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PERSONAL HISTORY STATEMENT

USFJ FORM 196aEJ, 20210324 (EF) PREVIOUS EDITIONS ARE OBSOLETE

履歴書 記入欄が不足の時は別紙に項目番号をつけて記入して下さい

IF MORE SPACE IS REQUIRED, USE SEPERATE SHEETS OF PAPER

IDENTIFYING EACH ITEM BY NUMBER.

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PART A - GENERAL INFORMATION

1,氏名（フリガナ）

3.現住所（〒 - ）

6. SEX

2.生年月日 1. NAME (Last, First)

4.電話番号（自宅又は携帯）

7.Eメールアドレス

6.性別

8.健康状態および身体障害の種類、等級、傷痕などの特徴

9.国籍 10.在留カード番号および有効期限年月日

11.米国軍人/軍属の配偶者又は扶養家族ですか？

12. 学歴（古い順に記載）

5.電話番号（職場）

2. DATE OF BIRTH

4. HOME OR CELLULAR PHONE NO. 5.WORK PHONE NO.

はい いいえ

8. PHYSICAL CONDITIONS, KIND & DEGREE OF HANDICAPS, SCARS, ETC.

9. CITIZENSHIP

11. ARE YOU A SPOUSE OR DEPENDENT FAMILY MEMBER OF U.S. MILITARY/CIVILIAN?

10. RESIDENCE CARD NO. AND PERIOD OF VALIDITY

YES

12. EDUCATION (IN CHRONOLOGICAL ORDER)

NO

年 月

より

まで

学校

学科

卒業

卒業 中退

所在地

より

まで所在地

学科

学校

より

まで所在地

学科

学校

より

まで所在地

学科

学校

3. PRESENT ADDRESS (〒 ー )

SCHOOL

FROM

TO

FROM

TO

FROM

TO

FROM

TO

GRADUATED

YES NO

YEAR-MONTH

ADDRESS

COURSE

ADDRESS

COURSE

SCHOOL

ADDRESS

COURSE

SCHOOL

ADDRESS

COURSE

SCHOOL

7. E-MAIL ADDRESS

PRIVACY ACT STATEMENT

AUTHORITY: 5 US Code Section 552a(e)(3)

PRINCIPAL PURPOSE(S): To maintain personal history statement from employees.

ROUTINE USE(S): Used by both USFJ installations and the Government of Japan in collecting personal history statement.

The information provided may be disclosed to any DoD component in the pursuit of their official duties.

WHETHER DISCLOSURE IS MANDATORY OR VOLUNTARY AND EFFECT ON INDIVIDUAL OF NOT PROVIDING INFORMATION:

The information solicited in this form is mandatory for officials of both USFJ installations and the Government of Japan collecting personal history statement.

Failure to furnish this information may impede processing the employment action in accordance with Master Labor Contract, Marines Contract, and Indirect Hire Agreement.

より

まで所在地

学科

学校

FROM

TOADDRESS

COURSE

SCHOOL

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雇用主又は会社名

住所

職種

退職理由

より

まで

まで

より

退職理由

職種

住所

雇用主又は会社名

14.職歴（失業期間も含めて新しいものから記載）

雇用主又は会社名

住所

職種

退職理由

年 月

より

まで

FROM

EMPLOYER

ADDRESS

POSITION

REASON FOR LEAVING

TO

FROM

YEAR-MONTH

TO

EMPLOYER

14. LIST ALL EMPLOYMENT (STARTING FROM MOST RECENT, INCLUDING

PERIODS OF UNEMPLOYMENT)

ADDRESS

POSITION

雇用主又は会社名

住所

職種

退職理由

より

まで

雇用主又は会社名

住所

職種

退職理由

より

まで

DATE 年月日 SIGNATURE OF APPLICANT 求職者の署名

17.応募するにあたり、どのようにして情報を得ましたか？

18.この履歴書の全ての項目について、もし虚偽の記述をした場合には直ちに解雇又は就職申込が不承認になりうることを私は承知しています。 ここに記載した事柄は私の知る限り、また信じる限り事実であることの証明として署名します。

I UNDERSTAND THAT FALSIFICATION OF ANY ITEM HEREIN MAY RESULT IN THE IMMEDIATE TERMINATION OF MY EMPLOYMENT OR DISAPPROVAL OF MY APPLICATION. I PLACE MY SIGNATURE IN CERTIFICATION THAT THE INFORMATION CONTAINED HEREIN IS THE TRUTH TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE AND BELIEF.

HELLO WORK USFJ VACANCY

( ) OTHER (SPECIFY)USFJ EMPLOYEE (NAME, ACTIVITY, PHONE NO.)

17. SOURCE OF JOB INFORMATION, IF APPLICABLE

16.入職可能日 16. AVAILABLE DATE

基地従業員の紹介（氏名・部隊・電話番号）( )

( ) ハローワーク ( ) 米軍空席広報

( ) その他（詳細記述）

REASON FOR LEAVING

FROM

TO

REASON FOR LEAVING

POSITION

ADDRESS

EMPLOYER

FROM

TO

REASON FOR LEAVING

POSITION

ADDRESS

EMPLOYER

FROM

TO

REASON FOR LEAVING

POSITION

ADDRESS

EMPLOYER

15. ENTER COMPLETE CIRCUMSTANCE IF YOU HAVE BEEN ARRESTED, INDICTED,

OR CONVINCED FOR ANY VIOLATION OF LAW (INCLUDING TRAFFIC VIOLATION

AND ACCIDENTS). IF NONE, SO STATE.

15.法律違反のために逮捕、起訴、又は有罪の判決をこれまでに受けたことがあれば その詳細を記入する（交通違反及び事故を含む）。法律違反がない場合は「ない」と 記入する。

13.免許証、証明書、その他の技能、資格

英文タイプ 語/分

13. LICENSES, CERTIFICATES, AND JOB-RELATED SKILLS

WPMENGLISH TYPING

( ) エルモホームページ LMO HOME PAGE( )

Printing C:\DOCUME~1\...\EMPTIZ~1\USJ02300.FRP shawn.sanford

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(EF)

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履歴書 記入欄が不足の時は別紙に項目番号をつけて記入して下さい

IF MORE SPACE IS REQUIRED, USE SEPERATE SHEETS OF PAPER

IDENTIFYING EACH ITEM BY NUMBER.

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PART A - GENERAL INFORMATION

1,氏名（フリガナ） 3.現住所（〒 - ）

6. SEX

2.生年月日

1. NAME (Last, First) 4.電話番号（自宅又は携帯） 7.Eメールアドレス 6.性別 8.健康状態および身体障害の種類、等級、傷痕などの特徴 9.国籍 10.在留カード番号および有効期限年月日 11.米国軍人/軍属の配偶者又は扶養家族ですか？

12. 学歴（古い順に記載） 5.電話番号（職場）

2. DATE OF BIRTH

4. HOME OR CELLULAR PHONE NO.

5.WORK PHONE NO.

はい いいえ

8. PHYSICAL CONDITIONS, KIND & DEGREE OF HANDICAPS, SCARS, ETC.

9. CITIZENSHIP

11. ARE YOU A SPOUSE OR DEPENDENT FAMILY MEMBER OF U.S. MILITARY/CIVILIAN?

10. RESIDENCE CARD NO. AND PERIOD OF VALIDITY

YES

12. EDUCATION (IN CHRONOLOGICAL ORDER)

NO

年 月 より まで 学校 学科 卒業 卒業 中退 所在地 より まで 所在地 学科 学校 より まで 所在地 学科 学校 より まで 所在地 学科 学校

3. PRESENT ADDRESS

(〒 ー )

SCHOOL

FROM

TO

FROM

TO

FROM

TO

FROM

TO

GRADUATED

YES

NO

YEAR-MONTH

ADDRESS

COURSE

ADDRESS

COURSE

SCHOOL

ADDRESS

COURSE

SCHOOL

ADDRESS

COURSE

SCHOOL

7. E-MAIL ADDRESS

PRIVACY ACT STATEMENT

AUTHORITY: 5 US Code Section 552a(e)(3) PRINCIPAL PURPOSE(S): To maintain personal history statement from employees.

ROUTINE USE(S): Used by both USFJ installations and the Government of Japan in collecting personal history statement.

The information provided may be disclosed to any DoD component in the pursuit of their official duties.

WHETHER DISCLOSURE IS MANDATORY OR VOLUNTARY AND EFFECT ON INDIVIDUAL OF NOT PROVIDING INFORMATION:

The information solicited in this form is mandatory for officials of both USFJ installations and the Government of Japan collecting personal history statement. Failure to furnish this information may impede processing the employment action in accordance with Master Labor Contract, Marines Contract, and Indirect Hire Agreement.

より まで 所在地 学科 学校

FROM

TO

ADDRESS

COURSE

SCHOOL

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(REVERSE)

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雇用主又は会社名 住所 職種 退職理由 より まで まで より 退職理由 職種 住所 雇用主又は会社名 14.職歴（失業期間も含めて新しいものから記載） 雇用主又は会社名 住所 職種 退職理由 年 月 より まで

FROM

EMPLOYER

ADDRESS

POSITION

REASON FOR LEAVING

TO

FROM

YEAR-MONTH

TO

EMPLOYER

14. LIST ALL EMPLOYMENT (STARTING FROM MOST RECENT, INCLUDING PERIODS OF UNEMPLOYMENT)

ADDRESS

POSITION

雇用主又は会社名 住所 職種 退職理由 より まで 雇用主又は会社名 住所 職種 退職理由 より まで

DATE 年月日

SIGNATURE OF APPLICANT 求職者の署名

17.応募するにあたり、どのようにして情報を得ましたか？ 18.この履歴書の全ての項目について、もし虚偽の記述をした場合には直ちに解雇又は就職申込が不承認になりうることを私は承知しています。 ここに記載した事柄は私の知る限り、また信じる限り事実であることの証明として署名します。 I UNDERSTAND THAT FALSIFICATION OF ANY ITEM HEREIN MAY RESULT IN THE IMMEDIATE TERMINATION OF MY EMPLOYMENT OR DISAPPROVAL OF MY APPLICATION. I PLACE MY SIGNATURE IN CERTIFICATION THAT THE INFORMATION CONTAINED HEREIN IS THE TRUTH TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE AND BELIEF.

HELLO WORK

USFJ VACANCY

OTHER (SPECIFY)

USFJ EMPLOYEE (NAME, ACTIVITY, PHONE NO.)

17. SOURCE OF JOB INFORMATION, IF APPLICABLE

16.入職可能日

16. AVAILABLE DATE

基地従業員の紹介（氏名・部隊・電話番号） ハローワーク 米軍空席広報 その他（詳細記述）

REASON FOR LEAVING

FROM

TO

REASON FOR LEAVING

POSITION

ADDRESS

EMPLOYER

FROM

TO

REASON FOR LEAVING

POSITION

ADDRESS

EMPLOYER

FROM

TO

REASON FOR LEAVING

POSITION

ADDRESS

EMPLOYER

15. ENTER COMPLETE CIRCUMSTANCE IF YOU HAVE BEEN ARRESTED, INDICTED, OR CONVINCED FOR ANY VIOLATION OF LAW (INCLUDING TRAFFIC VIOLATION AND ACCIDENTS). IF NONE, SO STATE.

15.法律違反のために逮捕、起訴、又は有罪の判決をこれまでに受けたことがあれば その詳細を記入する（交通違反及び事故を含む）。法律違反がない場合は「ない」と 記入する。 13.免許証、証明書、その他の技能、資格 英文タイプ 語/分

13. LICENSES, CERTIFICATES, AND JOB-RELATED SKILLS

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