M�&���� �L b)��� �L����� ���*� @�%)�-��'�����c���� �����!
�)����c��
| Business Self Certification Form 2.18.pdf |
| Small Business Classification: |
| □ Woman-Owned Small Business □ Small Disadvantaged Business |
| X |
| Signature of Authorized Representative Date |
| Name (printed or typed) Title |
| Business Self Certification Form 3.18.pdf |
| Small Business Classification: |
| □ Woman-Owned Small Business □ Small Disadvantaged Business |
| X |
| Signature of Authorized Representative Date |
| Name (printed or typed) Title |
| Business Self Certification Form 3.27.18.pdf |
| Small Business Classification: |
| □ Woman-Owned Small Business □ Small Disadvantaged Business |
| X |
| Signature of Authorized Representative Date |
| Name (printed or typed) Title |
| Business Self Certification Form 3.18..pdf |
| Small Business Classification: |
| □ Woman-Owned Small Business □ Small Disadvantaged Business |
| X |
| Signature of Authorized Representative Date |
| Name (printed or typed) Title |
| Business Self Certification Form 20180501.pdf |
| Small Business Classification: |
| □ Woman-Owned Small Business □ Small Disadvantaged Business |
| X |
| Signature of Authorized Representative Date |
| Name (printed or typed) Title |
| Name: |
| Business Name: |
| IndividualSole Proprietor: Off |
| Corporation: Off |
| S Corporation: Off |
| Partnership: Off |
| Address number street and apt or suite no: |
| City State and ZIP code: |
| Trust/Estate: Off |
| LLC: Off |
| Other: Off |
| Text11: |
| Text12: |
| Text13: |
| Text14: |
| Text15: |
| Text16: |
| Text17: |
| Text18: |
| Text19: |
| Text1: |
| Text2: |
| Text3: |
| Text4: |
| Text5: |
| Text6: |
| Text7: |
| Text8: |
| Text9: |
| Text10: |
| Text20: |
| Text21: |
| Text22: |
File details come from the government source that posted it. Updated .