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Attachment 2 to Solicitation No. FA5209-16-R-0004

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PAST PERFORMANCE QUESTIONNAIRE

FOR

SOLICITATION NO. FA5209-16-R-0004

PETROLEUM, OIL, AND LUBRICANTS (POL) TRUCKING SERVICES JAPAN

入札番号 FA5209-16-R-0004

「在日米軍基地向け燃料輸送」

入札業者の過去の実績調査

Mar 2016

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The U.S. Government is placing increased emphasis in its acquisitions on “past performance” as a source selection evaluation factor. You have been provided as a reference in response to the subject solicitation for POL Trucking Japan in order for the Government to evaluate the past performance of the firm providing you as a reference. Please provide concise comments regarding your assessment of the contractor’s performance regarding this project. In accordance with FAR 15.306(e)(4), the name of individuals providing reference information about an offeror’s past performance shall not be disclosed.

今回の「在日米軍基地向け燃料輸送」の入札にあたり、米国政府は請負業者を選択し評価する上で、入札業者の過

去の実績をより重要視するようになってきております。この度、過去の実績を評価するにあたり、本入札に参加され

ている業者（当該会社）より貴社を照会先としてご紹介いただきました。お手数ではございますが、下記のアンケー

トにご協力いただければ幸いに存じます。なお、米軍調達規則第 15 条 306 項により、当アンケート用紙の回答者の

御氏名を公表することはございません。

The individual knowledgeable of the contractor’s day-to-day operations and overall performance should complete this questionnaire. However, that individual is encouraged to supplement their own knowledge of the contractor’s performance with the judgment of others within their organization, as applicable.

このアンケートの回答は当該会社の日常業務及び総合的な業績を熟知している方に限らせていただきますが、回答者

以外に貴社内で当該会社の業績について補足的評価のできる方がいれば、その評価も併せてご記入いただきますよう

お願い申し上げます。

Upon completion of this survey, please send it directly to 374th Contracting Squadron/LGCZ by mail, or by fax at 042-551-0973 (within Japan), or by email (sonomi.yoshihashi.jp@us.af.mil or maki.kodama.jp@us.af.mil), no later than 2:00 PM, 7 Apr, 2016.

本アンケート回答ご記入後 2016 年 4 月 7 日午後 2 時までに、貴社より直接、第 374 契約中隊/特殊契約課まで郵送、

ファックス（番号 042-551-0973）、もしくはＥメール（sonomi.yoshihashi.jp@us.af.mil / maki.kodama.jp@us.af.mil）に

て送信頂きますようお願い申し上げます。

374th Contracting Squadron/LGCZ 〒197-0001 東京都福生市福生横田基地内 Unit 5228 Bldg 620 建物番号６２０号 Yokota AB Fussa-shi Tokyo 197-0001 第３７４契約中隊 特殊契約課 Attn: Ms. Sonomi Yoshihashi / Ms. Maki Kodama 担当 吉橋園美 / 小 玉 真希 Email: sonomi.yoshihashi.jp@us.af.mil E メール: sonomi.yoshihashi.jp@us.af.mil maki.kodama.jp@us.af.mil maki.kodama.jp@us.af.mil

Fax: 042-551-0973 ファックス番号 042-551-0973

1. RESPONDENT INFORMATION: 貴社情報

Please provide the information requested below to assist the 374th Contracting Squadron. You may be contacted for additional information pertaining to past/present performance of the contractor identified below. This information will be kept confidential.

下記の情報を第 374 契約中隊へご提出いただきますようお願い申し上げます。本入札に参加されます当該会社の過

去・現在の実績につきまして追加の確認事項があればお伺いすることがございますのであらかじめご了承ください。

なお、この書類に関する情報は固く秘密保持されます。

A. Company Name 貴社名:

B. Name お名前:

C. Position and Title 職種ならびに役職名:

D. Telephone Number 電話番号:

Fax Number ファックス番号:

E. Address ご住所:

F. Relationship and Time Involved with Contractor 今回対象となる業者との関係並びにビジネス期間:

2. CONTRACT INFORMATION. Please provide the following information about the contractor provided or are currently providing services for your company/agency:

契約情報 今回対象になる業者との契約についてお答え願います。

A. Contractor 対象となる業者名 （御社への本アンケート調査依頼会社）:

B. Contractor’s address 住所:

C. Point of Contact 電話番号:

D. Contract Number, if applicable 契約番号（もしあれば）:

E. Period of Performance (the entire period) (Ex. From MMM/YY to MMM/YY; XX months/years

更新契約を含む全契約期間 (例： XX 年 XX 月から XX 年 XX 月までの XX ヶ月/ヵ年) :

F. Contract Type 契約の種類:

Fixed Price 固定価格契約:

Cost Reimbursement コストベース契約:

Other その他 (specify 具体的に):

G. Contract Amount (Basic year and all option years) 全期間での契約金額:

H. Prime contractor 当該業者は主契約者である:

YES（はい）

NO（いいえ）

Description of Work Performed 作業内容:

I. What services were/currently provided to your company? Please describe it concretely. Also, what is the level of complexity?

当該会社とは現在または過去においてどのような仕事内容の取引をおこなっておりますでしょうか？ できるだけ具体的にお答え願います。 またその仕事はどの程度複雑な内容のものでしょうか？

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3. PERFORMANCE INFORMATION: The definitions for the adjectival rating categories are provided below:

3. 実績評価について。 評価における記号、およびその内容は以下のとおりです。

E: Exceptional – During the contract period, contractor performance is meeting (or met) all contract requirements and consistently exceeding (or exceeded) many. Very few, if any, minor problems encountered. Contractor took immediate and effective corrective action.

E: 優秀 – 契約期間において、当該会社はすべての契約要求事項を満たし、多くの分野において常に基準を上回

る結果を出している（もしくは出していた）。問題が生じたことはほとんどなく、些細な場合でも当該会社は即時に

効果的な是正措置をとった。

VG: Very Good – During the contract period, contractor is meeting (or met) all contract requirements and consistently exceeding (or exceeded) some. Some minor problems encountered. Contractor took timely corrective action.

VG: より満足 – 契約期間において、当該会社はすべての契約要求事項を満たし、いくつかの分野において基準

を上回る結果を出している（もしくは出していた）。いくつか些細な問題が生じたが、当該会社は適時に是正措置を

とった。

S: Satisfactory – During the contract period, contractor performance is meeting (or met) all contract requirements.

For any problems encountered, contractor took effective corrective action.

S: 普通– 契約期間において、当該会社はすべての契約要求事項を満たしている（もしくは満たしていた）。生じ

た問題に対し、当該会社は効果的な是正措置をとった。

M: Marginal – During the contract period, contractor performance is not meeting (or did not meet) some contract requirements. For problems encountered, corrective action appeared only marginally effective, not effective, or not fully implemented. Customer involvement was required.

M: かろうじて普通 – 契約期間において、当該会社はいくつかの契約要求事項を満たしていない（もしくは満

たしていなかった）。問題が生じた際の是正措置はかろうじて効果的、非効果的、もしくは不十分であった。解決に

あたり顧客（発注側）の関与を必要とした。

U: Unsatisfactory – During the contract period, contractor performance is failing (or fail) to meet most contract requirements. Serious problems encountered. Corrective actions were either ineffective or non-existent. Extensive Customer oversight and involvement was required.

U: 不満 – 契約期間において、当該会社はほとんどの契約要求事項を怠っている（怠っていた）。重大な問題に

対し、効果的な是正措置はなされず広範囲に及ぶ顧客（発注側）の監督管理を必要とした。

N/A: Not Applicable – Unable to provide a rating. Contract did not include performance for this aspect. Do not know.

N/A: 該当なし – 該当する作業が契約に含まれていない（いなかった）ため評価不可。

When responding to the questions listed, please check √ the rating box for the scale of (U) to (E) that most accurately describes the contractor’s performance or situation. For any marginal (M) or unsatisfactory (U) rating, please provide explanatory narratives in the comments block. If a question is not applicable, circle N/A. If more space is needed, use the back of the questionnaire or attach additional pages. Handwritten responses to this questionnaire are acceptable. However, if responses are handwritten, please print legibly.

下記の設問は、はい・いいえと 5 段階評価の 2 種類から成り立っています。5 段階評価の設問については、もっとも

当てはまる評価にチェック √ をしていただき、評価が「かろうじて普通」または「不満」の場合はその理由をあわ

せてお書きください。記入欄が足りない場合には、用紙の裏面に続きをご記入いただくか、追加用紙（書式不問）を

ご利用ください。

<Quality of Work>

1. Contractor’s ability to effectively control the quality of services provided. E VG S M U N/A 当該会社はサービス内容の品質管理を効果的に行う能力を有していますか。

Comments (コメント・評価の理由)

2. Contractor’s ability to meet appropriate staffing levels with sufficient number of qualified personnel with work ethic and customer service skills in order to provide required services.

E VG S M U N/A

当該会社が要求されたサービスを提供するための十分な作業人員、かつモラルのある作

業員を確保していますか。

3. The Contractor substantiated credible pricing data for change orders/modification? E VG S M U N/A 当該会社は過去に契約に変更があった際に信憑性のある見積り等をだしましたか。

4. Was the contract partially or completely terminated for default or convenience?

If YES, please explain (e.g., inability to meet cost, performance, or delivery schedules). YES NO

契約不履行や都合によって当該会社との契約が一部、または全体的に解約となった経験

がありますか。あった場合、それはどのような内容でしたか。

5. What type/size vehicles were required? (e.g., Tank truck, 20KL)

当該会社に発注した車両のタイプと積載量をお知らせ下さい。（例：タンクローリー・20KL）

6. Have you filed claims involving quality of services? YES NO 当該会社のサービスの品質に関してクレームを申し立てたことがありますか？ If YES, rate if the Contractor demonstrated a cooperative behavior. E VG S M U N/A あった場合、当該会社の改善における対応を右の５段階で評価して下さい。

7. The Contractor furnishes proper trucks as ordered? E VG S M U N/A 当該会社は発注通りに車両を手配できたでしょうか。

8. Was the Contractor required to transport dangerous freight? If so, what types of dangerous freight?

貴社は、当該会社に危険物運搬を依頼したことがありますか。あったという場合、どのような種類の危険物でしたか。

9. Were two (2) drivers possessing applicable driver’s license provided when transporting dangerous freight? Please check where applicable. YES NO

危険物運搬の際、当該会社は危険物取扱者の資格を有するドライバー(及び有資格者の同

乗)を手配できましたか。

Comments (コメント)

10. Were there any accidents/incidents during dangerous freight movement? YES NO 危険物運搬の際、当該会社は事故および車両故障などを起こしたことがありますか。 If YES, rate if the Contractor demonstrated a cooperative behavior. E VG S M U N/A あった場合、当該会社の対応を右の５段階で評価して下さい。

11. Contractor’s proper stowage of freight. E VG S M U N/A 当該会社は、運搬物へのダメージなどを与えず適切な運搬をしていましたか。

12. Was there a requirement for providing 80 KL (e.g., 4 truck-trips based on 20 KL capacity tank truck) or similar? If the answer is YES, was the contractor successful in meeting this requirement?

YES NO

当該会社に対し 80KL (例えば積載量 20KL のタンクローリーを 4 台) もしくは同程度の

量を一度に発注する案件が過去にありましたか。

If YES, rate if the Contractor demonstrated a cooperative behavior. E VG S M U N/A あった場合、当該会社の対応を右の５段階で評価して下さい。

<Timely Performance/Schedule>

13. Were time frames, loading time, or arrival time at the destination established for YES NO vehicle transport?

貴社は発注の際、運搬概算時間、積込み時間、目的地到着時間を指定していましたか。

If YES, rate the Contractor’s overall demonstration for punctuality. E VG S M U N/A あった場合、当該会社が指定時間通りに運行していたか右の５段階で評価して下さい。

14. Contractor’s timeliness in responding to emergency service requirements. Contractor’s flexibility in satisfying the requirements of its customers. YES NO

当該会社は緊急のサービスが必要になったときに迅速に対応する能力がありますか。

顧客の要求に応じて臨機応変な対応をとることが出来きますか。

15. Contractor’s responsiveness/timeliness for providing monthly reports/ documents/ submittals required by the contract.

E VG S M U N/A

当該会社は、契約上要求されている月例報告書／書類／その他提出物の期限をきちんと守

っていますか。右の５段階で評価して下さい。

<Effectiveness of Management for Resolution of Issues/Problems/Customer Complaints>

16. Were key personnel knowledgeable about contractual requirements? E VG S M U N/A 当該会社の担当者は貴社との契約内容に精通しているか、右の５段階で評価下さい。

17. Have you had any manning/staffing problems, such as, under manning, no-qualified personnel?

YES NO

過去に当該会社の人員不足や能力不足による問題やトラブルの経験はございますか。

After recognizing the problems, the problems have been solved with no pending issues.

問題発生後、問題解決はなされた。(未解決案件はない)

If YES for above quesitons, rate if the Contractor demonstrated a cooperative behavior. E VG S M U N/A 問題があった場合、当該会社は問題解決に協力的であったかを 5 段階で評価下さい。

18. Provided timely resolution of contract discrepancies/problems. Contractor’s ability to correct problems and prevent or mitigate potential problems in a timely manner. YES NO

当該会社は契約に定められた職務を遂行する上で相違が生じた場合に、迅速な解決を提

供しましたか。もし今後問題が生じた場合でも迅速に解決できる能力があると思われる、

または潜在的な問題を事前に予防したり軽減したりする能力があると考えられますか。

19. If the company used subcontractors, how well did the company manage subcontractors? E VG S M U N/A

当該会社が協力・下請け負い会社に業務を外注している場合、当該会社による協力・下

請け負い会社に対しての管理はきちんと行われていますか。

20. Have you recieved customer complaints from your end-user? YES NO 貴社の顧客から当該会社に対する苦情を受けたことがありますか？ If YES, rate if the Contractor demonstrated a cooperative behavior. E VG S M U N/A 受けたことがある場合、当該会社の改善における対応を右の５段階で評価して下さい。

How many customer complaints did you receive during the contract period? Number of Claims 契約期間中受けた苦情の数は？ 件 What kind of customer complaints?

どのような苦情でしたか？

<Compliance with the Applicable Rules, Regs, Laws, including Safety Standards>

21. Contractor’s safety standards to meet the applicable Government policies, regulations, and contract requirements.

E VG S M U N/A

提供するサービスに対し、当該会社の安全基準は該当する法規と契約に則り対応でき

ていますか。

OVERALL RATING (総合評価)

BASED ON THE ABOVE, WHAT IS YOUR OVERALL ASSESSMENT OF THE

PRESENT/PAST PERFORMANCE FOR THIS CONTRACTOR? AND WHY?

E VG S M U N/A

上記の評価に基づいて、当該会社に対する総合的評価をお答え下さい。

Based on this contractor’s overall performance, would you hire this contractor again?

過去から現在における当該会社のサービス実績を総合的に判断して、貴社では当該会 YES NO MAYBE

社を今後も取引継続先と考えていらっしゃいますか。

The undersigned hereby confirms that the information provided in this document is correct as written. This confirmation shall allow the 374th Contracting Squadron to use the information contained herein as source selection information. Thank you very much.

上記の情報に関して、相違ありません。業者を選択する上で在日米空軍横田基地第 374 契約中隊がこの情報を使用することを

許可します。

Signature ご署名 Date 日付

Thank you for your cooperation.

ご協力ありがとうございました。