Attach2_ANTI-MAFIA.pdf
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- Barriers Maintenance and Repair at USAG-Italy
- Solicitation number
- W912PF25QA001
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The provided document is an ANTI-MAFIA Self Certification form, which is a declaration of the absence of certain criminal convictions related to organized crime.
The related federal contract opportunity is a solicitation for "Barriers Maintenance and Repair at USAG-Italy" issued by the Department of the Army Materiel Command Army Contracting Command. The solicitation number is W912PF25QA001. No additional details about the required products or services, response dates, award dates, pricing terms, set asides, or incumbents are provided in the information given.
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ANTI-MAFIA Self Certification
Autocertificazione della comunicazione antimafia.
Dichiarazione sostitutiva di certificazione (D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) C.F._ nato/a Prov. il residente a Prov. in via/piazza
n. , in qualità di (carica ricoperta) dell’impresa (indicare la denominazione)
C.F.
avente la sede in n.
Prov. Di via consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R.
445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA
□ che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.lgs. n. 159 del 06/09/2011.
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personally) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data Firma leggibile del dichiarante
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