SAMPLE-USFJ196bEJ FOR MLC-IHA.pdf

PERSONAL HISTORY STATEMENT

USFJ FORM 196bEJ, 20210324 (EF) PREVIOUS EDITIONS ARE OBSOLETE

履歴書

記入欄が不足の時は別紙又は追加事項欄に項目番号をつけて記入して下さい

IF MORE SPACE IS REQUIRED, USE SEPERATE SHEETS

OF PAPER OR "ADDITIONAL INFORMATION" BLOCK,

IDENTIFYING EACH ITEM BY NUMBER.

PAGE 1 OF 3 PAGES

PART B - PERSONAL SECURITY

INFORMATION

19.氏名（フリガナ）

20.使用したことのある別名（旧姓等）

21.他の国籍取得の申請をしたこと、又は取得をしたことがありますか？あればその国籍 の放棄又は変更、戸籍登録などを正確に記入して下さい。

22.在日米軍軍人、軍属、あなたの雇用主、親族以外の日本に在住している人で、 あなたの生活や経歴について情報を提供できる人を3人記入して下さい。もし わかれば年齢や勤務先、住所も記入して下さい。

生年月日 19. NAME (LAST) (FIRST) DATE OF BIRTH

RIGHT THUMB PRINT

OCCUPATION AGE

より

年 月

まで

20. OTHER NAMES EVER USED (MAIDEN NAME, ETC.)

21. HAVE YOU EVER APPLIED FOR OR POSSESSED OTHER CITIZENSHIP(S)?

( ) YES ( ) NO IF ANSWER IS YES, STATE CITIZENSHIP(S)

CONCERNED AND GIVE FULL PARTICULARS REGARDING RENUNCIATION OR

CHANGE, ENTRY OR NAME IN FAMILY'S REGISTER, ETC.

22. GIVE THREE COMPETENT CHARACTER REFERENCES WHO ARE RESIDENTS OF

JAPAN. WHO ARE NOT USFJ PERSONNEL, EMPLOYERS OR RELATIVES, AND

WHO ARE SUFFICIENTLY ACQUAINTED WITH YOU TO FURNISH BACK-GROUND

INFORMATION REGARDING YOUR LIFE. GIVE APPROXIMATE AGE AND THEIR

BUSINESS ADDRESS IF KNOWN.

FROM

DATE

TO

氏名にはフリガナを つける 職業

氏名

住所

勤務先と住所

年齢

NAME

ADDRESS

BUSINESS ADD.

BUSINESS ADD.勤務先と住所

住所 ADDRESS

NAME氏名

BUSINESS ADD.勤務先と住所

住所 ADDRESS

NAME氏名

23.出生地 23. PLACE OF BIRTH

PRIVACY ACT STATEMENT

AUTHORITY: 5 US Code Section 552a(e)(3)

PRINCIPAL PURPOSE(S): To maintain personal history statement from employees.

ROUTINE USE(S): Used by both USFJ installations and the Government of Japan in collecting personal history statement.

The information provided may be disclosed to any DoD component in the pursuit of their official duties.

WHETHER DISCLOSURE IS MANDATORY OR VOLUNTARY AND EFFECT ON INDIVIDUAL OF NOT PROVIDING INFORMATION:

The information solicited in this form is mandatory for officials of both USFJ installations and the Government of Japan collecting personal history statement.

Failure to furnish this information may impede processing the employment action in accordance with Master Labor Contract, Marines Contract, and Indirect Hire Agreement.

24.本籍地/その後の住所 （現住所を除く臨時の住所、旅行期間、日本入国の日時も記入して下さい）

24. PERMANENT ADDRESS/ RESIDENCE

(EXCLUDE PRESENT ADDRESS, BUT INCLUDE ALL TEMPORARY ADDRESSES

AND PERIODS TRAVEL AND DATES OF ENTRIES INTO JAPAN)

Kanami.Koga.JA Sticky Note Unmarked set by Kanami.Koga.JA

USFJ FORM 196bEJ, 20210324 (REVERSE) PREVIOUS EDITIONS ARE OBSOLETE PAGE 2 OF 3 PAGES

25.親族（死亡の場合は、死亡と書き、その住所、年月日を記入して下さい） （氏名にはフリガナをつける）

A.配偶者 生年月日

氏名

旧姓

本籍地

現住所

出生地

25. RELATIVES (IF DECEASED, SO STATE, AND GIVE LAST ADDRESS AND DATE)

A.SPOUSE

NAME

NEE

PERMANENT ADD.

PRESENT ADD.

PLACE OF BIRTH

DATE OF BIRTH

B.前の配偶者 生年月日 B.FORMER SPOUSE DATE OF BIRTH

氏名 NAME

PERMANENT ADD.本籍地

現住所

離婚年月日と記録所在地

PRESENT ADD.

婚姻年月日と記録所在地

PLACE AND DATE WHERE

MARRIAGE RECORDED

PLACE AND DATE WHERE

DIVORCE RECORDED

出生地 PLACE OF BIRTH

C.実父 生年月日 C.FATHER DATE OF BIRTH

氏名 NAME

旧姓(もしあれば） NEE

本籍地 PERMANENT ADD.

現住所 PRESENT ADD.

出生地 PLACE OF BIRTH

D.実母 生年月日 D.MOTHER DATE OF BIRTH

氏名 NAME

旧姓 NEE

本籍地 PERMANENT ADD.

現住所 PRESENT ADD.

出生地 PLACE OF BIRTH

E.子 性別 生年月日 E.CHILDREN SEX DATE OF BIRTH

氏名 NAME

本籍地 PERMANENT ADD.

現住所 PRESENT ADD.

出生地 PLACE OF BIRTH

PLACE OF BIRTH出生地

PRESENT ADD.現住所

PERMANENT ADD.本籍地

DATE OF BIRTH生年月日

生年月日 DATE OF BIRTH

本籍地 PERMANENT ADD.

現住所 PRESENT ADD.

出生地 PLACE OF BIRTH

生年月日 DATE OF BIRTH

本籍地 PERMANENT ADD.

現住所 PRESENT ADD.

出生地 PLACE OF BIRTH

SEX

NAME

性別

氏名

SEX

NAME

性別

氏名

SEX

NAME

性別

氏名

USFJ FORM 196bEJ, 20210324 (REVERSE) PREVIOUS EDITIONS ARE OBSOLETE PAGE 3 OF 3 PAGES

26.親族（死亡の場合は、死亡と書き、その住所、年月日を記入して下さい） （氏名にはフリガナをつける）（前ページの続き）

26. CONTINUED FROM PREVIOUS PAGE

生年月日

本籍地

現住所

出生地

PERMANENT ADD.

PRESENT ADD.

PLACE OF BIRTH

DATE OF BIRTH

氏名

F.兄弟姉妹 性別

NAME

F. BROTHERS AND SISTERS SEX

本籍地

現住所

出生地

PERMANENT ADD.

PRESENT ADD.

PLACE OF BIRTH

氏名 NAME

本籍地

現住所

出生地

PERMANENT ADD.

PRESENT ADD.

PLACE OF BIRTH

氏名 NAME

( ) はい ( ) いいえ

27.あなたは又は家族が現在あるいは過去に政治団体に加入したことがありますか？ （はい）の場合、団体名を記入して下さい。

28.あなたが加入している、又はしたことのある団体、クラブ、協会の名と住所を 記入して下さい

28. LIST ALL ORGANIZATIONS, SOCIETIES, CLUBS AND ASSOCIATIONS PAST OR

PRESENT IN WHICH YOU HAVE HELD MEMBERSHIP. GIVE COMPLETE NAMES

AND ADDRESSES.

27. ARE YOU OR ANY MEMBER OF YOUR FAMILY PRESENTLY OR FORMERLY A

MEMBER OF ANY POLITICAL ORGANIZATION? IF YES, STATE WHICH

ORGANIZATION.

( ) YES ( ) NO

29. ADDITIONAL INFORMATION29.追加事項

30. この履歴書中のどの項目について、もし虚偽の記述をした場合には、直ちに解雇又は就職申込が不承認になりうることを私は承知しています。 ここに記入した事柄は私の知る限り、又信じる限り事実であることの証明として署名します。

I UNDERSTAND THAT FALSIFICATION OF ANY ITEM HEREIN MAY RESULT IN THE IMMEDIATE TERMINATION OF MY EMPLOYMENT OR DISAPPROVAL OF MY APPLICATION. I PLACE MY SIGNATURE IN CERTIFICATION THAT THE INFORMATION CONTAINED HEREIN

IS THE TRUTH TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE AND BELIEF.

NAME OF WITNESS 証人の氏名32. DATE 年月日

31. DATE 年月日 SIGNATURE OF APPLICANT 本人の署名

SIGNATURE OF WITNESS 証人の署名

Printing C:\DOCUME~1\...\EMPTIZ~1\USJ02300.FRP shawn.sanford

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(EF)

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履歴書 記入欄が不足の時は別紙又は追加事項欄に項目番号をつけて記入して下さい IF MORE SPACE IS REQUIRED, USE SEPERATE SHEETS OF PAPER OR "ADDITIONAL INFORMATION" BLOCK, IDENTIFYING EACH ITEM BY NUMBER.

PAGE 1 OF 3 PAGES

PART B - PERSONAL SECURITY

INFORMATION

19.氏名（フリガナ） 20.使用したことのある別名（旧姓等） 21.他の国籍取得の申請をしたこと、又は取得をしたことがありますか？あればその国籍 の放棄又は変更、戸籍登録などを正確に記入して下さい。 22.在日米軍軍人、軍属、あなたの雇用主、親族以外の日本に在住している人で、 あなたの生活や経歴について情報を提供できる人を3人記入して下さい。もし わかれば年齢や勤務先、住所も記入して下さい。 生年月日

19. NAME (LAST) (FIRST)

DATE OF BIRTH

RIGHT THUMB PRINT

OCCUPATION

AGE

より 年 月 まで

20. OTHER NAMES EVER USED (MAIDEN NAME, ETC.)

21. HAVE YOU EVER APPLIED FOR OR POSSESSED OTHER CITIZENSHIP(S)?

( ) YES ( ) NO IF ANSWER IS YES, STATE CITIZENSHIP(S)

CONCERNED AND GIVE FULL PARTICULARS REGARDING RENUNCIATION OR

CHANGE, ENTRY OR NAME IN FAMILY'S REGISTER, ETC.

22. GIVE THREE COMPETENT CHARACTER REFERENCES WHO ARE RESIDENTS OF

JAPAN. WHO ARE NOT USFJ PERSONNEL, EMPLOYERS OR RELATIVES, AND

WHO ARE SUFFICIENTLY ACQUAINTED WITH YOU TO FURNISH BACK-GROUND

INFORMATION REGARDING YOUR LIFE. GIVE APPROXIMATE AGE AND THEIR

BUSINESS ADDRESS IF KNOWN.

FROM

DATE

TO

氏名にはフリガナを つける 職業 氏名 住所 勤務先と住所 年齢

NAME

ADDRESS

BUSINESS ADD.

BUSINESS ADD.

勤務先と住所 住所

ADDRESS

NAME

氏名

BUSINESS ADD.

勤務先と住所 住所

ADDRESS

NAME

氏名 23.出生地

23. PLACE OF BIRTH

PRIVACY ACT STATEMENT

AUTHORITY: 5 US Code Section 552a(e)(3) PRINCIPAL PURPOSE(S): To maintain personal history statement from employees.

ROUTINE USE(S): Used by both USFJ installations and the Government of Japan in collecting personal history statement.

The information provided may be disclosed to any DoD component in the pursuit of their official duties.

WHETHER DISCLOSURE IS MANDATORY OR VOLUNTARY AND EFFECT ON INDIVIDUAL OF NOT PROVIDING INFORMATION:

The information solicited in this form is mandatory for officials of both USFJ installations and the Government of Japan collecting personal history statement.

Failure to furnish this information may impede processing the employment action in accordance with Master Labor Contract, Marines Contract, and Indirect Hire Agreement.

24.本籍地/その後の住所 （現住所を除く臨時の住所、旅行期間、日本入国の日時も記入して下さい）

24. PERMANENT ADDRESS/ RESIDENCE

(EXCLUDE PRESENT ADDRESS, BUT INCLUDE ALL TEMPORARY ADDRESSES

AND PERIODS TRAVEL AND DATES OF ENTRIES INTO JAPAN)

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(REVERSE)

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25.親族（死亡の場合は、死亡と書き、その住所、年月日を記入して下さい） （氏名にはフリガナをつける） A.配偶者 生年月日 氏名 旧姓 本籍地 現住所 出生地

25. RELATIVES (IF DECEASED, SO STATE, AND GIVE LAST ADDRESS AND DATE)

A.SPOUSE

NAME

NEE

PERMANENT ADD.

PRESENT ADD.

PLACE OF BIRTH

DATE OF BIRTH

B.前の配偶者 生年月日

B.FORMER SPOUSE

DATE OF BIRTH

氏名

NAME

PERMANENT ADD.

本籍地 現住所 離婚年月日と記録所在地

PRESENT ADD.

婚姻年月日と記録所在地

PLACE AND DATE WHERE

MARRIAGE RECORDED

PLACE AND DATE WHERE

DIVORCE RECORDED

出生地

PLACE OF BIRTH

C.実父 生年月日

C.FATHER

DATE OF BIRTH

氏名

NAME

旧姓(もしあれば）

NEE

本籍地

PERMANENT ADD.

現住所

PRESENT ADD.

出生地

PLACE OF BIRTH

D.実母 生年月日

D.MOTHER

DATE OF BIRTH

氏名

NAME

旧姓

NEE

本籍地

PERMANENT ADD.

現住所

PRESENT ADD.

出生地

PLACE OF BIRTH

E.子 性別 生年月日

E.CHILDREN

SEX

DATE OF BIRTH

氏名

NAME

本籍地

PERMANENT ADD.

現住所

PRESENT ADD.

出生地

PLACE OF BIRTH

PLACE OF BIRTH

出生地

PRESENT ADD.

現住所

PERMANENT ADD.

本籍地

DATE OF BIRTH

生年月日 生年月日

DATE OF BIRTH

本籍地

PERMANENT ADD.

現住所

PRESENT ADD.

出生地

PLACE OF BIRTH

生年月日

DATE OF BIRTH

本籍地

PERMANENT ADD.

現住所

PRESENT ADD.

出生地

PLACE OF BIRTH

SEX

NAME

性別 氏名

SEX

NAME

性別 氏名

SEX

NAME

性別 氏名 USFJ FORM 196bEJ, 20210324

(REVERSE)

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26.親族（死亡の場合は、死亡と書き、その住所、年月日を記入して下さい） （氏名にはフリガナをつける）（前ページの続き）

26. CONTINUED FROM PREVIOUS PAGE

生年月日 本籍地 現住所 出生地

PERMANENT ADD.

PRESENT ADD.

PLACE OF BIRTH

DATE OF BIRTH

氏名 F.兄弟姉妹 性別

NAME

F. BROTHERS AND SISTERS

SEX

本籍地 現住所 出生地

PERMANENT ADD.

PRESENT ADD.

PLACE OF BIRTH

氏名

NAME

本籍地 現住所 出生地

PERMANENT ADD.

PRESENT ADD.

PLACE OF BIRTH

氏名

NAME

( ) はい ( ) いいえ 27.あなたは又は家族が現在あるいは過去に政治団体に加入したことがありますか？ （はい）の場合、団体名を記入して下さい。 28.あなたが加入している、又はしたことのある団体、クラブ、協会の名と住所を 記入して下さい

28. LIST ALL ORGANIZATIONS, SOCIETIES, CLUBS AND ASSOCIATIONS PAST OR

PRESENT IN WHICH YOU HAVE HELD MEMBERSHIP. GIVE COMPLETE NAMES

AND ADDRESSES.

27. ARE YOU OR ANY MEMBER OF YOUR FAMILY PRESENTLY OR FORMERLY A

MEMBER OF ANY POLITICAL ORGANIZATION? IF YES, STATE WHICH

ORGANIZATION.

( ) YES ( ) NO

29. ADDITIONAL INFORMATION

29.追加事項

30. この履歴書中のどの項目について、もし虚偽の記述をした場合には、直ちに解雇又は就職申込が不承認になりうることを私は承知しています。 ここに記入した事柄は私の知る限り、又信じる限り事実であることの証明として署名します。 I UNDERSTAND THAT FALSIFICATION OF ANY ITEM HEREIN MAY RESULT IN THE IMMEDIATE TERMINATION OF MY EMPLOYMENT OR DISAPPROVAL OF MY APPLICATION. I PLACE MY SIGNATURE IN CERTIFICATION THAT THE INFORMATION CONTAINED HEREIN

IS THE TRUTH TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE AND BELIEF.

NAME OF WITNESS 証人の氏名

32. DATE 年月日

31. DATE 年月日

SIGNATURE OF APPLICANT 本人の署名

SIGNATURE OF WITNESS 証人の署名