IdoneitAppaltatore.pdf

Informazioni su idoneità dell’Appaltatore/documentazione da allegare

Suitability of Contractors/Documents to provide Comando di VICENZA

MD 00 0266 Rev. 5 pag: 1/2

A) DATI APPALTATORE - SUBAPPALTATORE / DATA CONTRACTOR - SUBCONTRACTOR

APPALTATORE CONTRACTOR SUBAPPALTATORE SUBCONTRACTOR

Ragione sociale Company’s name

Legale rappresentante Legal Representative

Sede legale Registered Office

Sede operativa Company’s Address

Telefono Telephone number

Fax Fax number

Codice fiscale Tax Code number

Partita IVA VAT number

Iscrizione alla C.C.I.A.A Chamber of Commerce Registration number

Posizione assicurativa INAIL Compensation Insurance status

Posizione INPS National Social Security Institute insured status

C.C.N.L. applicato Collective agreement signed by trade unions and applying to employees

Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione

(RSPP)

Appointed Safety Manager

Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza (RLS) Appointed Labor Safety Representative/s

Medico Competente Appointed Medical Officer

Responsabile Prevenzione Incendi Fire Prevention Representative

Responsabile Pronto Soccorso First Aid Representative

Referente della ditta appaltatrice per il coordinamento e la sicurezza Safety POC (point of contact)

Name:

Cell. phone:

Ulteriore referente della ditta appaltatrice in caso di assenza del precedente Alternate safety POC (point of contact)

Name:

Cell. phone:

Informazioni su idoneità dell’Appaltatore/documentazione da allegare

Suitability of Contractors/Documents to provide Comando di VICENZA

MD 00 0266 Rev. 5 pag: 2/2

B) DOCUMENTI DA ALLEGARE / DOCUMENTS TO PROVIDE

B1) Documentazione obbligatoria da fornire per ottenere l’eventuale accreditamento

Documents to provide for any accreditation

1 Tabella A Block A

2 CERTIFICATO CCIAA aggiornato (non oltre 3 mesi) Updated CERTIFICATE OF THE CHAMBER OF COMMERCE (not older than three months)

3 LETTERA (Dichiarazioni sostitutive dell'atto di notorietà) SU CARTA INTESTATA di Autocertificazione dell’Appaltatore o del Lavoratore Autonomo riguardante il possesso dei requisiti di idoneità tecnico professionali “ A letter with letterhead of employer of auto-certification on the part of the contracting company or of the self-employed workers possessing the requirements for technical-industrial suitability (see example below)

4 DURC aggiornato (non oltre 1 mese) This is applicable only for Italian companies

In caso di sub-appalto impegno di verifica dell’idoneità tecnico professionale dei SUB APPALTATORI con gli stessi criteri del PRESENTE FORM MD 00 0266.

In the event of sub-contracting the contractor shall submit this FORM MD 00 0266 for every SUB CONTRACTOR

B2) Documentazione necessaria per redazione DUVRI

Documentation required for preparation of the DUVRI (Joint Document Risk Assessment and Interferences)

6 II

DVR delle attività svolte in cantiere, contenente la Valutazione dei Rischi specifici delle lavorazioni oggetto dell’appalto, sia per le lavorazioni effettuate dai dipendenti sia per quelle affidate ai subappaltatori, oppure, ove previsto, il POS (lavori rientranti nel campo della direttiva cantieri temporanei e mobili) o un estratto di questi (datati e firmati).

Risk Assessment Document of the activities on site, containing the assessment of hazards of work covered by the contract either for work performed by employees and those entrusted to subcontractors or, where applicable, the AHA plan (works within the scope of the Directive of Temporary or Mobile construction sites) or in absence of the Risk Assessment Document, provide a completed DA form 7566 (Composite Risk Management Worksheet)

7 Elenco di DPI messi a disposizione dei lavoratori List of PPE available to workers

8 Copia schede di sicurezza dei prodotti impiegati per l’esecuzione dei lavori / attività Copy of the Safety Data Sheets for products used to perform the work / activity

9 Elenco attrezzature e mezzi utilizzati in cantiere List of equipment and vehicles used on site

B3) Documentazione da fornire prima dell’inizio lavori

Documentation to be provided before the start of works

10 Tesserine identificative del personale da esibire in cantiere con – fotografia di riconoscimento (AZ, LA); – generalità del lavoratore (AZ, LA); – indicazione del datore di lavoro (AZ); – data di assunzione (AZ); – in regime subappalto la relativa autorizzazione (AZ) o indicazione del Committente (LA).

Personal identification cards to be shown on site with the following: – passport photo; – personal details; – identification of the employer; – hiring date; – if subcontractor, the relative authorization

In assenza o irregolarità della presente documentazione non potrà essere commissionata alcun tipo di attività

Please note that we cannot process your request without this form or if you fill it out incorrectly

STAMPARE LA LETTERA SEGUENTE SU CARTA INTESTATA DELLA DITTA APPALTATRICE

PRINT THE FOLLOWING MAIL ON CONTRACTOR’S LETTERHEAD

AUTOCERTIFICAZIONE DEL POSSESSO DEI REQUISITI DI IDONEITÀ TECNICO

PROFESSIONALE DA PARTE DELL’APPALTATORE O PRESTATORE D’OPERA

(art. 26, c.1 lett. a, D.Lgs. 81/2008 - Contratto di appalto o d'opera o di somministrazione)

Il sottoscritto in qualità di della Ditta

Sede legale

In relazione ai lavori di

DICHIARA

di avere attentamente esaminato il capitolato, la descrizione, i disegni e gli elaborati tecnici (barrare se non applicabile) delle opere/attività da compiere e di avere accuratamente ispezionato i luoghi ove l’opera/attività deve essere eseguita e di essere regolarmente iscritto alla C.C.I.A.A. e

AUTOCERTIFICA

ai sensi dell’art. 47 del testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, di cui al decreto del Presidente della Repubblica del 28 dicembre 2000, n.445 di essere idoneo sotto il profilo tecnico-professionale, anche in relazione alle dimensioni della sua impresa, ai macchinari impiegati e alla sua competenza, a svolgere l’opera commissionata.

La suddetta dichiarazione viene effettuata in adempimento di quanto prescritto dall’art. 26, comma 1, lett. a del D.Lgs. 81/2008.

DICHIARA INOLTRE

di non essere oggetto di provvedimenti di sospensione o interdittivi di cui all’art.14 del D.Lgs.

81/2008”

.......................................................... , lì

Timbro e Firma