Attachment 1 Self Certification for Antimafia Communication.pdf
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- Solicitation number
- W912PF25QA018
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This is a self-certification form (Attachment 1) for Antimafia communication required by Italian law (D.P.R. n. 445/2000). The form requires contractors to certify that they are not subject to any prohibitions, restrictions, or suspensions under Article 67 of Italian Legislative Decree 159/2011. The certification requires personal information including name, tax ID number, place and date of birth, residence details, company position, company name, company tax ID, and company address.
The form is related to a laboratory sampling and analysis contract at U.S. Army Garrison Italy, Camp Darby Military Community. The underlying contract (W912PF25QA018) involves potable water, wastewater, and unknown waste material testing services at Camp Darby, Tirrenia (Pisa), Italy, with a base period from March 26, 2025 to March 25, 2026, and four one-year option periods extending through March 25, 2030. The contracting agency is the Department of the Army Materiel Command Army Contracting Command.
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Self-certification for Antimafia communication
Autocertificazione della comunicazione antimafia
Dichiarazione sostitutiva di certificazione (D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) _______________________________ C.F._________________ nato/a _______________________________ Prov. _________ il ______________ residente a
________________________ Prov. _____ in via/piazza ____________________
_______________________________ n. ____, in qualità di (carica ricoperta) ___________ dell’impresa (indicare la denominazione) _______________________________________________ C.F. __________________ avente la sede in _________________________ Prov. di __________ Via ___________________________ n. ______ consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA
che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.lgs. n. 159 del 06/09/2011.
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
data firma leggibile del dichiarante (2)
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