Attachment_(a)_Base_Aceess_Request_Form.xls

XLS spreadsheet 109 KB Posted Jul 17, 2019

Attached to: Facility Systems Maintenance (FSM) Federal contract opportunity
Solicitation number: N4008419R6300
Issued by: Department of the Navy Naval Facilities Engineering Command

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N4008419R6300-A0003.pdf	PDF	Sep 11, 2019
PWS_Amendment_0003.pdf	PDF	Sep 11, 2019
N4008419R6300-A00002.pdf	PDF	Aug 23, 2019
Attachment_(2)_ELIN-FSM-Revised_Amend_00002.xls	XLS spreadsheet	Aug 23, 2019
Attachment_(3)_PPI_Response-Amend_0002.pdf	PDF	Aug 23, 2019
Attachment_(3)_PPI_Response-Amend_0001.pdf	PDF	Jul 17, 2019
N4008419R6300-A00001.pdf	PDF	Jul 17, 2019
Attachment_(2)_ELIN-FSM.xls	XLS spreadsheet	Jul 17, 2019
Attachment_(c)_PPQ_Form.doc	DOC document	Jul 17, 2019
Attachment_(b)_Pre-Proposal_Inquiry_Fom.doc	DOC document	Jul 17, 2019
N4008419R6300.pdf	PDF	Jul 17, 2019

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P-4 PASS RQST

＊＊＊記入要領＊＊＊							Attachment K - Base Access Request Form
	・NAME: Type as follows; LASTNAME, FIRSTNAME (one space after the comma)/全てを大文字で苗字の後にコンマひとつスペースを空けて名前
	・DOB/FROM DATE/TO DATE: Type as DD-MMM-YY / 日日-月月月-年年のようにタイプする
	・Print item 3 to 12 and attach to the Base Access Pass request form. / 3から21までを印刷してパスリクエストと一緒に提出する
	・NO.6:必ず国籍を記入してください。外国籍の場合はパスポート番号を必ずNO.21に記入してください。
	・Please make sure to fill applicants' nationality in section number 6. In case of non Japanese, add the passport number to the section number 21.
	・2. ESCORT REQUIRED Y / N . *エスコート要であればY 不要ならば Nを記入
	1		2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
CAT	PASS # / パス番号		Y / N	NAME IN JAPANESE / 漢字	NAME IN ENGLISH / 英語（ローマ字）	DOB / 生年月日	NATIONALITY / 国籍	NAME OF COMPANY / ORGANIZATION (所属会社）	MAIN COMPANY / 元請会社	DESTINATION / 行き先	FROM DATE / 始期	TO DATE / 終期	CURRENT ADDRESS / 現住所	PHONE / 電話番号	SPONSOR / スポンサーの部隊名	SPONSOR'S NAME / スポンサーの名前	SPONSOR'S PHONE # / スポンサーの電話番号	VEHICLE / 支局名	VEHICLE / 類別番号	VEHICLE / ひらがな	VEHICLE / 番号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
		↑	重要
			↓	パス受け取り予定者（X印を入れる）
現在使用、又は				PASSES WILL BE RECEIVED BY:		備考欄
以前使用していた				PASS COORDINATOR
(６ヶ月以内）パス				パスコーディネーターが受け取る		REMARKS
があれば番号を記入				PASS APPLICANT
				本人又は本人同行で受け取りに来る
					FOR OFFICIAL USE ONLY - PRIVACY SENSITIVE -

Any Misuse or Unauthorized Disclosure Can Result in Both Civil and Criminal Penalties

SAMPLE FOR JN

＊＊＊記入要領＊＊＊

・NAME: Type as follows; LASTNAME, FIRSTNAME (one space after the comma)/全てを大文字で苗字の後にコンマひとつスペースを空けて名前

・DOB/FROM DATE/TO DATE: Type as DD-MMM-YY / 日日-月月月-年年のようにタイプする

・Fill out 1 to 20 and attach to the Base Access Pass request form. / 1から20までを記入してパスリクエストと一緒にスポンサーへ送信する

・NO.6:必ず国籍を記入する。外国籍の場合はパスポート番号を必ず備考欄に記入する。

・Please make sure to fill applicants' nationality in section number 6. In case of non Japanese, add the passport number to the section number 21.

・2. ESCORT REQUIRED Y / N . *エスコート要であればY 不要ならば Nを記入（注②参照）

CAT

PASS # / パス番号

Y / N

NAME IN JAPANESE / 漢字

NAME IN ENGLISH / 英語（ローマ字）

DOB / 生年月日

NATIONALITY / 国籍

NAME OF COMPANY / ORGANIZATION (所属会社）

MAIN COMPANY / 元請会社

DESTINATION / 行き先

FROM DATE / 始期

TO DATE / 終期

CURRENT ADDRESS / 現住所

PHONE / 電話番号

SPONSOR / スポンサーの部隊名

SPONSOR'S NAME / スポンサーの名前

SPONSOR'S PHONE # / スポンサーの電話番号

VEHICLE / 支局名

VEHICLE / 類別番号

VEHICLE / ひらがな

VEHICLE / 番号

注①

注②

米軍太郎

BEIGUN, TARO

3-Mar-50

JAPAN

BEIGUN KANRI SERVICE

SASEBO SANGYO

注③

1-Jan-14

15-Jan-14

411, KOchiishi-men, Taza-cho, Nishimatsuura-gun

0956-00-8168

FLDY SASEBO

RANDPLPH, THOMPSON A.

252-0000

佐世保

400

す

2222

山田一郎

YAMADA, ICHIRO

19-Jun-70

JAPAN

SASEBO SANGYO

LFD-8, MBM-3 & LRD-7

1-Jan-14

15-Jan-14

Rm#302, 13-3, Itano 8 chome, Hakata-ku, Fukuoka-city

092-000-5516

FLDY SASEBO

RANDPLPH, THOMPSON A.

252-0000

福岡

111

ち

5555

SCTR009999

立神博

TATEGAMI, HIROSHI

29-Nov-67

JAPAN

TATEGAMI KOSAN

SASEBO SANGYO

AKASAKI, YOKOSE

1-Jan-14

20-Jan-14

Avan Chikushino Rm#102, 6-12, Tonohanishi 2 chome, Chikushino-city

092-000-5516

FLDY SASEBO

RANDPLPH, THOMPSON A.

252-0000

福岡

400

ね

3861

123456

平瀬明

HIRASE, AKIRA

28-May-71

JAPAN

HIRASE UNYU

SASEBO SANGYO

M/B, BLDG#300

1-Jan-14

26-Jan-14

10-5, Hesa 2 chome, Minami-ku, Hiroshima-city

095-000-5516

FLDY SASEBO

RANDPLPH, THOMPSON A.

252-0000

注①

車輌パスのみ申請、お知らせ申請、6ヶ月以内に返却したDBIDS/P-2パスがある場合にパス番号を記入する。

注②

バックグラウンドチェック（履歴書提出）が済んでいない。又はDBIDS/P-2パス返却から

6ヶ月が経過している場合はエスコートが必要(Yと記入)。

注③

訪問する建物番号、艦船、施設名等を記入する。

重要

注①のような場合等に説明や連絡事項があれば、この欄に記入する（他の欄に記入しないこと）

↓

パス受け取り予定者（X印を入れる）

クリップアート等での貼り付け不可！必ずセル内に入力する。

PASSES WILL BE RECEIVED BY:

備考欄

＊例1 入門者3番の立神氏は2ヶ月前まで記入している番号のDBIDSを所持していたため、

注④ 矢印の２項目は必ず漢字とひらがなで記入してください。

PASS COORDINATOR

エスコート不要。

パスコーディネーターが受け取る

REMARKS

＊例2 入門者4番の平瀬氏は現在記入している番号のP-2パスを所持しているため、

PASS APPLICANT

パス発行不要（お知らせのみ）

本人又は本人同行で受け取りに来る

＊例3 入門者4番の平瀬氏は現在記入している番号のP-2パスを所持しているため、車輌パスのみ必要。

SAMPLE FOR NON JPN

＊＊＊記入要領＊＊＊

・NAME: Type as follows; LASTNAME, FIRSTNAME (one space after the comma)/全てを大文字で苗字の後にコンマひとつスペースを空けて名前

・DOB/FROM DATE/TO DATE: Type as DD-MMM-YY / 日日-月月月-年年のようにタイプする

・Fill out 1 to 20 and attach to the Base Access Pass request form. / 1から20までを記入してパスリクエストと一緒にスポンサーへ送信する

・NO.6:必ず国籍を記入してください。外国籍の場合はパスポート番号を必ず備考欄に記入してください。

・Please make sure to fill applicants' nationality in section number 6. In case of non Japanese, add the passport number to the section number 21.

・2. ESCORT REQUIRED Y / N . *エスコート要であればY 不要ならば Nを記入（注②参照）

CAT

PASS # / パス番号

Y / N

NAME IN JAPANESE / 漢字

NAME IN ENGLISH / 英語（ローマ字）

DOB / 生年月日

NATIONALITY / 国籍

NAME OF COMPANY / ORGANIZATION (所属会社）

MAIN COMPANY / 元請会社

DESTINATION / 行き先

FROM DATE / 始期

TO DATE / 終期

CURRENT ADDRESS / 現住所

PHONE / 電話番号

SPONSOR / スポンサーの部隊名

SPONSOR'S NAME / スポンサーの名前

SPONSOR'S PHONE # / スポンサーの電話番号

VEHICLE / 支局名

VEHICLE / 類別番号

VEHICLE / ひらがな

VEHICLE / 番号

①

②

米軍太郎

BEIGUN, TARO

3-Mar-50

JAPAN

BEIGUN KANRI SERVICE

SASEBO SANGYO

③

1-Jan-14

15-Jan-14

411, Kochiishi-men, Taza-cho, Nishimatsuura-gun

0956-00-8168

FLDY SASEBO

RANDPLPH, THOMPSON A.

252-0000

佐世保

400

す

2222

山田一郎

YAMADA, ICHIRO

19-Jun-70

JAPAN

SASEBO SANGYO

LFD-8, MBM-3 & LRD-7

1-Jan-14

15-Jan-14

Rm#302, 13-3, Itano 8 chome, Hakata-ku, Fukuoka-city

092-000-5516

FLDY SASEBO

RANDPLPH, THOMPSON A.

252-0000

福岡

111

ち

5555

SCTR009999

立神博

TATEGAMI, HIROSHI

29-Nov-67

JAPAN

TATEGAMI KOSAN

SASEBO SANGYO

AKASAKI & YOKOSE

1-Jan-14

20-Jan-14

Avan Chikushino Rm#102, 6-12, Tonohanishi 2 chome, Chikushino-city

092-000-5516

FLDY SASEBO

RANDPLPH, THOMPSON A.

252-0000

福岡

400

ね

3861

123456

平瀬明

HIRASE, AKIRA

28-May-71

JAPAN

HIRASE UNYU

SASEBO SANGYO

BLDG#300, M/B

1-Jan-14

26-Jan-14

10-5, Hesa 2 chome, Minami-ku, Hiroshima-city

095-000-5516

FLDY SASEBO

RANDPLPH, THOMPSON A.

252-0000

①

Fill the pass number in this block if the applicant has a valid pass or had a DBIDS/P-2 Pass, which was returned within last six (6) months, or needs a vehicle pass only.

②

Select "Y" if background checks are not completed or more than six months has passed since the last pass has been retured.

③

Fill in specific visiting location (building number, name of ships or facilities)

重要

In case of example ①, explanation or information needs to be noted in this block (Do not fill in other block).

↓

パス受け取り予定者（X印を入れる）

Do not paste the explanation/information with clip art in this block.

PASSES WILL BE RECEIVED BY:

備考欄

＊Sample1 Escort is NOT required because:

④ These numbers must be filled in Japanese

PASS COORDINATOR

the applicant 3 (Tachiki) had the described DBIDS two (2) months ago.

パスコーディネーターが受け取る

REMARKS

＊Sample2 Pass issuance is NOT required (Information only) because:

PASS APPLICANT

the applicant 4 (Hirase) currently has the described P-2 pass.

本人又は本人同行で受け取りに来る

＊Sample3 Need vehicle pass only because:

the applicant 4 (Hirase) currently has the described P-2 pass.

&L200-1&REnclosure 1

File details come from the government source that posted it.