B08-SOL_W912PF24Q0080_Attachment1_Antimafia.pdf
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- Testing and Inspection of Fire Suppression Systems for USAG-Italy Vicenza and Poggio Renatico (FE)
- Solicitation number
- W912PF24Q0080
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This document is an Autocertificazione della comunicazione antimafia (Anti-Mafia Communication Certification) template. It is a substitute declaration form (pursuant to Presidential Decree No. 445/2000) that must be completed by the signatory confirming that they do not have any of the prohibiting, lapsing or suspending causes referred to in Article 67 of Legislative Decree No. 159/2011.
The related federal contract opportunity is Solicitation Number W912PF24Q0080 for Testing and Inspection of Fire Suppression Systems for USAG-Italy Vicenza and Poggio Renatico (FE), issued by the Department of the Army Materiel Command Army Contracting Command. The solicitation and related attachments provide the full details of the requirement.
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W912PF24Q0080
ATTACHMENT 1
Autocertificazione della comunicazione antimafia.
Dichiarazione sostitutiva di certificazione (D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) C.F._ nato/a Prov. il residente a Prov. in via/piazza
n. , in qualità di (carica ricoperta) dell’impresa
(indicare la denominazione)
C.F.
avente la sede in n.
Prov. di Via consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA
che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.lgs. n. 159 del 06/09/2011.
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
data firma leggibile del dichiarante (2)
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