13.SolicitationAttach_6_Past_Performance_Questionnaire.doc

Attachment No. 6 for Solicitation No. FA5209-16-R-0012

PAST PERFORMANCE QUESTIONNAIRE

PART I INFORMATION ON OFFEROR AND CONTRACT

The offeror shall fill in PART I in both of English and Japanese (Only English for U.S. Govt. contract).

(PART Iは、入札参加業者が英語と日本語で記入してください。米国政府との契約については英語のみで結構です。)

NAME OF THE OFFEROR:

入札参加（調査対象）業者名:

INFORMATION ON CONTRACT TO BE EVALUATED （調査対象契約情報）:

PART II QUESTIONNAIRES

Contracting Activity shall answer questions in PART II concerning the information in PART I. Please write in English if possible.

（PART IIはPART Iの情報について、発注元が各質問にお答え下さい。可能であれば、英語で記入して下さい。）

SECTION 1: EVALUATOR IDENTIFICATION

A. Evaluator’s name/title/phone #:

（記入者の氏名･職名･電話番号）

SECTION 2: CONTRACT /CONTRACTING ACTIVITY IDENTIFICATION

A. If you find incorrect info in Part I, please correct it here.

（Part I の情報に誤りがあれば、当欄で訂正してください）

B. Circle scopes(s) of work, which are included in the contract. (該当する工事内容の番号を、全て○で囲んでください。)

1. Remove and install watrerproof coating system for roof (including new installation)

（屋根防水層の除去と設置（新設も含む））

2. Remove and install metal roof system (including new installation)

（金属屋根の除去と設置（新設も含む））

SECTOIN 3: QUALITY EVALUATION

Each code as “your response” is defined as follows: （「回答」としての各記号は以下のように定義されます。）

(特に優れている)

- The contractor’s performance meets contractual requirements and exceeds many requirements.

（質問に関連し、この業者は契約上の必要条件を満たし、多くの点で要求されている以上のものをもたらしている。）

(優れている)

- The contractor’s performance meets contractual requirements and exceeds some requirements.

（質問に関連し、この業者は契約上の必要条件を満たし、いくつかの点で要求されている以上のものをもたらしている。）

(満足)

- No problems exist or only minor problems for which solutions are in hand.

（質問に関連し、特に問題は無い。軽微な問題があっても、既に解決済みである。）

(多少問題あり)

- Problems exist for which there is doubt whether the identified solution is adequate but the problem appears to be within the contractor’s ability to solve.

（質問に関連し問題があり、その問題に対するこの業者の解決方法の適切さに疑問がある。しかし、その問題は契約者の解決能力の範囲内にあるように思われる。）

(不満)

- Serious problems exist which may be outside the contractor’s ability to solve. The contractor is in danger of not being able to satisfy contractual requirements and timely recovery is not likely.

（質問に関連し、この業者の解決能力を超えそうな重大な問題がある。この業者は契約上の必要条件を満たすことができない危険な状態にあり、適時の回復は期待できない。）

(該当なし)

- Unable to provide a score.

（質問に関連し、該当なし）

Please indicate your satisfaction with the contractor’s performance quality under the contract to be evaluated, by circling an appropriate code provided to the right of each question. (各質問の右側にある適切な記号を○で囲むことで、調査対象契約に関して、この業者の工事に対する満足感を示してください。)

A. Quality of Work

Quality of Workmanship; Adequacy of the Contractor Quality Control (CQC) Plan; Implementation of the CQC Plan; Quality of QC documentation; Adequacy of QC testing

(技術や品質管理について評価をしてください)

Adequacy of submittals; Adequacy of As-Builts

(竣工図や材料承認など、提出物について評価をしてください)

Identification/correction of deficient work in a timely manner (欠陥品や問題点に対する解決案・解決方法について評価をしてください)

B. Timely Performance

Adequacy of initial progress schedule; Adherence to approved schedule;

Resolution of delays (工程表の遵守状況や遅延への対応について評価をしてください)

C. Effectiveness of Management

Cooperation and responsiveness; Management of resources/personnel; Coordination and control of subcontractors; Review/resolution of subcontractor’s implementation of subcontracting plan; Effectiveness of job site supervision; Adequacy of site clean-up; Professional conduct

(現場管理について評価をしてください)

D. Compliance with Safety Standards

Adequacy of safety plan; Implementation of safety plan; Correction of noted discrepancies （安全対策について評価をしてください）

E. Overall Quality Rating (U.S. Government Contracts Only) （調査対象契約が米国政府とのものではない場合、次に進んでください）

If you have rating on DD2626/SF1420, put the overall rating here:

If you assessed Liquidated damages, write reasons here:

Note: Questions in this section are based on evaluation elements of DD Form 2626, PERFORMANCE EVALUATION.

SECTOIN 4: NARRATIVE SUMMARY

A. Please write this contractor’s greatest strength and weakness in the performance of the contract, which you would like to highlight:

（この業者の、調査対象契約の、調査対象契約に関する長所や短所について、お気づきの点があればご記入ください）

B. Please write any reservations about soliciting this contractor:

（この業者に対する今後の入札・発注予定について、差し支えなければご記入ください）

C. Please write any additional comments concerning this contractor’s performance:

（この業者のパフォーマンスについての追加コメントがあればご記入ください）

Thank you for your prompt response and assistance! （ご協力ありがとうございました）

Additional sheet to PAST/PRESENT PERFORMANCE QUESTIONNAIRE When filled in, this document is for official use only.（記入後関係者のみ閲覧可）