Attachment_4_-_Past_and_Present_Performance_Questionaire.pdf

Solicitation Number: FA5270-15-R-0031

Attachment 4, Past and Present Performance Questionaire

PAST/PRESENT PERFORMANCE

QUESTIONAIRE

INSPECTION, TESTING, MAINTENANCE AND

REPAIR OF FIRE PROTECTION SYSTEM AT

VARIOUS BUILDINGS AND LOCATIONS IN

OKINAWA, JAPAN

「在日米軍基地における消防設備等の保守点検及び修

理業務」 入札のための過去の実績調査

Mar 2015

The U.S. Government is placing increased emphasis in its acquisitions on “past performance” as a source selection evaluation factor. You have been provided as a reference in response to the subject solicitation for Inspection, Testing, Maintenance and Repair of Fire Protection System at carious Buildings and Locations In Okinawa, Japan in order for the Government to evaluate the past performance of the firm providing you as a reference.

Please provide concise comments regarding your assessment of the contractor’s performance regarding this project. In accordance with FAR 15.306(e)(4), the name of individuals providing reference information about an offeror’s past performance shall not be disclosed. 今回の 「在日米軍基地における消防設備等の保守点検及び修理業務」の入札にあたり、米国政 府は請負業者を選定 し、評価する上で業者の過去の実績をより重要視しております。この 度、過去の実績を評価するにあたり、 応札されました業者より貴社を照会先にご紹介いただきま した。お手数ではござ いますが、下記のアンケー トにご協力いただければ幸いに存じます。なお、米軍 調達規則第１５条３０６項により、本アンケート用紙 の回答者の御氏名を直接関係のない第三者に対して公表することはございません。

Upon completion of this survey, please fax it to 18th Contracting Squadron/LGCB at 098-938-1111(内線 634- 4785/within Japan) D S N 6 3 4 - 4 7 8 5 or send it by email to the address shown below no later than 21 Aug 15, 1000hrs (JST). 本アンケートご記入後、2015 年8月21 日午前10 時 迄に第 18 契約中隊/担当者まで、ファックス番号

098-938- 1111 内線 634-4795 に送信いた だくか、もしくは電子メールにて下記あて先に にお送りくだ さいますようお 願い申し上げます。

18th Contracting Squadron/LGCB

Attn: Ms. Norie Moromizato

Unit 5199 Bldg 95

Kadena AB Okinawa Japan

Email: norie.moromizato.2.jp@us.af.mil

第１８航空師団 契約中隊事務所

担当 諸見里 紀愛 Tel:098-938-

1111（634-4785） Fax 098-938-1111

（634-4795）

Email: norie.moromizato.2.jp@us.af.mil

The individual knowledgeable of the contractor’s day-to-day operations and overall performance should complete this questionnaire. However, that individual is encouraged to supplement their own knowledge of the contractor’s performance with the judgment of others within their organization, as applicable. このアンケートの回答は評価 の対象となる業者（以下、当該業者）の現場での作業ならびに総合的な仕事ぶりを熟知している方に 限らせていただきます。ただし、回答者以外で貴社内で当該業者について知っている方がいればその方 の評価も考慮致します。

1. RESPONDENT INFORMATION: 回答者情報

Please provide the information requested below to assist the 18th Contracting Squadron. You may be contacted for additional information pertaining to past/present performance of the contractor identified below. This information will be kept confidential.

下記の情報を第 18 契約中隊へご提出いただきますようお願い申し上げます。本入札に応札されます当 該会社の過去・現在の実績につきまして追加の確認事項があればお伺いすることがございますのであら かじめご了承ください。 なお、ご回答頂いた内容は秘密保持を厳守し、本調査目的以外に使用するこ

とはありません。

A. Company Name 貴社名:

B. Name 記入者氏名:

C. Position and Title 職種ならびに役職名:

mailto:norie.moromizato.2.jp@us.af.mil tel:098-938-1111（634-4785 tel:098-938-1111（634-4785 mailto:norie.moromizato.2.jp@us.af.mil

D. Telephone Number 電話番号:

Fax Number ファックス番号:

E. Address 所在地:

F. Relationship and Time Involved with Contractor

当該業者との関係並びに取引期間について:

2. CONTRACT INFORMATION. Please provide the following information about the contractor provided or are currently providing services for your company/agency: 当該業者との過去または現在締結している契約につい てお答えください。

A. Contractor 対象となる業者名

（御社への本アンケート調査依頼会社）:

B. Contractor’s address 所在地:

C. Point of Contact 担当者:

D. Contract Number, if applicable

契約番号（もしあれば）:

E. Period of Performance (the entire period) (Ex. From May/2011 to May/2014

契約期間(例： 23 年 5月から 26年 5月 ) :

F. Contract Type 契約の種類:

Fixed Price 固定価格契約: Cost Reimbursement コストベース契約:

Other その他 (specify 具体的に):

G. Contract Amount 契約金額: (Base year)初年度: ¥

1. Contract Amount 契約金額: (First option year)更新一年目: ¥

2. Contract Amount 契約金額: (Second option year)更新二年目: ¥

3. Contract Amount 契約金額: (Third option year)更新三年目: ¥

4. Contract Amount 契約金額: (Fourth option year)更新四年目: ¥

H. Prime contractor 当該業者は主契約者である: YES（はい） NO（いいえ）

Description of Work Performed 作業内容:

I. What services were/currently provided to your company? Please describe it concretely. Also, what is the level of complexity? 当該業者とは現在または過去においてどのような仕事内容の取引をおこなって、又は行い ましたか？ できるだ具体的にお答えください。 また、その仕事の難易度はどの程度ですか？

3. PERFORMANCE INFORMATION: The definitions for the adjectival rating categories are provided below:

3. 実績評価について。 評価における記号および定義は下記の通りです。

E: Exceptional – Performance met all contract requirements and exceeded many of the entire contractual requirements. Problems, if any, were negligible, and were resolved in a timely and highly effective manner.

E: 優秀 – 当該業者は作業内容をよく理解し、ほとんどの要求項目において基準を上回る結果を出し

ている。問題が生じたことはほとんどないが、あった場合においても迅速かつ効果的に解決がなされて いる。

VG: Very Good – Performance met all contract requirements and exceeded some of the entire contractual requirements. There were a few minor problems, which the contractor resolved in a timely, effective manner.

VG: とても良い – 当該業者は作業内容をよく理解し、いくつかの項目において基準を上回る結果を出

している。小さな問題が生じることがまれにあるものの、その解決は迅速かつ効果的になされている。

S: Satisfactory – Performance met contract requirements. There were some minor problems, and corrective actions taken by the contractor were satisfactory.

S: 満足 – 当該業者は作業内容を理解しているが、基準を上回るものではない。多少な問題が生じる

こ とがあり、解決方法については平均値を満たしている程度。

M: Marginal – Performance did not meet some of the contractual requirements. There were problems, some of a serious nature, for which corrective action was only.

M: 普通 – 当該業者は一部の作業内容に関して要求を満たしていないことがある。時に

重大な問題が生じることがあり、解決する際に困難を要すこともある。

U: Unsatisfactory – Performance did not meet contractual requirements. There were serious problems, and the contractor’s corrective actions were ineffective.

U: 不満 – 当該業者の作業内容は要求を満たしていない。重大な問題が生じた際、当該業者は適切に 処理

できない。

N/A: Not Applicable – There is no applicable portion.

N/A: 該当なし – 該当せず。

When responding to the questions listed, please check the rating box for the scale of (U) to (E) that most accurately describes the contractor’s performance or situation. For any marginal (M) or unsatisfactory (U) rating, please provide explanatory narratives in the comments block. If a question is not applicable, circle N/A. If more space is needed, use the back of the questionnaire or attach additional pages. Handwritten responses to this questionnaire are acceptable. However, if responses are handwritten, please print legibly.

下記の設問は、はい・いいえと 5 段階評価の 2 種類から成り立っています。5 段階評価の設問については、 も っとも当てはまる評価にチェック √ をしていただき、評価が「かろうじて普通」または「不満」の場 合 はその理由をあわせてお書きください。記入欄が足りない場合には、用紙の裏面に続きをご記入いた だく か、 別紙（書式不問）をご利用ください。手書きで記入しても構いませんがその場合ははっきり丁寧にご記入くださ い。

<Quality of Work>

1. Contractor’s ability to effectively control the quality of services provided.

当該業者はサービス内容の品質管理を効果的に行う能力を有していますか。

E VG S M U N/A

Comments (コメント・その理由など)

2. Contractor’s ability to meet appropriate staffing levels with sufficient number of qualified personnel with work ethic and customer service skills in order to provide required services. E VG S M U N/A

当該業者が要求されたサービスを提供するための十分な作業人員、かつモラルの ある作業員を確保していますか。

Comments (コメント・その理由など)

3. The Contractor substantiated credible pricing data for change orders/modification?

当該業者は過去に契約に変更があった際に信憑性のある見積り等を出しまし たか。

E VG S M U N/A

Comments (コメント・その理由など)

4. Was the contract partially or completely terminated for default or convenience?

If yes, please explain (e.g., inability to meet cost, performance, or delivery schedules).

契約不履行や都合によって当該業者との契約が一部、または全体的に解約と なった経験がありますか？ あればご説明下さい。

E VG S M U N/A

Comments (コメント)

5. The Contractor furnishes proper vehicles and crew members as ordered?

当該業者は要求に基づいて車両や人員を提供することができましたか？ E VG S M U N/A

Comments (コメント・その理由など)

6. The Contractor provides appropriate Inspection, Testing, Maintenance and Repair of

Fire Protection System service. 当該業者は消防設備等の点検、保守及び整備業務

を提供することができ ましたか？ E VG S M U N/A

Comments (コメント・その理由など)

7. Were there any malfunction of protection system after the maintenance of all repair? 修理後、システムの不作動はありましたか? E VG S M U N/A

Comments (コメント・その理由など)

<Quality of Work>

9. Have you filed claims involving loss or damage?

当該業者に損害によるクレームを申し立てたことがありますか？

YES NO

YES (はい) Rate if the Contractor demonstrated a cooperative behavior.

申し立てをされた経験が有る場合、当該業者の対応を右の５段階で評価して下

さい。

E VG S M U

If YES, records of claims? (はい)の場合、契約期間中申し立てたクレームの数は？ ( 件)

NO (いいえ) トラブルの経験無しの場合、N/A に○をつけてください。

<Timely Performance/Schedule>

11. Were there required performance time frames? What time frames were required, and did the Contractor meet them?

貴社は、発注の際、作業開始・終了時間を指定していましたか。指定していた

という場合、どのような指定時間でしたか。また、その指定時間通り にサー

E VG S M U N/A

ビスは提供されましたか。

Comments (コメント・その理由など)

12. Contractor’s ability to meet specific response times and required time frames for providing the services.

当該業者が要求されている時間内に適切にサービスを供給できる能力を評価し E VG S M U N/A

てください。

Comments (コメント・その理由など)

13. Contractor’s timeliness in responding to emergency service requirements.

Contractor’s flexibility in satisfying the requirements of its customers. 当該業者は緊急

のサービスが必要になったときに迅速に対応する能力があると 思われますか

。また顧客の要求に応じて臨機応変な対応をとることが出来ます か。

Comments (コメント・その理由など)

E VG S M U N/A

14. Contractor’s responsiveness/timeliness for providing monthly reports/ documents/ submittals required by the contract. 当該業者は月例報告書や書類の提 出に際して契約で要求されているとおりに 対処し、期限も守られていますか

Comments (コメント・その理由など)

E VG S M U N/A

<Effectiveness of Management for Resolution of Issues/Problems/Customer Complaints>

15. Were key personnel knowledgeable about contractual requirements?

当該業者の現場監督者は契約内容について精通していますか。

E VG S M U N/A

16. Have you had any manning/staffing problems, such as, under manning, no-qualified personnel? And after recognizing the problems, the problems have been solved and contractor demonstrated a cooperative behavior? 人員不足や能力不足な

どによる問題やトラブルのご経験がありましたか。それ らの処理 において

は問題解決が協力的になされましたか。

YES NO

E VG S M U N/A

YES (はい) Rate if the Contractor demonstrated a cooperative behavior. トラブルの経験有りの場

合、当該業者は問題解決に協力的で あったかを 5 段階で評価下さい。 NO (いいえ) トラブ

ルの経験無しの場合、N/A に○をつけてください。

Comments (コメント・その理由など)

17. Provided timely resolution of contract discrepancies/problems. Contractor’s ability to correct problems and prevent or mitigate potential problems in a timely manner. 当該

業者は契約に定められた職務を遂行する上で問題があった場合に迅速に解 決

することが出来ている。かつ潜在的な問題を事前に予防したり軽減したりす

る能力があると考えられますか。

E VG S M U N/A

Comments (コメント・その理由など)

18. If the company used subcontractors, how well did the company manage subcontractors? 当該業者が協力・下請け負い会社に業務を外注している場合、 当該業者による 協力・下請け負い会社に対しての管理はきちんと行われてい ますか。

E VG S M U N/A

Comments (コメント・その理由など)

19. Does the company resolve issues, problems, customer complaints in a timely manner? 当該業者は契約や業務上の問題やクレームに対する対応を速やかに行

っていま すか。 E VG S M U N/A

Comments (コメント・その理由など)

<Compliance with the Applicable Rules, Regs, Laws, including Safety Standards>

20. Contractor’s safety standards to meet the applicable Government policies, regulations, and contract requirements. 当該業者の政府の方針、規則及び契約の要

求に対する安全基準の達成度につい て。 E VG S M U N/A

Comments (コメント・その理由など)

21. Based on this contractor’s overall performance, would you hire this contractor again? 過去から現在における当該業者のサービス実績を総合的に判断して、貴 社では 当該業者を今後も取引継続先と考えていらっしゃいますか。

E VG S M U N/A

Comments (コメント・その理由など)

OVERALL RATING (総合評価) E VG S M U N/A

BASED ON THE ABOVE, WHAT IS YOUR OVERALL ASSESSMENT OF THE PRESENT/PAST PERFORMANCE

FOR THIS CONTRACTOR? AND WHY?

上記の評価に基づいて、当該業者に対する総合的評価をお答え下さい。

The undersigned hereby confirms that the information provided in this document is correct as written. Should any corrections be required, the undersigned shall contact the Contract Specialist at 098-938-1111(634-4785) (within

Japan) / 011- 81-98-611-734-4785 (from overseas) or email: norie.moromizato.2.jp@us.af.mil by 21 Aug 15, 1000am This confirmation shall allow the18th Contracting Squadron to use the information contained herein as source selection information. Thank you very much.

上記の情報に関して、相違ありません。業者を選択する上で在日米空軍嘉手納基地第 18 契約中隊がこの情 報 を 使用することを許可します。もしこの情報に関して訂正が必要な場合には 2015 年 8 月 21日午前10 時までに下記に示した契約担当あて電話番号098-938-1111内線634-4785（日本国内）011-81-611-734-4785（海 外）に電話をするか、norie.moromizato.2.jp@us.af.mil に電子メールにて連絡をいたします。

Signature ご署名 Date 日付

Thank you for your cooperation.

ご協力ありがとうございました。