Atch(3)-NewEscort_RequestForm.pdf

皆様へ、

エスコートの申請用紙が変わりました。以下に注意して添付の用紙に記入して提出してくださ

い。エスコートの権限、目的等は今までと変更はありません。

１．１～１０までの記入欄は上段が英語、下段が日本語で記入してください。

２．NATIONAITY PASSPORT#は上段に英語で国籍名、下段にパスポートナンバーを記入してくだ

さい。パスポートをお持ちでない方は空欄にして、エスコートの際に本籍地の確認できるもの

（例: 本籍地入りの住民票など）を提示してください。

３．PLACE OF WORK は会社名または所属先を英語、日本語で記入。

４．Name of Sponsor につきましては空白でお願いします。

旧フォームでの受付はしません。

何かご質問がございましたらお知らせください。

Name of Escorter : Grade: DoD ID#

Name of Sponsor : Grade: DoD ID#

Organization : TEL# RTD:

MM/YY

Destination: From: To:

Time / Date Time / Date

Purpose of Request:

**日本語で記入する場合、名前及び国籍は英語表記でも記入すること / You can fill out all in Japanese except guests name and nationality.

**17歳以下で親の同伴がない場合は承諾書が必要/ Children 17 years old or younger traveling without their parents need to attach signed “Permission Statement”

3) Facility access is contingent upon MCX and DECA policy and should be addressed with each facility directly.

4) Those guest(s) who attend club activities must check out and exit the Air Station within 30 minutes of respective club's closing.

5) A violation of this authorization may result in disciplinary action up to termination of sponsorship privilages.

Work / Cell Phone

ADDRESS, TEL#

(住所、電話番号)

PLACE OF

WORK

"For Official Use Only - Privacy Sensitive : Any misure or unauthorized disclosure may result in both civil and criminal penalties"

Approving Official

PRINT NAME

Sponsor's Signature

1) GUEST(S) MUST BE ESCORTED AT ALL TIMES WHILE ON THE INSTALLATION. PASS(ES) MUST BE RETURNED TO THE MAIN GATE SENTRY WHEN

YOUR GUEST(S) EXIT THE AIR STATION.

2) Your respective guest(s) must check in upon entering the Air Station and be issued a visitor's pass. A Vailed picture I.D. is requred at Main Gate when checking in.

DOB(生年月日)DD/MM/YY,AGE (歳)

BADGE#

ENTRY/EXIT AUTHORIZATION REQUEST Date:______________ (Must Submit to PMO Admin DURING WORKING HOURS 3 DAYS IN ADVANCE)

NATIONALITY

PASSPORT#

VEH#

PRINT NAME OF GUEST（氏名）

QTRS#

REVISION Ver.1(14Jan2016)