B08-SOL_W912PF25QA053_Attachment9_Self Certification for Antimafia Communication.pdf
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- Maintenance and Repair Service of HVAC (Heating Ventilation Air Conditioning) & Heating Systems at DMC
- Solicitation number
- W912PF25QA053
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This document is an Attachment 9 self-certification form for antimafia communication, a standard Italian legal declaration. The form is part of the federal contract opportunity W912PF25QA053 for Maintenance and Repair Service of HVAC and Heating Systems at DMC, issued by the Department of the Army Materiel Command Army Contracting Command. The form requires a declarant to certify that they are not subject to any prohibition, decadence, or suspension under Article 67 of Legislative Decree 159 of 06/09/2011, and confirms their understanding that personal data will be processed exclusively within the context of the related procedural requirements.
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W912PF25QA053
ATTACHMENT 9
Autocertificazione della comunicazione antimafia.
Dichiarazione sostitutiva di certificazione (D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) C.F._ nato/a Prov. il residente a Prov. in via/piazza
n. , in qualità di (carica ricoperta) dell’impresa
(indicare la denominazione)
C.F.
avente la sede in n.
Prov. di Via consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA
che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.lgs. n. 159 del 06/09/2011.
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
data firma leggibile del dichiarante (2)
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