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RFP No.: FA5270-16-R-0006 Attachment 3, Past and Present Performance Questionaire Operating & Maintenance Engineering Enhancement (OMEE) for Medical Treatment Facilities

Date

PAST AND PRESENT PERFORMANCE QUESTIONNAIRE

When Filled In This Document, it is Source Selection Sensitive IAW FAR 2.101 and FAR 3.104 過去、現在の業務実績調査

SUBJECT: Request for Past Performance Evaluation 過去、現在の業務評価依頼

TO: ____________________________

You have been identified as a point of contact for a past and/or present performance evaluation of the firm listed on the attached questionnaire. This firm is currently being considered for a RFP No. FA5270-16-R-0006/Operating & Maintenance Engineering Enhancement (OMEE) for 18th Medical Treatment Facility, contract at Kadena AB, Okinawa, Japan.

米軍政府は今回、入札にあたり評価の対象となる業者（以下、当該業者）の過去、現在の業務実績を貴社に評価していただきたく、お手数ですが添付のアンケートにご回答をお願いします。このアンケート結果は「在日米軍基地における医療設備保全管理業務」の請負業者を選択する際の資料として用いられます。

Your prompt attention to this questionnaire will be greatly appreciated. If you have any questions concerning this request, please contact MSgt Derek Allar.

Email: derek.allar@us.af.mil Phone: Kadena Operator 098-938-1111, ext. 634-7506 or 011-81- 611-734-7506.

本アンケートの回答に関する質問や確認事項がありましたら、以下の担当者までご連絡ください。 担当者：マスターサージェント デレク アラー 電子メールアドレス：derek.allar@us.af.mil 電話098-938-1111 内線634-7506

JEREMY PEPPLER

Contracting Officer 1 Atch Past and Present Performance Questionnaire

添付：過去、現在の業務実績調査アンケート

PAST AND PRESENT PERFORMANCE QUESTIONNAIRE

過去、現在の業務実績アンケート

A. GENERAL INFORMATION: Please correct any information below known to be Inaccurate 以下の内容に間違いがあれば訂正をお願いします。：

Contractor’s Name 当該業者名: _________ Telephone Number電話番号: _________________ Address 所在地: _____________________ Fax Number ファックス番号: ____________ Point of Contact 担当者: ______________________

Project Title and Brief Description of Work プロジェクト名及び簡単な作業内容: _____________________________________*

Contract No. Provided by Offeror 契約番号: ______________________ Dollar Amount: ¥/$ 契約金額_________*

Contract Period or Dates of Performance Provided by Offeror 契約期間、または作業日: ______________________*

Contractor performed as the 当該業者との契約形態は Prime Contractor 主契約者である Sub-Contractor下請負契約者である

* Note: If offeror holds or has held other contracts with your agency/organization in the last 3 years, please complete separate evaluation forms for those contracts as well. 当該業者が、過去3年以内に貴社で別の契約を結んでいましたら、それらの契約についても、別紙で過去、現在の業務実績アンケートのご協力宜しくお願いします。

B. RESPONDENT INFORMATION 貴社情報:

Company Name 貴社名: _______________ Name 記入者氏名: _______________ Title 役職: ____________________________ Address 所在地: __________________Telephone Number 電話番号: ____________________ ＿_____________________ Fax Number ファックス番号:

Email Address電子メールアドレス: _______________________ Signiture Date

C. COMPLETED SURVEY FORM TO:

本アンケートの回答はご記入後以下の担当までお送りください

18 CONS/LGCB, Bldg 95, Kadena AB, Okinawa 第18航空師団契約中隊事務所 Attn: MSgt Derek Allar マスターサージェント デレク アラー Phone No電話番号.: DSN内線番号 634-7506 (Comm . Kadena Operator 098-938-1111, Ext. 634-7506 外線番号は、オペレータ098-938-1111 内線634-7506 ) Email 電子メール: derek.allar@us.af.mil Fax No ファックス番号.: DSN内線 634-4795 (Comm. Kadena Operator 098-938-1111, Ext. 634-4795 外線番号は、オペレータ098-938-1111 内線634-4795 )

D. PERFORMANCE INFORMATION 仕事内容 : Choose the appropriate letter that most accurately describes the contractor’s performance or situation 以下のSかUのどちらか、最も適切に当該業者の業務を評価しているほうをお選びください . PLEASE PROVIDE A NARRATIVE

EXPLANATION FOR ANY RATINGS OF U Uを選んだ際にはその選択理由をご記入ください.

S Satisfactory 満足 U Unsutisfactory 不満

During the contract period, contractor performance met contract requirements. For any problems encountered, contractor took effective corrective action.

契約期間中、当該業者の作業内容は要求を満たしていた。問題が生じることがあっても解決策をとって対処していた。

During the contract period, contractor performance did not meet contract requirements. For any problems encountered, corrective action appeared only marginally effective, not effective, or not fully implemented. Customer involvement was required.

契約期間中、当該業者の作業内容は要求を満たしていなかった。問題が生じた際、当該業者は適切に処理できない、または問題への対応策がほとんど機能していない、貴社の支援が必要になるという事態が生じた。

CONTRACTOR’S NAME 当該業者名: __________________ CONTRACT NUMBER契約番号: _______________

Note: Include this information on each page of the questionnaire form to ensure there is no mix up in information among contracts surveyed for respective primes/subs, etc.当該業者名と契約番号は、アンケート用紙が入れ替わったりする等の混乱を防ぐため、各ページに明記してあります。

Place an “X” in the appropriate column using the definitions matrix above.

The contractor 下記の質問は SとUの2段評価となっています。上記のSとUの定義を参照し、どちらか最も当てはまる評価に X をご記入ください。:

契約要求を満たすのに十分な、経験、資格、事務能力のある経営者、管理者を確保していた。

契約期間内に、資格従業員を雇用し、必要があれば、人員移動をおこなっていた。

commensurate with contract requirements 契約要求を満たすために、現場監督や管理者に、権限を委譲していた。

本社も現場の重要な問題に協力し対処していた。

技術品質管理計画に従っていた。

meet contract requirements

当該業者は契約要求を満たすために、効果的な品質管理、点検手続きを行っていた。

quality control procedures.

不足などがあった場合、時間内に対処し、当該業者の品質管理手順を遵守していた。

契約内容のずれにも迅速に対処していた。

問題を迅速に特定していた。

様々な解決策を出し問題に対処していた。

問題解決に対して積極的に指揮をとっていた。

現実的な進行計画をたてていた。

all aspects of work required for each task 見積もり案内書に対する見積りはアイテムごとに正確で、要求している業務の各局面が含まれているものであった。

the referenced contract? If yes, explain outcome in “remarks.”

これまでに当該業者に対して改善命令をだしたことがある。もしYESの場合は記入欄に詳細を記入してください。

YES/NO

貴社では当該業者を今後も取引継続先と考えている。

YES/NO

CONTRACTOR’S NAME 当該業者名: ___________________ CONTRACT NUMBER 契約番号__________

Remarks 記入欄: