ATTACHMENT 14g_UZ strategy.doc

Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

Кафедра Организации, Экономики и Управления Здравоохранением

Проект «Здоровье-2» Республиканский Центр Доказательной Медицины

Проект национальной концепции по повышению качества медицинской помощи в Узбекистане

ТАШКЕНТ-2006

CОДЕРЖАНИЕ

2. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ КОНЦЕПЦИИ……………………………………………………….

2.1. Цель концепции…………………………………………………………………

2.2. Задачи концепции……………………………………………………………….

5. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ……………………………………………………………………………………….

5.1. Финансирование системы здравоохранения…………………………………..

5.2. Организация и управление системой здравоохранения………………………

5.3. Профессиональная компетентность медицинского работника………………

5.4. Мотивация медицинских работников к оказанию качественных услуг…….

5.5. Доступ медицинских работников к ресурсам и информации

для осуществления качественной профессиональной деятельности………………………………………………………………………….

5.6. Права пациентов, спрос на медицинские услуги, а также доступ пациентов к ресурсам и информации…………………………………………………………...

5.7. Деятельность, направленная на улучшение качества

медицинских услуг…………………………………………………………………

5.8. Регулирующие механизмы по улучшению качества

медицинских услуг………………………………………………………………….

СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ (ГЛОССАРИЙ) [4, 5, 7, 11, 43]

Аккредитация (accreditation) – система внешней профессиональной проверки соответствия учреждения набору стандартов, основанная на принципе добровольного участия проверяемых Анализ результативности затрат (cost-effectiveness analysis) – метод оценки эффективности альтернативных решений по соотношению затрат в денежном выражении и результатов изменений в здоровье в количественном, но не в денежном выражении (например, в числе спасённых жизней или количестве дней без заболеваний). Сравниваются затраты, связанные с достижением определённого результата при использовании различных видов вмешательств. Такие сравнения могут быть произведены между аналогичными вмешательствами (например, между применением двух различных препаратов для лечения гипертензии) или между различными видами вмешательства (например, между фармакотерапией и хирургическим вмешательством при ишемической болезни сердца)

Базисное медицинское обслуживание (basic health service) – научно обоснованный перечень услуг, которые составляют минимально приемлемый и гарантированный объём медицинской помощи

Безопасность (safety) – характеристика, которая показывает степень риска неблагоприятных исходов для пациента (травмы, инфицирование, побочные действия вмешательств) в процессе оказания медицинской помощи

Валовой внутренний продукт, ВВП (gross domestic product, GDP) – совокупность основных средств и произведенных товаров и услуг в стране за год Вложения (input) – общий объём ресурсов целевого назначения для упорядоченного функционирования системы по достижению цели. К вложениям относятся: кадры, финансовые, материально-технические, информационные, интеллектуальные и временные ресурсы Действенность, сила воздействия (efficacy) – степень, в которой медицинские вмешательства улучшают здоровье в строго контролируемых и наблюдаемых условиях, к примеру, в рамках рандомизированных контролируемых клинических испытаний Децентрализация (decentralization) – рассредоточение однотипных административных функций или власти центрального руководства среди нескольких местных руководящих органов. Основная цель состоит в передаче функций принятия решения тем, кто несёт прямую ответственность за результаты этих решений Доказательная медицина (evidence-based medicine) - это добросовестное, точное и осмысленное использование результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного Доступ (access) – определяется возможностью пациента или населения воспользоваться необходимыми службами здравоохранения с точки зрения таких характеристик системы предоставления помощи, как её наличие, организация и финансирование; таких характеристик населения, как демографические характеристики, доход, тенденции в отношении обращения за медицинской помощью; а также того, насколько оказанная медицинская помощь адекватно удовлетворила основные медицинские нужды пациентов. Фактически, доступ определяет, насколько медицинская помощь является приближенной и доступной для пациента (по времени, объёму и качеству) Индикаторы деятельности (performance indicators) – показатели, позволяющие оценить, насколько результативно и эффективно медицинские работники, ЛПУ и страховые компании предоставляют или обеспечивают медицинскую помощь. Это понятие широко используется для описания ряда показателей, включающих в себя финансовую стабильность, качество технической деятельности, удовлетворённость пациента, доступность, использование и наличие квалифицированного персонала

Качество медицинской помощи (quality of health care) – совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии Клиническое руководство (clinical practice guideline) – утверждения, разработанные с помощью определённой методологии и призванные помочь врачу и больному принять решение о рациональной помощи в различных клинических ситуациях Концепция системы (concept of a system) – совокупность обоснованных взглядов и представлений в виде желаемой модели системы в сочетании с общими приоритетными направлениями и мероприятиями, нацеленными на реализацию этой модели Лицензия, лицензирование (license, licensing) – официальное подтверждение права медицинского работника или учреждения заниматься определённым видом деятельности, выдаваемое органами исполнительной власти. Лицензия выдаётся при наличии сертификата, подтверждающего возможности (способности) выполнения данного вида деятельности с учётом имеющейся потребности в этой деятельности и степенью её удовлетворения на данной территории Медицинская помощь (health care) – деятельность, направленная на оздоровление и лечение пациентов, осуществляемая профессионально подготовленными специалистами, имеющими на это право в соответствии с действующим законодательством

Медицинский аудит (medical audit) – подробный ретроспективный анализ и оценка историй болезни и амбулаторных карт пациентов по установленным показателям (индикаторам) медицинской помощи. Используется для количественной и качественной оценки профессиональной деятельности и деятельности организации в целом с помощью сопоставления выявленных параметров с принятыми стандартами или современными профессиональными суждениями Непрерывное улучшение/повышение качества (continuous quality improvement, CQI) – управленческая деятельность по непрерывному изучению и усовершенствованию процессов оказания помощи с целью удовлетворения потребностей пациентов и других потребителей. Данная деятельность направлена на улучшение результатов работы системы в целом путём постоянной модификации и усовершенствования работы самой системы Непрерывное медицинское образование (continuous medical education) – образование, получаемое после основной профессиональной подготовки, соответствующее виду помощи, оказываемой в организации и обеспечивающее индивидууму постоянное обновление знаний в практической области здравоохранения Обеспечение качества (quality assurance) – виды деятельности и программы, имеющие целью удовлетворять имеющиеся или предполагаемые ожидания и потребности отдельных пациентов и групп населения с эффективным использованием ограниченных ресурсов Оплата за услугу (payment by result, per case) – форма оплаты медицинской помощи за предоставление конкретной медицинской услуги (визит к врачу, диагностическое обследование). Данный принцип хотя и поощряет сокращение затрат на каждый случай, вместе с тем способствует предоставлению как можно большего количества услуг, независимо от того, являются ли эти услуги необходимыми или эффективными «Подушевая» оплата (capitation, payment per capita) – форма оплаты медицинской помощи в организованной системе здравоохранения, при которой учитываются общие расходы в расчёте на душу населения. Данный метод позволяет сформировать глобальный бюджет для каждого медицинского учреждения и создаёт стимулы для предоставления именно той помощи, которая обоснована Права пациента (patients rights) – набор правил, привилегий и обязательств, с которыми пациенты обращаются за услугами здравоохранения и получают их. Так как часто бывает, что права пациентов не имеют официального определения, этот набор различается в зависимости от страны и в различные периоды. Каждый пациент право на здоровье, качественную и своевременную помощь, информацию. Вместе с тем, каждый пациент несёт ответственность (моральную, финансовую и юридическую) за своё поведение, приводящее к ухудшению здоровья и снижение трудоспособности

Преемственность и непрерывность (continuity) – понятие, относящееся к функционированию системы здравоохранения, отражающее степень координации между практикующими специалистами, организациями при оказании медицинской помощи пациенту

Результативность (effectiveness) – степень, в которой медицинские вмешательства улучшают здоровье в обычных практических условиях. Обстоятельства, которые определяют различие между обычными условиями оказания помощи и контролируемыми клиническими испытаниями, включают сопутствующие заболевания пациентов, вследствие чего невозможно точно предсказать, будет ли пациент придерживаться схемы лечения, а также различия в практике предоставления медицинских услуг Рыночный механизм (market mechanism) – взаимодействие между покупателями и продавцами товаров и услуг на основе закона спроса и предложения; определяет производство и распределение товаров и услуг. Роль свободных и саморегулируемых отношений в здравоохранении должна быть минимизирована и ограничена Сертификация (certification) – подтверждение третьей независимой стороной соответствия медицинской помощи установленным нормативам и стандартам. Сертификация проводится как отдельных специалистов, так и учреждений в целом Стандарт качества (quality standard of health care) – реально достижимый и нормативно утверждённый на определённый период времени уровень качества медицинской помощи, при этом стандарты устанавливаются на вложения (ресурсы), технологии (процесс) и результаты (исходы)

Стратегия в здравоохранении (health strategy) – план и метод решения задач для достижения крупномасштабных и долгосрочных целей, к примеру, касающихся состояния здоровья населения. Как правило, стратегия тесно связана с политикой в области здравоохранения Услуга (service) – результат активности отдельных лиц или учреждений, оказывающих медицинскую помощь по удовлетворению потребностей потребителей

Эффективность (efficiency) – показатель качества помощи, который демонстрирует степень соответствия полученных результатов произведённым затратам в системе здравоохранения (затраченным ресурсам)

1. ВВЕДЕНИЕ

Система здравоохранения Узбекистана до 1991 года была строго централизованной государственной структурой. После обретения Узбекистаном независимости возникла необходимость реорганизации системы здравоохранения. Первоначально медицинские услуги предоставлялись бесплатно по принципу их доступности для всех: «Каждый должен иметь право на получение качественного медицинского обслуживания» (Конституция Республики Узбекистан, 1992г.). Внедрение в жизнь Республики Узбекистан принципов и механизмов рыночной экономики привело к необходимости радикальных перемен в организации здравоохранения, т.е. перехода к методам экономического управления системой охраны здоровья. Однако реформы финансирования системы здравоохранения недостаточно для достижения основной цели реформирования – повышения качества медицинской помощи.

Государственной программой реформирования системы здравоохранения Республики Узбекистан, утверждённой Указом Президента № 2107 от 10 ноября 1998 года, предусмотрено повышение качества медицинской помощи и улучшение здоровья населения, воспитание здорового поколения, организация системы здравоохранения в соответствии с осуществляемыми в стране глубокими экономическими и социальными преобразованиями, с учётом положительного отечественного и международного опыта.

В Республике в процессе реформирования системы здравоохранения появились условия для повышения качества медицинских услуг. Были созданы необходимые структуры лечебно-профилактических учреждений, укрепилась материальная и кадровая база службы здравоохранения и оснащённость их современной аппаратурой. В рамках проекта «Здоровье» было проведено переоснащение учреждений первичного звена здравоохранения, были подготовлены специалисты (врачи общей практики) для оказания первичной помощи в сельской и городской местности. Многие международные организации (ЮНИСЕФ, ВОЗ, ЮСАИД) осуществляя проекты в области повышения качества медицинской помощи в Узбекистане, способствуют накоплению необходимого опыта в области анализа, планирования и оценки мероприятий по повышению качества. Эти факторы позволяют расширить рамки программы в области повышения качества медицинской помощи, организации и управления здравоохранением.

Однако необходимо отметить и негативные факторы, которые существенно влияют на уровень качества оказываемой помощи. Значимым фактором остаётся отсутствие устойчивой системы по разработке стандартов качества медицинской помощи для разных уровней системы здравоохранения, что приводит к недостатку объективных критериев для оценки качества деятельности системы. Серьёзным недостатком является отсутствие системного подхода в планировании и осуществлении мероприятий по повышению качества помощи, что приводит к принятию ошибочных решений и как следствие недостаточной эффективности этих мероприятий.

Разработка и внедрение концепции повышения качества является значимым инструментом процесса реформирования системы здравоохранения и является необходимым условием для создания системы управления качеством медицинских услуг [2]. Это, в свою очередь, предполагает тщательное изучение многочисленных компонентов системы здравоохранения и их влияния на качество медицинских услуг. Существенное значение имеет анализ механизмов, существующих в системе здравоохранения Республики, способствующих повышению качества медицинской помощи и улучшению работы всех подразделений здравоохранения [3].

2. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ КОНЦЕПЦИИ

2.1. Цель концепции

Создание теоретико-методологической основы для создания устойчивой системы непрерывного повышения качества медицинских услуг в Узбекистане с учётом всех компонентов деятельности системы здравоохранения, привлекающей всех заинтересованных лиц, институты системы здравоохранения, а также других ведомств и организаций [1, 2, 3].

2.2. Задачи концепции

1) Определение основных принципов и подходов, необходимых для создания устойчивой системы повышения качества медицинской помощи в Узбекистане

За последнее десятилетие методология улучшения качества развивалась быстрыми темпами, что обусловлено несколькими факторами: большой опыт, накопленный в результате проведения пилотных проектов во многих странах и по всему миру по различным областям оказания медицинской помощи; увеличивающаяся комплексность процесса оказания медицинской помощи и появляющиеся вместе с этим новые потребности в результативной и эффективной с точки зрения затрат медицинской помощи; растущие ожидания пациента; и, наконец, повышение наших знаний в области улучшения, управления и клинической практики [4]

2) Определение основных характеристик качественной медицинской помощи и факторов, оказывающих влияние на качество медицинской помощи в Узбекистане При оценке качества медицинской помощи возникает необходимость в наличии чётких критериев оценки по различным компонентам системы оказания помощи пациенту. К сожалению, часто при проведении такой оценки учитываются либо только клинические аспекты деятельности поставщиков медицинских услуг (эффективность лечения, качество диагностики) либо определённые показатели работы системы здравоохранения в целом (заболеваемость, смертность), при этом игнорируются те компоненты (удовлетворённость пациента, доступность медицинской помощи), которые вносят большой вклад в формирование целостного суждения о качестве работы системы здравоохранения. Кроме того, необходимо определить факторы, которые оказывают влияние на эти компоненты для того, чтобы при последующей разработке стратегии и рабочего плана сфокусировать внимание разработчиков на наиболее значимых мероприятиях

3) Определение и обоснование списка приоритетных мероприятий, а также заинтересованных лиц, ведомств и организаций по каждому из определённых факторов, оказывающих влияние на качество медицинской помощи в Узбекистане Поскольку качество медицинских услуг связано со многими факторами, все заинтересованные лица и компоненты системы здравоохранения уже оказывают влияние на качество в повседневной работе. Необходимо определить список заинтересованных лиц и институтов по каждому из факторов, чтобы каждый из них правильно осознал свой вклад в процесс повышения качества медицинских услуг. Это приведёт к улучшению координации их деятельности и к устранению дублирования и необоснованной конкуренции между организациями, необходимыми друг другу.

3. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ПОДХОДЫ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ СОЗДАНИЯ УСТОЙЧИВОЙ СИСТЕМЫ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА

3.1. Принципы повышения качества

Современный подход к менеджменту качества в области здравоохранения основан на принципах, которые существуют в управлении промышленным производством в течение нескольких десятилетий [6]. Среди них можно выделить четыре основных принципа, которые необходимо соблюдать при планировании мероприятий по повышению качества [4, 5, 7] Сосредоточенность на нуждах потребителя (customer focus) означает, что медицинские услуги должны быть организованы таким образом, чтобы удовлетворять ожидания и потребности потенциальных потребителей. Необходимость соблюдения данного принципа очевидна как на уровне системы здравоохранения, так и на уровне поставщика медицинской помощи. Роль системы здравоохранения должна состоять в изучении нужд потребителей (сбор и анализ статистической информации по заболеваемости, смертности, инвалидизации по различным состояниям), совершенствовании механизма рассмотрения и удовлетворения жалоб пациентов, повышении доступности медицинской помощи, обеспечении поставщиков стандартами качества для оценки степени удовлетворённости потребителей качеством помощи. Поставщики на своём уровне должны быть ориентированы на такие значимые для пациента характеристики, как результативность, безопасность и эффективность вмешательства, информированность пациента, соблюдение конфиденциальности, удобство и комфорт при оказании помощи

Пример: Когда медработники в ЦРБ Ташлакского района Ферганской области столкнулись с непониманием среди матерей при применении новых щадящих (согласно стратегии ИВБДВ руководства ВОЗ) методов лечения различной патологии у детей до 5 лет, было принято решение, во-первых, обучить медицинских сестер методам общения с пациентами, во-вторых, организовать «уголки здоровья», где бы описывалось ведение различных состояний у детей до 5 лет согласно стратегии ИВБДВ. Это способствовало лучшей информированности пациентов и как следствие повышению удовлетворённости качеством помощи.

Системный подход (system approach to management) является одним из основополагающих принципов организации мероприятий по повышению качества, поскольку в управлении качеством вся деятельность рассматривается в виде процессов и систем. Процесс определяется как «совокупность этапов, которые трансформируют исходные вложения поставщика медицинских услуг в конечную отдачу/результат, который получает потребитель». Система определяется как «совокупность всех элементов (исходные вложения, процессы, результат), взаимодействующих между собой для достижения общей цели или продукта» (см. рис.1).

Рисунок 1. Концептуальная модель системы [4] Основным выводом данного определения является то, что «дизайн (построение) системы определяет тот результат, который мы получаем» (Berwick, 1991). Плохое построение системы приводит к низкой эффективности и как следствие к низкому качеству конечного результата. При этом для достижения другого уровня эффективности необходимо изменить систему так, чтобы обеспечить желаемый уровень её эффективности. Поскольку не каждое изменение является улучшением, перед внесением изменения необходим тщательный анализ, для того чтобы определить элемент, на уровне которого необходимо произвести изменения. Системой здравоохранения такой подход должен использоваться при планировании всех мероприятий по повышению качества помощи на государственном уровне, где для достижения предполагаемого результата, изменения необходимы не только на уровне исходных вложений, но и процессов. Поставщики также могут использовать такой подход при планировании системы оказания помощи конкретным группам пациентов

Пример: Командой по повышению качества медицинской помощи в Ферганской области было отмечено, что улучшение системы выписывания препаратов не привело к значительному снижению уровня АД у пациентов. Для того чтобы лучше понять, что является корневой причиной данной проблемы, команда решила проследить маршрут пациента и выяснить, что происходит после того, как пациент покидает медицинское учреждение и определить, какие ещё компоненты системы здравоохранения вовлечены в систему оказания помощи этим пациентам. Для этого команде пришлось опросить провизоров аптек, чтобы выявить проблемы с системой обеспечения лекарствами, а также провести беседы с пациентами. Оказалось, что пациенты часто не могут позволить себе принимать лекарства из-за их дороговизны и предпочитают самолечение. Эти два компонента (доступность лекарств и поведение пациентов) оказания медицинской помощи должны приниматься во внимание при организации помощи пациентам с гипертонией.

Работа в команде (team work) – «эффективное функционирование группы, участники которой тесно взаимодействуют друг с другом для достижения общей цели» (Francis and Young, 1992). Состав команды по управлению качеством определяется теми потребностями в улучшениях, в которых нуждается система здравоохранения или отдельный поставщик, при этом планирование мероприятий, решение о внедрении принимается совместно. Команды могут создаваться на постоянной или временной основе, при этом в их состав входят, как правило, участники процессов (врачи, фармацевты и др.), главные специалисты, внешние эксперты, потенциальные потребители. На уровне системы здравоохранения примером мультидисциплинарной команды, включающей специалистов различного направления, может быть рабочая группа по повышению качества медицинской помощи. На уровне поставщиков таким примером может быть команда по повышению качества при каждой ЦРБ или СВП Пример: В целях улучшения качества оказания помощи больным с артериальной гипертонией в Ферганской области были созданы 2 команды - группа по управлению качеством (УК) и группа по повышению качества (ПК). В группу УК входили главные специалисты областного управления здравоохранения и районный кардиолог. Их роль заключалась в наблюдении и поддержке рабочей группы по ПК. В группу ПК входили медицинские работники сельских врачебных пунктов (СВП). Кроме того, на национальном уровне эти команды сотрудничали с Центром доказательной медицины, который разработал клиническое руководство по артериальной гипертонии для успешной работы этих команд.

Использование научной методологии (factual approach in decision making) – принцип, который предполагает использование научно-обоснованных фактов при определении проблемы качества медицинской помощи, предложении способов разрешения проблемы, принятии решений относительно эффективности выбранного способа разрешения проблемы. Такой подход включает в себя четыре основных положения

Выдвижение и проверка гипотез об улучшении означает, что всякое мнение об эффективности вмешательства на уровне системы здравоохранения или поставщика является не доказанным до тех пор пока его эффективность не была проверена на одном из этапов того процесса, результаты которого предполагается улучшить. Если гипотеза об улучшении оказывается неверной, её необходимо изменить, а затем снова проверить, в том случае если гипотеза привела к желаемому улучшению, то необходимо внедрить это изменение. На этом принципе основываются пилотные проекты по повышению качества, результаты которых должны ответить на вопрос о степени эффективности внедрения проекта на системном (государственном) уровне.

Доказательная медицина означает объединение индивидуальных медицинских знаний и опыта со всеми доступными данными научной медицины, полученными в результате систематических исследований. Сочетание индивидуальных клинических знаний и данных научных исследований позволяет медработникам применять на практике только те вмешательства, которые будут отвечать требованиям каждого пациента. Использование принципов доказательной медицины является одним из значимых методов повышения качества медицинской помощи во всём мире [20-24] Измерение показателей качества (индикаторов) применяется для объективной оценки степени соответствия вложений, процессов, результатов принятым стандартам качества. Команда, планирующая улучшение, должна разработать и использовать индикаторы и стандарты для оценки каждого из элементов системы. При полном соответствии полученных изменений выбранным индикаторам такие изменения можно считать успешными и внедрять в дальнейшем.

Вариабельность – это различия в конечном результате процесса, вызванные влиянием различных причин (персонал, оборудование, методы). Вероятность вариабельности необходимо учитывать при планировании и оценке мероприятий по повышению качества. При этом существует два типа вариабельности:

· в результате спорадической (случайной) причины, которая является непредсказуемой

· в результате систематической (общей) причины, которая является характеристикой системы Вариабельность в результате систематической причины, с точки зрения статистического анализа, означает, что все процессы и результаты системы находятся в пределах запланированного стандартного отклонения и, как правило, не требуют кардинальных вмешательств [5, 6]. Однако если эти результаты выходят за пределы отклонения, то такая вариабельность является случайной (спорадической) и требует неотложного вмешательства для нормализации работы системы [5, 6]. Использование этой концепция позволяет оценить во времени проводимые мероприятия и выделить те, которые необходимо пересмотреть.

Пример: В Ферганской области команда по повышению качества оказания помощи пациентам с АГ в самом начале своей деятельности обнаружила, что в медицинской практике врачей наблюдается вариабельность в методах диагностики, лечения и т.д. Для снижения вариабельности, а также для обеспечения эффективности процессов, было принято решение использовать стандарты, основанные на доказательной медицине. Клиническое руководство было разработано Центром доказательной медицины, стандарты, разработанные на основе клинического руководства, были использованы для мониторинга качества оказываемой помощи.

3.2. Подходы к улучшению качества

Потребности в улучшении качества широко варьируют в зависимости от типа медицинского учреждения и уровня оказания помощи: от СВП в сельской местности до городских больниц и системы здравоохранения в целом. При этом описанные выше принципы применяются на любом уровне, однако, некоторые подходы по управлению качеством работают лучше при определённых обстоятельствах (см. рис. 2) Рисунок 2. Подходы к улучшению качества Индивидуальное решение проблемы является самым простым подходом к управлению качеством и может применяться отдельными сотрудниками организации без привлечения команды. Этот подход можно наблюдать при ежедневной работе, когда сотрудники учреждения выявляют очевидные проблемы, знают, как их устранить, и уполномочены внести требуемые изменения. При индивидуальном решении требуются незначительные временные затраты и исходные данные, а с методологической точки зрения этот подход является наименее сложным. Несмотря на очевидность, данный подход иллюстрирует возможность использования незначительных вмешательств отдельными участниками команды для повышения качества помощи.

Быстрое решение проблем в команде - подход, при помощи которого серия небольших нарастающих изменений в системе сначала проверяется и, если возможно, внедряется в практику для улучшения качества оказываемой медицинской помощи. Этот подход влечет за собой проведение множественных, от небольших до средних по масштабу, проверок индивидуальных изменений в аналогичных системах. Как и индивидуальное решение проблем, этот подход может применяться в медицинских учреждениях любого типа и при любых обстоятельствах, хотя обычно при таком подходе требуется наличие у команд некоторого опыта в решении проблем и/или куратора, который поможет быстро применить этот подход. При использовании данного подхода к управлению качества ставятся менее жесткие временные рамки, и требуется меньше ресурсов, чем при использовании следующих двух подходов. Ещё одной особенностью, отличающей этот подход от других подходов к УК, является то, что для улучшения ситуации небольшие изменения внедряются последовательно и под строгим контролем, что препятствует появлению и способствует быстрому исправлению побочных отрицательных результатов.

Систематическое решение проблем в команде применяется для решения комплексных или периодически повторяющихся проблем, требующих детального анализа; зачастую применение этого подхода приводит к значительным изменениям в системе или процессе. Основная идея этого подхода заключается в подробном изучении причин проблемы и разработки соответствующих решений. Для такого подробного анализа часто требуются дополнительные данные и, соответственно, много времени и ресурсов. Поскольку систематическое решение проблем в команде может применяться в любом ЛПУ, этот метод является наиболее подходящим, когда временная команда может работать вместе в течение какого-то периода времени, но затем она обычно расформировываются после достижения значительных улучшений.

Улучшение процессов является наиболее комплексным из всех четырех подходов, так как этот подход подразумевает работу команды на постоянной основе, которая постоянно собирает, анализирует и проводит мониторинг во времени данных для внесения улучшений в ключевой процесс. Таким образом, метод улучшения процесса обычно применяется в таких организациях, где на улучшение качества выделяются основные ресурсы. Такая команда может использовать оставшиеся три подхода к УК, например, создавать временную команду для решения специфических проблем. Улучшение процесса часто применяется для обеспечения качества основных видов медицинской помощи, оказываемых в медицинском учреждении. Поскольку этот подход часто используется для внесения изменений в ключевые процессы системы, то на стадии анализа должны принимать участие представители всех заинтересованных сторон. Данный подход может успешно применяться рабочими группами по повышению качества, как на уровне Министерства Здравоохранения, так и областных и районных управлений здравоохранения.

4. ХАРАКТЕРИСТИКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Определение качества медицинских услуг, которое используется в настоящее время, фокусируется не только на содержании медицинской помощи, предоставляемой во время взаимодействия, возникающего между пациентом и поставщиком медицинской помощи. Принимая во внимание принципы, которые были описаны выше, качество помощи имеет следующие основные характеристики [1 - 6]:

· Результативность

· Безопасность

· Эффективность

· Преемственность и непрерывность

· Доступность

Учёт перечисленных характеристик при оценке качества оказания медицинской помощи позволяет сфокусироваться на наиболее значимых аспектах деятельности системы здравоохранения. Кроме того, такой подход позволяет определить качество помощи в любой период времени, независимо от уровня развития системы здравоохранения или экономического развития государства. Данный подход в определении качества медицинской помощи является современным взглядом и стимулирует поставщиков медицинских услуг и систему здравоохранения в целом постоянно повышать качество оказываемых услуг. Это определение контрастирует с более традиционным и статическим взглядом, утверждающим, что медицинская помощь «либо качественная, либо нет», поскольку она соответствует стандартам в определенный период времени. Такая концепция окажет серьезные влияние на будущую стратегию повышение качества. Двумя основными следствиями такой концепции будет являться то, что:

1) Содержание медицинских услуг будет регулярно адаптироваться и пересматриваться в соответствие с имеющимися научно обоснованными данными.

2) Система оказания медицинских услуг также будет постоянно адаптироваться и пересматриваться в соответствие с имеющимися научно обоснованными данными

5. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Описанные выше принципы и подходы к управлению качеством медицинской помощи позволяют определить приоритетные области, которые оказывают влияние на качество медицинской помощи. Основными факторами, которые влияют на вышеперечисленные характеристики качества медицинской помощи в Узбекистане, являются [4 -9]:

1) Финансирование системы здравоохранения

2) Организация и управление системой здравоохранения

3) Профессиональная компетентность медицинских работников

4) Мотивация медицинских работников к оказанию качественных услуг

5) Доступ медицинских работников к ресурсам и информации для осуществления качественной профессиональной деятельности

6) Права пациентов, спрос на медицинские услуги, а также доступ пациентов к ресурсам и информации

7) Деятельность, направленная на улучшение качества медицинских услуг

8) Регулирующие механизмы по улучшению качества медицинских услуг

5.1. Финансирование системы здравоохранения

Этот фактор является одним из самых важных в организации эффективной системы здравоохранения. По расчётам специалистов, расходы государства на здравоохранение в процентах от ВВП по всему миру составляют от 3% до 14% [10]. Специалисты ВОЗ считают, что для решения основных проблем здравоохранения затраты общества должны быть не менее 6% от ВВП. В Узбекистане расходы на здравоохранение составляют 3,2% от ВВП [10]. Это проявляется в недостаточности материально-технической базы, лекарственного обеспечения и низкой заработной плате медицинских работников, что в совокупности оказывает значительное влияние на качество медицинской помощи с точки зрения недостаточности исходных вложений для достижения конечного результата. Однако необходимо отметить, что высокие показатели суммарных расходов на систему здравоохранения не являются гарантией высокого качества медицинских услуг, поскольку значительное влияние оказывает наличие системы рационального расходования и распределения финансовых средств [14, 15]. Среди мероприятий по реформированию финансирования системы здравоохранения можно выделить следующие [1, 10-13, 15]:

· распространение системы «подушевого» финансирования в первичном звене здравоохранения, а также расширение финансовой и управленческой независимости учреждений ПМСП

· внедрение механизма финансирования, основанного на оплате за оказанную услугу (на уровне стационаров)

· создание нормативно-правовой базы финансирования системы здравоохранения, а также внедрение финансирования по целевым программам развития здравоохранения

· внедрение в систему здравоохранения практики использования вмешательств с доказанной затратной эффективностью

· снижение доли прямых платежей из «кармана» потребителя за услуги системы здравоохранения

5.2. Организация и управление системой здравоохранения

Реализация государственной программы реформирования системы здравоохранения диктует необходимость реструктуризации старой системы здравоохранения в целях улучшения качества медицинских услуг и здоровья населения в целом. С целью укрепления первичного звена здравоохранения были осуществлены специальные финансовые, управленческие и клинические изменения, являющиеся частью реализуемой правительственной программы реформирования здравоохранения в рамках проекта «Здоровье». Развитие ПМСП с внедрением общеврачебной практики определено в числе приоритетных направлений реформирования здравоохранения республики. Мировой практикой убедительно доказано, что основной объём амбулаторной помощи может быть оказан врачом общей практики (ВОП). Переход к системе общей врачебной практики продиктован необходимостью внедрения экономичных и эффективных форм медицинской помощи и создания условий для интегрированного ведения пациента [11, 14]. Между тем остаются проблемы, связанные с продолжающейся специализацией врачей. Так, число врачей общей практики составляет всего 3753 или 6,3% от общего количества врачей лечебного профиля.

Анализ деятельности лечебных учреждений свидетельствует о наличии недостатков в организации работы амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений. Прежде всего, недостаточно обеспечена приоритетность и главенствующая роль внебольничной медицинской помощи, что обуславливает недостаточную затратную эффективность всего здравоохранения. Сложилась деформированная идеология, что необходимую диагностическую и лечебную помощь можно получить только в стационарных условиях. Этому в значительной степени способствуют доминирующие организационные принципы здравоохранения.

Следует провести серьёзную реструктуризацию стационарной службы. Во избежание раздробленности диагностических подразделений и вспомогательных служб ЦРБ, следует серьёзно задуматься о размещении всех подразделений, в том числе и центральных районных поликлиник на одной территории. Службу родовспоможения целесообразно привести в более компактное состояние в зависимости от потребностей.

Ещё одной проблемой в организации здравоохранения является несоответствие количества стационарных учреждений объективным потребностям. В настоящее время в республике в системе здравоохранения функционируют 987 больничных учреждений с более 136 тыс. коек, в которые в 2004 году было госпитализировано 3,9 млн. больных. При этом каждая койка «работала» 308 дней, вместо 330-340 дней в году. Это привело к потере значительных финансовых средств, целесообразное использование которых помогло бы повышению качества медицинских услуг. Среди мероприятий по организации и управлению системой здравоохранения можно выделить следующие:

· проведение аналитического исследования по определению нужд потребителя в стационарных и амбулаторных видах помощи

· разработать и внедрить программу по реорганизации и реструктуризации учреждений системы здравоохранения на уровне регионов

· разработать и внедрить программу обучения руководителей здравоохранения различного уровня вопросам управления качеством медицинских услуг

· пересмотреть функции органов и учреждений системы здравоохранения с расширением обязанностей по управлению качеством медицинской помощи

5.3. Профессиональная компетентность медицинского работника

Данный вопрос всегда был и остаётся предметом многочисленных обсуждений, как на уровне руководителей здравоохранения, так и рядовых пациентов, поскольку медицинский работник является непосредственным поставщиком медицинских услуг. Очевидным фактом является то, что любые реформы, направленные на улучшение качества медицинской помощи, не могут проводиться без непрерывного повышения профессиональной компетентности специалиста [16, 17]. Основными следствиями недостаточной компетентности являются:

· неудовлетворённость пациента качеством помощи

· неправильное (нерациональное) и неадекватное использование специалистом имеющихся ресурсов (диагностического оборудования, материалов, лекарственных препаратов)

· недостаточная эффективность от применения медицинских вмешательств

· использование потенциально опасных для пациента методов диагностики и лечения

В связи с тем, что одними из основных источников профессиональных знаний и навыков остаются медицинские ВУЗы и учреждения постдипломного образования, им настоящее время предъявляются повышенные требования в подготовке квалифицированных специалистов для системы здравоохранения. Среди конкретных мероприятий по реформированию системы до - и постдипломного медицинского образования можно выделить следующие:

· приведение учебных программ в соответствие с нуждами и требованиями системы здравоохранения (в соответствие со стандартами оказания помощи на первичном или специализированном уровне)

· непрерывное обновление предоставляемой информации в соответствии с научными данными (рекомендуемой медициной, основанной на доказательствах)

· разработка системы непрерывного обучения специалистов

· совершенствование методов образования с использованием принципов обучения взрослых и многокомпонентной системы оценки знаний (тестирование, структурированные клинические экзамены, оценка навыков ведения пациентов)

· ознакомление студентов и специалистов с понятиями и методами, используемыми в доказательной медицине (критическая оценка информации, дизайн клинических исследований, статистика) Одним из важных вопросов является квалификационный уровень медицинского персонала. Следует отметить, что из общего количества врачей - 17,8% имеют высшую, 30,4% - первую и 3% - вторую квалификационную категорию. Удручающим является тот факт, что каждый четвёртый врач в республике не повышает квалификацию на курсах усовершенствования в течение 15 и более лет.

Однако было бы неправильным возлагать ответственность за профессиональную компетентность специалистов только на учреждения образования, так как многое зависит от самого специалиста и от его заинтересованности в улучшении качества оказываемых услуг, а также от наличия объективных стандартов лицензирования (разрешения на медицинскую практику) и сертификации/аккредитации (признание компетентности) медицинских работников [2].

5.4. Мотивация медицинских работников к оказанию качественных услуг

Принимая во внимание новую «индустриальную» модель оценки эффективности работы в здравоохранении, необходимо отметить, что медицинские работники, как и другие специалисты, нуждаются в постоянном поощрении своей деятельности. Однако нельзя полагать, что стимулом к улучшению качества работы является только финансовое поощрение. Создание необходимых условий, которые способствуют эффективной и скоординированной работе учреждений здравоохранения, также приводит к повышению мотивации специалистов и оказанию качественной медицинской помощи [1]. Необходимо, чтобы все мероприятия, имеющие отношение к деятельности специалиста, были ясными и понятными. К основным мероприятиям по созданию такой системы можно отнести следующие:

· разработка кодекса этических норм медицинского специалиста и укрепление роли профессиональных медицинских ассоциаций в его внедрении

· изучение и внедрение альтернативных форм стимулирования, взамен финансовых, для поставщиков в отдалённой сельской местности (выделение земельных участков, долгосрочных беспроцентных кредитов на строительство жилья и т.д.), включая социальную защиту и льготы (оплата проезда, коммунальных услуг)

· применение современных методов управления для создания объективной системы поощрения, включая приём на работу на конкурсной основе, поощрение специалистов, оказывающих качественную медицинскую помощь и чёткое распределение должностных обязанностей специалистов

· пересмотр объёма существующей отчётной документации в соответствии с требованиями к учреждениям различных звеньев здравоохранения

· техническое оснащение и обслуживание медицинских учреждений в соответствии с объёмом предоставляемых ими услуг на основе разработанных стандартов

· обеспечение нормативной основы для процедуры внешнего инспектирования учреждений здравоохранения, с включением данной процедуры в процесс аудита на основании разработанных стандартов качества медицинской помощи [18, 19]

· обеспечение системы юридической защиты интересов медицинских работников с использованием стандартов качества медицинской помощи в качестве юридически значимых критериев эффективности деятельности медработников

· усиление роли профессиональных ассоциаций в механизме защиты интересов медицинских работников

5.5. Доступ медицинских работников к ресурсам и информации для осуществления качественной профессиональной деятельности

Объём информации в медицине достиг огромных размеров и часто медицинский работник попадает в ситуацию, когда ему необходимо получить достоверную, чёткую рекомендацию по ведению конкретного пациента. Прежние подходы к медицинской информации, когда врачу нужно было «что-нибудь почитать» в учебнике, уже устарели. Такая практика может не только не принести никакой пользы пациенту, но и оказаться опасной для его здоровья. Медицинский работник должен иметь постоянный доступ к современным и научно-обоснованным данным. С другой стороны факт наличия такого доступа ещё не обеспечивает правильного использования полученной информации и не всегда ведёт к повышению качества медицинской помощи. Доказательная медицина (evidence-based medicine) в настоящее время является тем инструментом, который позволяет дать чёткий ответ, какая информация является достоверной и объективной, а какая лишь «наукообразной» [20-24]. Для обеспечения доступа к информации и правильной её оценки можно предложить следующие мероприятия:

· разработка системы обеспечения медицинских учреждений центральными периодическими медицинскими изданиями

· создание электронной базы данных национальных клинических руководств и протоколов для системы здравоохранения по различным отраслям

· создание постоянно обновляемой базы данных эффективных клинических вмешательств и диагностических процедур

· создание справочников по рациональному использованию лекарственных препаратов

· проведение тренингов для обучения специалистов навыкам поиска информации и критической оценки научных данных

· организация при центральных районных больницах (ЦРБ) информационных центров с доступом в сеть Интернет и базам данных научной информации и информации, связанной с организационной деятельностью

Особая роль в этом процессе должна принадлежать созданному Центру доказательной медицины (ЦДМ), который мог бы стать координирующим и главным информационным центром, обеспечивающим специалистов достоверной научной информацией через свой создаваемый веб-сайт, печатные продукты (клинические руководства, протоколы,) и учебные курсы.

Однако доступ к информации не должен ограничиваться только доступом к научной информации, касающейся менеджмента пациентов, так как специалист должен иметь возможность получать и информацию организационного характера, статистические данные, информацию по наличию вакансий и грантов (национальных и международных), что может послужить также стимулом к повышению качества медицинской помощи.

5.6. Права пациентов, спрос на медицинские услуги, а также доступ пациентов к ресурсам и информации

Важным фактором, имеющим значение при оценке качества медицинской помощи, является правовая грамотность населения. В первую очередь, каждый потенциальный потребитель должен знать об объёме гарантированной (бесплатной) медицинской помощи. Одной из проблем является то, что при нарушении прав пациентов, жалобы с их стороны рассматриваются в вышестоящих медицинских учреждениях, где превалирует заинтересованность в защите прав поставщика, нежели потребителя. Было бы целесообразным делегирование полномочий по рассмотрению жалоб пациентов независимым экспертам.

Развиваемая в настоящее время концепция здравоохранения, ориентированного на пациента (patient-centered care), требует кардинального пересмотра практики здравоохранения. Для пациентов, обслуживаемых в каком-либо конкретном медицинском учреждении, качество медицинской помощи определяется тем, насколько она отвечает их потребностям и ожиданиям [25-27]. Основными факторами, на которые опираются пациенты при оценке качества помощи, являются:

· доступность медицинской помощи (географическая, экономическая, социальная)

· эффективность и своевременность оказываемой помощи (снижение выраженности симптомов, выздоровление, профилактические мероприятия)

· взаимоотношения между персоналом и пациентом (внимательность, поведение персонала, информирование пациента о состоянии его здоровья, соблюдение конфиденциальности)

Однако во многих случаях ориентированность на нужды и потребности пациента понимается как необходимость безоговорочного выполнения всех требований пациента, даже в случаях нерациональности этих требований. Часто эти требования являются результатом недостоверной информации, исходящей от самих медицинских работников (использование методов лечения с недоказанной эффективностью, ненужных диагностических процедур). Поэтому обеспечение пациентов доступом к достоверной информации настолько же важно, как и доступ к ней медицинских работников. Для повышения информированности населения и доступности качественной медицинской помощи можно предложить следующие мероприятия:

· информирование пациента об объёме гарантированной медицинской помощи

· информирование пациента относительно его состояния, существующих методов диагностики, лечения и профилактики

· информирование о деятельности учреждений системы здравоохранения

· информирование пациента и обсуждение с ним стоимости услуг

· информирование пациента о его правах и обязанностях (разработка билля о правах и обязанностях пациента)

· разработка форм участия населения в работе системы здравоохранения через пропаганду навыков здорового образа жизни

· вовлечение потребителей медицинских услуг через ассоциации пациентов и различные виды сообществ к управлению качеством медицинских услуг

· повышение ответственности медицинских работников за распространение заведомо неверной информации

· повышение ответственности пациента за случаи самолечения

Для того, чтобы оценить осведомлённость пациента по перечисленным вопросам можно предложить проведение анонимного выборочного анкетирования с…