B.08.03 Amend 0001 PWS-Poland-IA-Attachments.pdf

ATTACHMENT 4

NOTIFICATION OF AN AWARD OF CONTRACT

TO A UNITED STATES CONTRACTOR

Notification of an Award of Contract to a United States Contractor

(pursuant to Implementing Arrangement Concerning Contracting Procedures, Article 4)

1. Entity Awarding the Contract

Organization:

Email:

Telephone/Fax:

Address:

Point of Contact (POC) in the Republic of Poland:

Last Name/First Name:

Email:

Telephone/Fax:

Address:

2. United States Contractor Information

Contract information:

(13 characters, required)

Contract No.: Company:

Subcontract information:

(If applicable)

Task order No.: Subcontractor Company:

Period of Performance Start Date (YYYYMMDD): End Date(YYYYMMDD):

Anticipated Numbers and

Locations of employees:

Numbers of

Employees:

Locations:

Contract Synopsis

ATTACHMENT 5

UNITED STATES CONTRACTOR

AND

UNITED STATES CONTRACTOR EMPLOYEES CERTIFICATION

United States Contractor and United States Contractor Employees Certification (pursuant to Implementing Arrangement Concerning

Contracting Procedures, Article 4)

1. United States Contractor Information (from Appendix 1)

Contract information:

(13 characters, required)

Contract No.: Company:

Subcontract information:

(If applicable)

Task order No.: Subcontractor Company:

Period of Performance Start Date (YYYYMMDD): End Date(YYYYMMDD):

Company POC:

Last Name Tel. Number: Email:

2. United States Contractor Employee Information Last Name: First Name: Mid. Initial: Country of Birth:

Date of Birth:

Year (YYYY): Month (MM): Day (DD):

Passport Information:

Nationality: Passport No.: Expiration Date:

Poland Border Crossing

Details (if known)

Transport

Mode:

City/Airport of Entry: Dates of Entry (YYYYMMDD):

3. Facilities Access Information Facility (Primary Assignment):

Dates of Assignment:

FROM (YYYYMMDD): TO (YYYYMMDD:

Facility (Secondary Assignment):

Dates of Assignment:

FROM (YYYYMMDD): TO (YYYYMMDD:

Urgency of Access (check one) Expedited (3 working days)

Normal (6 working days)

4. Republic of Poland Action on Facilities Access Request Granted: Name/Title/Signature: Date:

Denied:

Comments. (If denied in whole or part, provide the justification for this denial):

Contract Synopsis:

ATTACHMENT 6

VAT and EXCISE DUTY EXEMPTION CERTIFICATE

VAT AND EXCISE DUTY EXEMPTION CERTIFICATE

ZWOLNIENIA Z PODATKU VAT i PODATKU AKCYZOWEGO

1. UPRAWNIONA ORGANIZACJA SIŁ ZBROJNYCH STANÓW ZJEDNOCZONYCH / WYKONAWCA KONTRAKTOWY

(ELIGIBLE UNITED STATES FORCES ORGANIZATION/CONTRACTOR)

Nazwa / Nazwisko Designation / Name:

Adres Address

2. PRZEDSTAWICIEL SIŁ ZBROJNYCH STANÓW ZJEDNOCZONYCH (REPRESENTATIVE OF UNITED STATES

FORCES)

OŚWIADCZENIE PRZEDSTAWICIELA UPRAWNIONEJ ORGANIZACJI SIŁ ZBROJNYCH STANÓW ZJEDNOCZONYCH: Uprawniona organizacja niniejszym oświadcza, że towary i/lub usługi są nabywane przez siły zbrojne Stanów Zjednoczonych lub na ich rzecz na cele zdefiniowane w Umowie między Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki o statusiesił zbrojnych Stanów Zjednoczonych Ameryki na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

DECLARATION BY REPRESENTATIVE OF THE ELIGIBLE UNITED STATES FORCES ORGANIZATION: The eligible organization hereby declares that the goods and/or services are acquired by or for the United States Forces for the purposes defined in the Agreement Between the Government of the Republic of Poland and the Government of the United States of America on the Status of the Armed Forces of the United States of America in the territory of the Republic of Poland.

Nazwisko i status osoby składającej podpis Name and Status of Signatory

Adres i numer telefonu Address and Telephone Number

Miejscowość i data Place and Date

Podpis Signature

3. OPIS TOWARÓW I/LUB USŁUG (DESCRIPTION OF THE GOODS AND/OR SERVICES)

A. Informacje dotyczące dostawcy/uprawnionego właściciela składu podatkowego:

Information concerning the supplier / authorized warehouse keeper:

(1) Imę i nazwisko, adres Name and Address

(2) Numer identyfikacji podatkowej VAT / numer akcyzowy VAT/excise number

B. Informacje dotyczące towarów i/lub usług:

Information concerning the goods and/or services:

Numer Number

Szczegółowy opis towarów i/lub usług (lub odwołanie do załączonego formularza zamówienia)

Detailed description of goods and/or services (or reference to the attached order form)

Ilość Quantity

Wartość bez podatku VAT i/ lub podatku akcyzowego Value excluding VAT and/or excise duty

Wartość jednostkowa Value per Unit

Wartość całkowita Total Value

Wartość całkowita Total Value

4. WŁAŚCIWY ORGAN RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ (COMPETENT AUTHORITY OF THE REPUBLIC OF

POLAND)

OŚWIADCZENIE WŁAŚCIWEGO ORGAN RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ: Niniejsze Świadectwo upoważnia uprawnioną organizację sił zbrojnych Stanów Zjednoczonych lub wykonawcę kontraktowego, którzy zostali wymienieni w polu nr 1, do zwolnienia z podatku VAT i/lub podatku akcyzowego w związku z zaopatrzeniem w towary i/lub usługi opisane w polu nr 3.

DECLARATION BY THE COMPETENT AUTHORITY OF THE REPUBLIC OF POLAND: This certificate entitles an eligible United States forces organization or contractor listed in Box No.1 to exemption from VAT and/or excise duty for supply of goods and/or services described in Box No. 3.

Nazwisko i status osoby składającej podpis Name and Status of Signatory

Adres i numer telefonu Address and Telephone Number

Miejscowość i data Place and Date

Podpis Signature

Pieczęć Stamp

5. ZEZWOLENIE NA REZYGNACJĘ Z PIECZĘCI W POLU NR 4 W PRZYPADKU POJEDYNCZEGO POŚWIADCZENIA (PERMISSION TO DISPENSE WITH STAMP UNDER BOX 4 FOR PURPOSE OF SINGLE AUTHENTICATION)

Zgodnie z pismem o numerze By letter No. Z dnia of (sygnatura) (reference to file) (data) (date)

Podmiot wymieniony w polu nr 1 uzyskał pojedyncze poświadczenie, wobec czego pieczęć oraz podpis właściwego organu Rzeczypospolitej Polskiej w polu nr 4 nie są wymagane w przypadku towarów i/lub usług zwolnionych z (*):

The entity listed in box No. 1 has been granted a single authentication and the stamp and signature by the Competent Authority of the Republic of Poland in box No. 4 is not required for goods and/or services exempted from(*):

(1) Podatku VAT oraz podatku akcyzowego od towarów i/lub usług zgodnie z kontraktem o numerze VAT and excise duty levied on goods and/or services under contract number

; lub or

(2) Podatku VAT od towarów i/lub usług nabywanych przy użyciu Karty Płatniczej Rządu Stanów Zjednoczonych VAT levied on goods and/or services purchased with the usage of the United States Government Purchase Card.

(*)Niepotrzebne skreślić Delete as appropriate