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COUNTY OF SACRAMENTO / CONDADO DE SACRAMENTO

CONDITIONAL VOTER REGISTRATION FORM / FORMULARIO DE REGISTRO DE VOTANTE CONDICIONAL

1. I am a U.S. Citizen and a resident of California / Soy ciudadano estadounidense y residente de California

YES/Sí NO/NO

OFFICIAL USE ONLY

I am 18 or older / Tengo 18 años o más

2. Last Name / Apellido First Name / Nombre Jr

Sr

II

III

3. Date of Birth / Fecha de nacimiento CA Driver’s License or ID or Last 4 digits of SSN / Licencia de conducir o documento de identidad de CA o últimos 4 dígitos del SSN

4.

Home Address / Dirección particular City / Ciudad State / Estado

CA

Zip Code / Código postal

5. Mailing Address (if different from home address) / Dirección postal (si es distinta de la residencia)

City / Ciudad State / Estado

Zip Code / Código postal

6.

Party Preference / Preferencia de partido 7. Optional Information (contact information is only used if there are issues on this envelope) / Información opcional (la información de contacto solo se utiliza si hay problemas en este sobre) Email: / Correo electrónico:

Phone: / Teléfono:

Language preference for receiving election materials:

/ Preferencia de idioma para recibir materiales electorales:

American Independent Party / Partido Independiente Americano

Peace and Freedom Party / Partido Paz y Libertad

Democratic Party / Partido Demócrata

Republican Party / Partido Republicano

Green Party / Partido Verde Other (Specify) / Otro (especificar)

Libertarian Party / Partido Libertario No Party / Sin Partido / ninguno

If you choose “No Party/None,” you may not be able to vote for some parties’ candidates at a primary election for U.S. President, or for a party’s central committee. / Si elige “Sin partido/ninguno”, no puede votar por los candidatos de algunos partidos en elecciones primarias para presidente de los EE.UU. o para el comité central de un partido.

8. Previous Registration (Name, Address and Political Party) / Registro anterior (nombre, dirección y partido político)

9. I swear or affirm that: / Juro o afirmo que:

I am a U.S. citizen and a resident of California and at least 18 years of age by the date of the election in which I am voting. I am not currently serving a state or federal prison term for a conviction of a felony. I am not currently found mentally incompetent to vote by a court. I understand that it is a crime to intentionally provide incorrect information on this form. I have not voted previously in this election by vote-by-mail or in person in any jurisdiction. I understand that and a person who commits fraud in the execution of a conditional voter registration shall be punishable by imprisonment in the county jail for up to one year, or a fine up to twenty-five thousand dollars ($25,000), or by both that fine and imprisonment. / Soy ciudadano de los Estados Unidos y residente de California y tengo al menos 18 años de edad en la fecha de la elección en la que voto. Actualmente, no estoy cumpliendo una pena de prisión estatal ni federal por una condena de un delito grave. Actualmente, un tribunal no ha determinado que soy mentalmente incompetente para votar. Entiendo que es un delito proporcionar intencionalmente información incorrecta en este formulario. No he votado anteriormente en esta elección por correo postal o en persona en ninguna jurisdicción. Entiendo que y que una persona que comete fraude en la ejecución de un registro electoral condicional será castigada con pena de prisión en la cárcel del condado hasta por un año, o una multa de hasta veinticinco mil dólares ($25,000), o tanto con esa multa como con la pena de prisión.

I declare under penalty of perjury under the laws of the State of California that the information on this form is true and correct. / Declaro bajo pena de perjurio en virtud de las leyes del Estado de California que la información en este formulario es verdadera y correcta.

Signature or Mark / Firma o Marca Date / Fecha

You must sign in the red box for your registration to be complete and your ballot to be counted. / Debe firmar en la casilla roja para que su registro esté completo y su boleta sea contada.

S

X

VOTING MORE THAN

ONCE IN THE SAME ELECTION CONSTITUTES A CRIME

VOTAR MÁS DE UNA VEZ EN LA MISMA ELECCIÓN CONSTITUYE UN DELITO

X

8.5x11.625_SAC_voter_registration_ncr_3pt_Spanish_0220.indd 18.5x11.625_SAC_voter_registration_ncr_3pt_Spanish_0220.indd 1 2/8/22 2:00 PM2/8/22 2:00 PM

34 Q 507001

SPANISH - PART 1

Leave Sheet Attached to Envelope

COUNTY OF SACRAMENTO / CONDADO DE SACRAMENTO

CONDITIONAL VOTER REGISTRATION FORM / FORMULARIO DE REGISTRO DE VOTANTE CONDICIONAL

1. I am a U.S. Citizen and a resident of California / Soy ciudadano estadounidense y residente de California

YES/Sí NO/NO

OFFICIAL USE ONLY

I am 18 or older / Tengo 18 años o más

2. Last Name / Apellido First Name / Nombre Jr

Sr

II

III

3. Date of Birth / Fecha de nacimiento CA Driver’s License or ID or Last 4 digits of SSN / Licencia de conducir o documento de identidad de CA o últimos 4 dígitos del SSN

4.

Home Address / Dirección particular City / Ciudad State / Estado

CA

Zip Code / Código postal

5. Mailing Address (if different from home address) / Dirección postal (si es distinta de la residencia)

City / Ciudad State / Estado

Zip Code / Código postal

6.

Party Preference / Preferencia de partido 7. Optional Information (contact information is only used if there are issues on this envelope) / Información opcional (la información de contacto solo se utiliza si hay problemas en este sobre) Email: / Correo electrónico:

Phone: / Teléfono:

Language preference for receiving election materials:

/ Preferencia de idioma para recibir materiales electorales:

American Independent Party / Partido Independiente Americano

Peace and Freedom Party / Partido Paz y Libertad

Democratic Party / Partido Demócrata

Republican Party / Partido Republicano

Green Party / Partido Verde Other (Specify) / Otro (especificar)

Libertarian Party / Partido Libertario No Party / Sin Partido / ninguno

If you choose “No Party/None,” you may not be able to vote for some parties’ candidates at a primary election for U.S. President, or for a party’s central committee. / Si elige “Sin partido/ninguno”, no puede votar por los candidatos de algunos partidos en elecciones primarias para presidente de los EE.UU. o para el comité central de un partido.

8. Previous Registration (Name, Address and Political Party) / Registro anterior (nombre, dirección y partido político)

9. I swear or affirm that: / Juro o afirmo que:

I am a U.S. citizen and a resident of California and at least 18 years of age by the date of the election in which I am voting. I am not currently serving a state or federal prison term for a conviction of a felony. I am not currently found mentally incompetent to vote by a court. I understand that it is a crime to intentionally provide incorrect information on this form. I have not voted previously in this election by vote-by-mail or in person in any jurisdiction. I understand that and a person who commits fraud in the execution of a conditional voter registration shall be punishable by imprisonment in the county jail for up to one year, or a fine up to twenty-five thousand dollars ($25,000), or by both that fine and imprisonment. / Soy ciudadano de los Estados Unidos y residente de California y tengo al menos 18 años de edad en la fecha de la elección en la que voto. Actualmente, no estoy cumpliendo una pena de prisión estatal ni federal por una condena de un delito grave. Actualmente, un tribunal no ha determinado que soy mentalmente incompetente para votar. Entiendo que es un delito proporcionar intencionalmente información incorrecta en este formulario. No he votado anteriormente en esta elección por correo postal o en persona en ninguna jurisdicción. Entiendo que y que una persona que comete fraude en la ejecución de un registro electoral condicional será castigada con pena de prisión en la cárcel del condado hasta por un año, o una multa de hasta veinticinco mil dólares ($25,000), o tanto con esa multa como con la pena de prisión.

I declare under penalty of perjury under the laws of the State of California that the information on this form is true and correct. / Declaro bajo pena de perjurio en virtud de las leyes del Estado de California que la información en este formulario es verdadera y correcta.

Signature or Mark / Firma o Marca Date / Fecha

You must sign in the red box for your registration to be complete and your ballot to be counted. / Debe firmar en la casilla roja para que su registro esté completo y su boleta sea contada.

S

X

VOTING MORE THAN

ONCE IN THE SAME ELECTION CONSTITUTES A CRIME

VOTAR MÁS DE UNA VEZ EN LA MISMA ELECCIÓN CONSTITUYE UN DELITO

X

34 Q 507001

SPANISH - PART 2

ADHESIVE STRIP

BLANK - PART 3

TO EXPOSE ADHESIVE, REMOVE LINER

TO EXPOSE ADHESIVE, REMOVE LINERTO EXPOSE ADHESIVE, REMOVE LINER

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, REMOVE LINER

Extra Glue Line

Extra Glue Line Cr os s W eb G lu e

Cr os s W eb

G lu e

COMMON BACK

Part A – To be completed by Vote Center Election Officers

1. Check-In Officer Name:

2. CVR Officer Name:

3. Did the voter COMPLETE / SIGN the front of this envelope?

Missing information could result in the ballot not being counted

YES NO

4. Did you remind the voter to place and seal the voted ballot in this envelope?

Notes:

OFFICIAL USE ONLY

£ Count £ Partial Count £ No Count Part B – To be completed by Voter Registration Staff

Home Precinct: Ballot Type: VBM – Returned No Signature Other:

Registered Party:

Verified By:

Vote Center Official:

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