Attachment 4 Antimafia_Self_Certification.pdf

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Attached to
Custodial Cleaning Services, Aviano Air Base, Italy
Solicitation number
FA568222Q0001
Issued by

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This document contains a self-certification form and a solicitation notice for custodial cleaning services. The self-certification form is for antimafia purposes and requires the signatory to declare they are not subject to prohibitions or suspensions related to organized crime. The solicitation notice is seeking quotes for firm-fixed price custodial cleaning services at Aviano Air Base in Italy, excluding medical and dining facilities, in accordance with Air Force common operating levels of service standards. The acquisition will use FAR Part 12 for commercial items and FAR Part 13 simplified acquisition procedures, with the Department of the Air Force as the contracting agency. Quotes are due by the date specified in the solicitation notice. The selected contractor will provide regular custodial cleaning services at the locations indicated.

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Self-certification for Antimafia communication

Autocertificazione della comunicazione antimafia

Dichiarazione sostitutiva di certificazione (D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)

Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) _______________________________ C.F._________________ nato/a _______________________________ Prov. _________ il ______________ residente a

________________________ Prov. _____ in via/piazza ____________________

_______________________________ n. ____, in qualità di (carica ricoperta) ___________ dell’impresa (indicare la denominazione) _______________________________________________ C.F. __________________ avente la sede in _________________________ Prov. di __________ Via ___________________________ n. ______ consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità

DICHIARA

che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.lgs. n. 159 del 06/09/2011.

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

data firma leggibile del dichiarante (2)

File details come from the government source that posted it. Updated .