Attachment E - SHEP Sample Survey Materials.pdf

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Dear Veteran, Our records show that you were recently a patient at [Facility Name] and discharged on [Discharge Date]. The VHA has partnered with Ipsos, a well-known survey firm, to conduct this important survey. Hospital results are available through Hospital Compare (www.medicare.gov/hospitalcompare) – a quality tool provided by Medicare. These results will help consumers make important choices about their hospital care, and will help hospitals improve the care they provide.

Questions 1-22 of the enclosed survey questions are part of a national initiative sponsored by the United States Department of Health and Human Services to measure the quality of care in hospitals. The rest of the questions are intended to ask about other topics important to your VA health care. The check-box responses you provide to the survey questions will not be connected with you personally but combined with the opinions of other Veterans before being reported. However, any additional information which you provide including comments written in the margins, letters, and other enclosures will be shared with my office unless you indicate that you want your comments to remain confidential and not be shared. If you would like to see the results of the survey for Veterans who get care at this facility, you may contact the Patient Advocate at this facility.

VA values your frank and honest feedback to help us improve your care. Participation is voluntary and your answers to the survey will not affect the health care you receive or your eligibility for VA benefits. VA staff will not use comments made through this survey against you.

If you have specific concerns about the care provided, please contact the Patient Advocate. If that does not resolve your issue, please contact the Director’s Office, and we will do our best to help with your concerns.

If you have questions about your healthcare benefits, claims, or this survey, please call the appropriate number below.

Questions about healthcare benefits or claims: 1-877-222-8387 Questions about other VA benefits: 1-800-827-1000 Questions about this survey: 1-866-594-5444

We look forward to hearing from you and thank you for helping us to understand your opinion. Please place the completed questionnaire in the return envelope provided. No stamp is required. Simply place the envelope in any mailbox and return the survey to:

Department of Veterans Affairs, c/o Ipsos, P.O. Box 806046, Chicago, IL 60680

Please return only the survey in the return envelope provided.

Sincerely, <SIGNATURE>

<SIGNATURE_NAME>, <SIGNATURE_TITLE>

<HEADER_NAME>

IPS_SHEP_IP_LTR1_ENG_01.20_<control>

<Header_Name> <Header_Addr1> <Header_Addr2>

<<TOPLINE>>

<<Full Name>> <<Business>> <<Address Line 1>> <<Address Line 2>> <<City>> <<State>> <<ZIP Code>>

<<IM <<IM

<<Sort #>>

<<Tray #>>

U.S. Department of Veterans A�airs

Veterans Health Administration

IPS_SHEP_IP_LTR1_SPAN_01.20_<control>

Our records show that you were recently a patient at [Facility Name] and discharged on [Discharge Date]. The VHA has partnered with Ipsos, a well-known survey firm, to conduct this important survey. Hospital results are available through Hospital Compare (www.medicare.gov/hospitalcompare) – a quality tool provided by Medicare. These results will help consumers make important choices about their hospital care, and will help hospitals improve the care they provide.

Questions 1-22 of the enclosed survey questions are part of a national initiative sponsored by the United States Department of Health and Human Services to measure the quality of care in hospitals. The rest of the questions are intended to ask about other topics important to your VA health care. The check-box responses you provide to the survey questions will not be connected with you personally but combined with the opinions of other Veterans before being reported. However, any additional information which you provide including comments written in the margins, letters, and other enclosures will be shared with my office unless you indicate that you want your comments to remain confidential and not be shared. If you would like to see the results of the survey for Veterans who get care at this facility, you may contact the Patient Advocate at this facility.

VA values your frank and honest feedback to help us improve your care. Participation is voluntary and your answers to the survey will not affect the health care you receive or your eligibility for VA benefits. VA staff will not use comments made through this survey against you.

If you have specific concerns about the care provided, please contact the Patient Advocate. If that does not resolve your issue, please contact the Director’s Office, and we will do our best to help with your concerns.

If you have questions about your healthcare benefits, claims, or this survey, please call the appropriate number below.

Questions about this survey: 1-866-594-5444

We look forward to hearing from you and thank you for helping us to understand your opinion. Please place the completed questionnaire in the return envelope provided. No stamp is required. Simply place the envelope in any mailbox and return the survey to:

<<Business>> <<Address Line 1>> <<Address Line 2>>

Estimado Veterano, Nuestros registros indican que usted recientemente fué un paciente en el [Facility Name] y que le dieron de alta el [Discharge Date]. La Administración de Veteranos se ha unido a Ipsos, una firma muy conocida que conduce estudios de opinión, para llevar a cabo una encuesta muy importante. Los resultados de los hospitales son disponibles a través de Hospital Compare (www.medicare.gov/hospitalcompare) – una herramienta de calidad ofrecida por Medicare. Estos resultados asistirán a los consumidores a tomar decisiones importantes sobre su cuidado en un hospital, y asistirán a los hospitales a mejorar el cuidado que proveen.

Las preguntas 1 a 22 de la encuesta adjunta forman parte de una iniciativa nacional patrocinada por el Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos con el fin de medir la calidad de la atención que se presta en hospitales. El resto de las preguntas tienen el propósito de preguntar sobre otros tópicos importantes para el cuidado de su salud en el VA. Las respuestas a las preguntas de esta encuesta que usted provea en los encasillados no serán conectadas a usted personalmente sino combinadas con las opiniones de otros Veteranos antes de ser reportadas. No obstante, cualquier información adicional que usted provea, incluyendo comentarios escritos en los márgenes, cartas, y cualquier otra información incluida será compartida con mi oficina a menos que usted nos indique que desea que sus comentarios se mantengan confidenciales y no se compartan. Si desea ver los resultados de la encuesta de los Veteranos que reciben cuidado en esta facilidad, por favor póngase en contacto con el Procurador del Paciente de esta facilidad.

VA valora su opinión franca y sincera para ayudarnos a mejorar su cuidado. La participación es voluntaria y sus contestaciones en la encuesta no van a afectar el cuidado de salud que usted recibe o su elegibilidad para beneficios de VA. El personal del VA no utilizará comentarios a través de esta encuesta en contra suya.

Si usted tiene preocupaciones específicas del cuidado que usted recibe, por favor comuníquese con el Procurador del Paciente.

Si su asunto no se resuelve, por favor comuníquese con la oficina del Director y haremos lo mejor posible para ayudarle con sus preocupaciones.

Si usted tiene preguntas sobre beneficios relacionados al cuidado de su salud, reclamaciones, o esta encuesta, llame al número correspondiente a continuación:

Preguntas sobre beneficios relacionados al cuidado de la salud o reclamaciones: 1-877-222-8387 Preguntas sobre otros beneficios de VA: 1-800-827-1000 Preguntas sobre esta encuesta: 1-866-594-5444

Esperamos oir de usted y le damos las gracias por ayudarnos a entender su opinión. Por favor coloque el cuestionario completado en el sobre que le enviamos. No se requieren sellos. Sencillamente eche el sobre en cualquier buzón y devuelva el cuestionario a:

Por favor, devuelva solamente la encuesta en el sobre pre-dirigido.

Saludos cordiales, IPS_SHEP_IP_LTR1_SPAN_01.20_<control>

<<Business>> <<Address Line 1>> <<Address Line 2>>

Approximately three weeks ago we sent you a survey regarding your hospitalization. If you have already returned this survey to us, please accept our thanks and disregard this letter. However, if you have not completed the survey, please take a few minutes and complete it now.

Our records show that you were recently a patient at [Facility Name] and discharged on [Discharge Date]. The VHA has partnered with Ipsos, a well-known survey firm, to conduct this important survey. Hospital results are available through Hospital Compare (www.medicare.gov/hospitalcompare) – a quality tool provided by Medicare. These results will help consumers make important choices about their hospital care, and will help hospitals improve the care they provide.

Questions 1-22 of the enclosed survey questions are part of a national initiative sponsored by the United States Department of Health and Human Services to measure the quality of care in hospitals. The rest of the questions are intended to ask about other topics important to your VA health care. The check-box responses you provide to the survey questions will not be connected with you personally but combined with the opinions of other Veterans before being reported. However, any additional information which you provide including comments written in the margins, letters, and other enclosures will be shared with my office unless you indicate that you want your comments to remain confidential and not be shared. If you would like to see the results of the survey for Veterans who get care at this facility, you may contact the Patient Advocate at this facility.

VA values your frank and honest feedback to help us improve your care. Participation is voluntary and your answers to the survey will not affect the health care you receive or your eligibility for VA benefits. VA staff will not use comments made through this survey against you.

If you have specific concerns about the care provided, please contact the Patient Advocate. If that does not resolve your issue, please contact the Director’s Office, and we will do our best to help with your concerns.

If you have questions about your healthcare benefits, claims, or this survey, please call the appropriate number below.

Questions about this survey: 1-866-594-5444 We look forward to hearing from you and thank you for helping us to understand your opinion. Please place the completed questionnaire in the return envelope provided. No stamp is required. Simply place the envelope in any mailbox and return the survey to:

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<<Business>> <<Address Line 1>> <<Address Line 2>>

IPS_SHEP_IP_LTR2_SPAN_01.20_<control>

Approximately three weeks ago we sent you a survey regarding your hospitalization. If you have already returned this survey to us, please accept our thanks and disregard this letter. However, if you have not completed the survey, please take a few minutes and complete it now.

Our records show that you were recently a patient at [Facility Name] and discharged on [Discharge Date]. The VHA has partnered with Ipsos, a well-known survey firm, to conduct this important survey. Hospital results are available through Hospital Compare (www.medicare.gov/hospitalcompare) – a quality tool provided by Medicare. These results will help consumers make important choices about their hospital care, and will help hospitals improve the care they provide.

Questions 1-22 of the enclosed survey questions are part of a national initiative sponsored by the United States Department of Health and Human Services to measure the quality of care in hospitals. The rest of the questions are intended to ask about other topics important to your VA health care. The check-box responses you provide to the survey questions will not be connected with you personally but combined with the opinions of other Veterans before being reported. However, any additional information which you provide including comments written in the margins, letters, and other enclosures will be shared with my office unless you indicate that you want your comments to remain confidential and not be shared. If you would like to see the results of the survey for Veterans who get care at this facility, you may contact the Patient Advocate at this facility.

VA values your frank and honest feedback to help us improve your care. Participation is voluntary and your answers to the survey will not affect the health care you receive or your eligibility for VA benefits. VA staff will not use comments made through this survey against you.

If you have specific concerns about the care provided, please contact the Patient Advocate. If that does not resolve your issue, please contact the Director’s Office, and we will do our best to help with your concerns.

If you have questions about your healthcare benefits, claims, or this survey, please call the appropriate number below.

Questions about this survey: 1-866-594-5444 We look forward to hearing from you and thank you for helping us to understand your opinion. Please place the completed questionnaire in the return envelope provided. No stamp is required. Simply place the envelope in any mailbox and return the survey to:

<<Business>> <<Address Line 1>> <<Address Line 2>>

Aproximadamente tres semanas atrás le enviamos una encuesta sobre su hospitalización. Si usted ya nos devolvió esta encuesta, por favor acepte nuestras gracias y no le dé atención a esta carta. Por otra parte, si aún no ha completado la encuesta, por favor tome unos minutos para completarla ahora.

Nuestros registros indican que usted recientemente fué un paciente en el [Facility Name] y que le dieron de alta el [Discharge Date]. La Administración de Veteranos se ha unido a Ipsos, una firma muy conocida que conduce estudios de opinión, para llevar a cabo una encuesta muy importante. Los resultados de los hospitales son disponibles a través de Hospital Compare (www.medicare.gov/hospitalcompare) – una herramienta de calidad ofrecida por Medicare. Estos resultados asistirán a los consumidores a tomar decisiones importantes sobre su cuidado en un hospital, y asistirán a los hospitales a mejorar el cuidado que proveen.

Las preguntas 1 a 22 de la encuesta adjunta forman parte de una iniciativa nacional patrocinada por el Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos con el fin de medir la calidad de la atención que se presta en hospitales. El resto de las preguntas tienen el propósito de preguntar sobre otros tópicos importantes para el cuidado de su salud en el VA. Las respuestas a las preguntas de esta encuesta que usted provea en los encasillados no serán conectadas a usted personalmente sino combinadas con las opiniones de otros Veteranos antes de ser reportadas. No obstante, cualquier información adicional que usted provea, incluyendo comentarios escritos en los márgenes, cartas, y cualquier otra información incluida será compartida con mi oficina a menos que usted nos indique que desea que sus comentarios se mantengan confidenciales y no se compartan. Si desea ver los resultados de la encuesta de los Veteranos que reciben cuidado en esta facilidad, por favor póngase en contacto con el Procurador del Paciente de esta facilidad.

VA valora su opinión franca y sincera para ayudarnos a mejorar su cuidado. La participación es voluntaria y sus contestaciones en la encuesta no van a afectar el cuidado de salud que usted recibe o su elegibilidad para beneficios de VA. El personal del VA no utilizará comentarios a través de esta encuesta en contra suya.

Si usted tiene preocupaciones específicas del cuidado que usted recibe, por favor comuníquese con el Procurador del Paciente.

Si su asunto no se resuelve, por favor comuníquese con la oficina del Director y haremos lo mejor posible para ayudarle con sus preocupaciones.

Si usted tiene preguntas sobre beneficios relacionados al cuidado de su salud, reclamaciones, o esta encuesta, llame al número correspondiente a continuación:

Preguntas sobre beneficios relacionados al cuidado de la salud o reclamaciones: 1-877-222-8387 Preguntas sobre otros beneficios de VA: 1-800-827-1000 Preguntas sobre esta encuesta: 1-866-594-5444 Esperamos oir de usted y le damos las gracias por ayudarnos a entender su opinión. Por favor coloque el cuestionario completado en el sobre que le enviamos. No se requieren sellos. Sencillamente eche el sobre en cualquier buzón y devuelva el cuestionario a:

Por favor, devuelva solamente la encuesta en el sobre pre-dirigido.

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<<Business>> <<Address Line 1>> <<Address Line 2>>

OMB Number 2900-0712 Est. Burden: 14 minutes

VA Form 10-1465-2

SURVEY OF HEALTHCARE

EXPERIENCES OF PATIENTS: SHEP

RECENTLY DISCHARGED INPATIENT 2020

In order for the VA to carry out its mission to provide the best possible medical care and services to all Veterans, it is extremely important that you complete and return this survey booklet. Your answers will help ensure that all Veterans receive the high-quality care they have earned and so richly deserve.

Please read each question and check the box that best describes your experience. Please be sure to read all pages of this survey booklet.

The check-box responses you provide to the survey questions will not be connected with you personally but combined with the opinions of other Veterans before being reported. However, any additional information which you provide including comments written in the margins, letters, and other enclosures will be shared with my office unless you indicate that you want your comments to remain confidential and not be shared. If you would like to see the results of the survey for all Veterans who get care at this facility, you may contact the Patient Advocate at this facility.

Participation is voluntary and your answers to the survey will not affect the health care you receive or your eligibility for VA benefits.

If you have a specific question or need help with your VA care, you may contact the VA as described at the end of this survey booklet.

Thank you very much!

The Paperwork Reduction Act of 1995: This information is collected in accordance with section 3507 of the Paperwork Reduction Act of 1995. Accordingly, we may not conduct or sponsor and you are not required to respond to, a collection of information unless it displays a valid OMB number. We anticipate that the time expended by all individuals who complete this survey will average 14 minutes.

This includes the time it will take to read instructions, gather the necessary facts and fill out the form.

Customer satisfaction surveys are used to gauge customer perceptions of VA services as well as customer expectations and desires. The results of this survey will lead to improvements in the quality of service delivery by helping to shape the direction and focus of specific programs and services.

Disclosure of information involves release of statistical data and other non-identifying data for the improvement of services within the VA healthcare system and associated administrative purposes.

Submission of this form is voluntary and failure to respond will have no impact on benefits to which you may be entitled.

*** ABOUT YOUR RECENT HOSPITAL STAY ***

We realize that you may receive care at more than one VA location. However, it is important that you answer the questions in this survey based on your VA hospital stay described below:

Version: 62E – 0420

IPS_SHEP_IP_SVY_ENG_01.20_<control>

Facility: <OFFICIAL> Date of discharge: <day> <top_line>

<Sort Num>

<<bar-code(1)>> (Box Tag)

SURVEY INSTRUCTIONS

• You should only fill out this survey if you were the patient during the hospital stay named in the cover letter. Do not fill out this survey if you were not the patient.

• Answer all the questions by checking the box to the left of your answer.

• You are sometimes told to skip over some questions in this survey. When this happens you will see an arrow with a note that tells you what question to answer next, like this:

Yes No ➔ If No, Go to Question 1

You may notice a number on the survey. This number is used to let us know if you returned your survey so we don't have to send you reminders.

Please note: Questions 1-22 in this survey are part of a national initiative to measure the quality of care in hospitals. OMB #2900-0712

Please answer the questions in this survey about your stay at the hospital named on the cover letter. Do not include any other hospital stays in your answers.

YOUR CARE FROM NURSES

1. During this hospital stay, how often did nurses treat you with courtesy and respect?

Never Sometimes Usually Always

2. During this hospital stay, how often did nurses listen carefully to you?

Never Sometimes

3. During this hospital stay, how often did nurses explain things in a way you could understand?

Never Sometimes

4. During this hospital stay, after you pressed the call button, how often did you get help as soon as you wanted it?

Never Sometimes Usually

I never pressed the call button

YOUR CARE FROM DOCTORS

5. During this hospital stay, how often did doctors treat you with courtesy and respect?

Never Sometimes

2 IPS_SHEP_IP_SVY_ENG_01.20

6. During this hospital stay, how often did doctors listen carefully to you?

Never Sometimes

7. During this hospital stay, how often did doctors explain things in a way you could understand?

Never Sometimes

THE HOSPITAL ENVIRONMENT

8. During this hospital stay, how often were your room and bathroom kept clean?

Never Sometimes

9. During this hospital stay, how often was the area around your room quiet at night?

Never Sometimes

YOUR EXPERIENCES IN THIS HOSPITAL

10. During this hospital stay, did you need help from nurses or other hospital staff in getting to the bathroom or in using a bedpan?

No ➔ If No, Go to Question 12

11. How often did you get help in getting to the bathroom or in using a bedpan as soon as you wanted?

Never Sometimes

12. During this hospital stay, were you given any medicine that you had not taken before?

No ➔ If No, Go to Question 15

13. Before giving you any new medicine, how often did hospital staff tell you what the medicine was for?

Never Sometimes

14. Before giving you any new medicine, how often did hospital staff describe possible side effects in a way you could understand?

Never Sometimes

WHEN YOU LEFT THE HOSPITAL

15. After you left the hospital, did you go directly to your own home, to someone else’s home, or to another health facility?

Own home Someone else’s home Another health facility ➔ If

Another, Go to Question 18

3 IPS_SHEP_IP_SVY_ENG_01.20

16. During this hospital stay, did doctors, nurses or other hospital staff talk with you about whether you would have the help you needed when you left the hospital?

No

17. During this hospital stay, did you get information in writing about what symptoms or health problems to look out for after you left the hospital?

OVERALL RATING OF HOSPITAL

Please answer the following questions about your stay at the hospital named on the cover letter. Do not include any other hospital stays in your answers.

18. Using any number from 0 to 10, where 0 is the worst hospital possible and 10 is the best hospital possible, what number would you use to rate this hospital during your stay?

0 Worst hospital possible 10 Best hospital possible

19. Would you recommend this hospital to your friends and family?

Definitely no Probably no Probably yes Definitely yes

UNDERSTANDING YOUR CARE WHEN

YOU LEFT THE HOSPITAL

20. During this hospital stay, staff took my preferences and those of my family or caregiver into account in deciding what my health care needs would be when I left.

Strongly disagree Disagree Agree Strongly agree

21. When I left the hospital, I had a good understanding of the things I was responsible for in managing my health.

Strongly disagree Disagree Agree

22. When I left the hospital, I clearly understood the purpose for taking each of my medications.

Strongly disagree Disagree Agree

I was not given any medication when I left the hospital

ABOUT YOU

There are only a few remaining items left.

23. During this hospital stay, were you admitted to this hospital through the Emergency Room?

4 IPS_SHEP_IP_SVY_ENG_01.20

24. In general, how would you rate your overall health?

Excellent Very good Good Fair Poor

25. In general, how would you rate your overall mental or emotional health?

Excellent Very good Good

26. What is the highest grade or level of school that you have completed?

8th grade or less Some high school, but did not graduate High school graduate or GED Some college or 2-year degree 4-year college graduate More than 4-year college degree

27. Are you of Spanish, Hispanic or Latino origin or descent?

No, not Spanish/Hispanic/Latino Yes, Puerto Rican Yes, Mexican, Mexican American, Chicano Yes, Cuban Yes, other Spanish/Hispanic/Latino

28. What is your race? Please choose one or more.

White Black or African American Asian Native Hawaiian or other Pacific

Islander American Indian or Alaska Native

29. What language do you mainly speak at home?

English Spanish Chinese Russian Vietnamese Portuguese German Some other language (please print):

These next questions are from VA and are not part of the official survey.

Now we would like to gather some additional detail on topics we have asked you about before. These items use a somewhat different way of asking for your response since they are getting at a little different way of thinking about the topics.

FURTHER QUESTIONS ABOUT

YOUR EXPERIENCE

30. During this hospital stay, how often was personal information about you treated in a confidential manner?

Never Sometimes

31. During this hospital stay, were providers willing to talk to your family or friends about your health or treatment?

5 IPS_SHEP_IP_SVY_ENG_01.20

32. During this hospital stay, how often did you have a hard time speaking with or understanding your doctors or other health providers because you spoke different languages?

Never Sometimes

33. If you could have free care outside the VA, would you choose to be hospitalized here again?

Definitely would not Probably would not Probably would Definitely would

34. During this hospital stay, how often did healthcare providers seem informed and up-to-date about the care you got from other providers at the hospital?

Never Sometimes

35. Were there times when you were confused because different providers told you different things?

Yes, always Yes, sometimes

36. Did you know who to ask when you had questions about your health care?

Yes, always Yes, sometimes

37. During this hospital stay, when there was more than one choice for your treatment or health care, did providers ask which choice you thought was best for you?

38. During this hospital stay, did providers talk with you about the pros and cons of each choice for your treatment or health care?

ABOUT COMMUNICATING WITH VA

39. Did you have a complaint about how you were treated (medically or personally) during your last hospitalization?

No➔ If No, thank you. Please return the completed survey in the postage-paid envelope.

40. If you reported this complaint to someone at the VA location where you received your care, to whom did you report this complaint?

Treatment team ➔ Go to

Question 42 Patient advocate ➔ Go to

Other VA staff ➔ Go to

Did not report the complaint to a VA employee

6 IPS_SHEP_IP_SVY_ENG_01.20

41. If you did not report this complaint, what was the most important reason you did not report it? (Please mark only one.)

I didn't know where to complain I was afraid of what would happen if

I did complain I thought complaining wouldn't do any good I wasn't sure I had the right to complain Other

42. If you had a complaint, how easy was it for you to find someone to hear your complaint?

Very easy Easy Difficult Very difficult Not applicable

43. If you spoke with someone at the VA location about a complaint, how satisfied were you with the way your complaint was handled?

Very satisfied Satisfied Dissatisfied Very dissatisfied

44. How long did it take for the VA hospital to resolve your complaint?

Same day 2-7 days 8-14 days 15-21 days More than 21 days Complaint is not resolved

Thank you. Please return the completed survey in the postage-paid envelope.

If you have a specific question or need help with your VA care, you may contact the VA:

1. By telephone:

a. VA Benefits: 1-800-827-1000

b. Healthcare Benefits: 1-877-222-8387

c. Telecommunications Device for the Deaf (TDD): 1-800-829-4833

2. Information on a broad range of Veterans' benefits is available on our home page at http://www.va.gov

3. At this VA medical center, either contact the department that you think can help you or ask for the Patient Advocate.

If you have a specific question about this survey, call 1-866-594-5444.

If you have a specific question about something other than this survey, please refer to the contact options above.

Your answers are important to help us improve VA care. Thank you for completing this questionnaire. Please place the completed questionnaire in the envelope we sent you. No stamp is required. Simply place the envelope in any mailbox and return the survey to:

Department of Veterans Affairs c/o Ipsos

P.O. Box 806046 Chicago, IL 60680

Questions 1-19 and 23-29 are part of the HCAHPS Survey and are works of the U.S.

Government. These HCAHPS questions are in the public domain and therefore are NOT subject to U.S. copyright laws. The three Care Transitions Measure® questions (Questions 20-22) are copyright of Eric A. Coleman, MD, MPH, all rights reserved.

7 IPS_SHEP_IP_SVY_ENG_01.20

OMB Número 2900-0712 Tiempo Estimado: 14 minutos

VA Forma 10-1465-2

ESTUDIO SOBRE EL CUIDADO DE LA SALUD

EXPERIENCIAS DE PACIENTES: SHEP

PACIENTES DADOS DE ALTA RECIENTEMENTE 2020

Para la Administración de Veteranos llevar a cabo su misión de proveer el mejor cuidado médico y servicios a todos los Veteranos es extremadamente importante que usted llene y devuelva esta encuesta. Sus respuestas serán de gran importancia para que todos los Veteranos reciban los servicios de salud que se han ganado y que merecen.

Por favor lea cada pregunta y marque el encasillado que mejor describa su experiencia. Asegúrese de leer todas las páginas de esta encuesta.

Las respuestas a las preguntas de esta encuesta que usted provea en los encasillados no serán conectadas a usted personalmente sino combinadas con las opiniones de otros Veteranos antes de ser reportadas. No obstante, cualquier información adicional que usted provea, incluyendo comentarios escritos en los márgenes, cartas, y cualquier otra información incluida será compartida con mi oficina a menos que usted nos indique que desea que sus comentarios se mantengan confidenciales y no se compartan. Si desea ver los resultados de la encuesta de los Veteranos que reciben cuidado en esta facilidad, por favor póngase en contacto con el Procurador del Paciente de esta facilidad.

La participación es voluntaria y sus contestaciones en la encuesta no van a afectar el cuidado de salud que usted recibe o su elegibilidad para beneficios de VA.

Si tiene alguna pregunta específica o necesita ayuda con el cuidado de salud que recibe en la Administración de Veteranos, puede comunicarse directamente con la Administración de Veteranos como se describe al final de este cuestionario.

¡Muchas gracias!

La Acta de Reducción de Papeleo del 1995: Esta información es recolectada de acuerdo con la sección 3507 de la Acta de Reducción de Papeleo del 1995. De acuerdo a esta Acta, nosotros no podemos llevar a cabo o auspiciar, y usted no está requerido a responder a una colección de información a menos que esta tenga un número valido de OMB. Anticipamos que el tiempo promedio que le tomará a una persona responder a este cuestionario es de 14 minutos. Esto incluye el tiempo de leer las instrucciones, juntar los datos necesarios y llenar el cuestionario. Los Estudios de Satisfacción de Consumidores se utilizan para medir la percepción del cliente respecto a los servicios de la Administración de Veteranos, así como sus expectativas y deseos. Los resultados de este estudio contribuirán a mejorar la calidad de los servicios ofrecidos ayudando a darle dirección y foco a programas y servicios específicos. La Administración de Veteranos solamente compartirá data estadística y otra información no identificada con su persona para el mejoramiento de los servicios dentro del sistema de cuidado de la salud de la Administración de Veteranos y para otros propósitos administrativos relacionados. Completar y devolver este formulario es voluntario y el no hacerlo no tendrá impacto alguno en los beneficios a los que usted tiene derecho.

*** SOBRE SU HOSPITALIZACION RECIENTE ***

Estamos al tanto que usted puede recibir cuidado en más de una localidad de la Administración de Veteranos. Sin embargo, es importante que usted conteste las preguntas de este estudio basándose en su estadía en el Hospital de la Administración de Veteranos descrito abajo:

Versión: 62ES – 0420

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<<bar-code(1)>> (Box Tag)

Facilidad: <OFFICIAL> Fecha de Alta: <day> <top_line>

<Sort Num>

INSTRUCCIONES

• Llene esta encuesta únicamente si usted es el paciente que estuvo en el hospital durante esta vez que se menciona en la carta que vino con la encuesta. No llene esta encuesta si usted no fue el paciente.

• Conteste todas las preguntas marcando el cuadrito que aparece a la izquierda de la respuesta que usted elija.

• A veces hay que saltarse alguna pregunta del cuestionario. Cuando esto ocurra, verá una flecha con una nota que le indicará la siguiente pregunta a la que tiene que pasar. Por ejemplo:

Sí No ➔ Si contestó “No”, pase a la pregunta 1

El número en la carta de presentación de esta encuesta sirve para saber que ya envió su respuesta y que no hay que enviarle recordatorios. Por favor tenga en cuenta que las Preguntas 1-22 de esta encuesta forman parte de una iniciativa nacional para evaluar la calidad de la atención en los hospitales. OMB #2900-0712

Las siguientes preguntas se refieren sólo a la vez que estuvo en el hospital cuyo nombre aparece en la carta de presentación de esta encuesta. No incluya información sobre otras veces que estuvo en un hospital.

LA ATENCIÓN QUE USTED RECIBIÓ DE LAS

ENFERMERAS

1. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿con qué frecuencia las enfermeras le trataban con cortesía y respeto?

Nunca A veces La mayoría de las veces Siempre

2. Durante esta vez que estuvo en el enfermeras le escuchaban con atención?

Nunca A veces

3. Durante esta vez que estuvo en el enfermeras le explicaban las cosas de una manera que usted pudiera entender?

Nunca A veces

4. Durante esta vez que estuvo en el hospital, después de usar el botón para llamar a la enfermera, ¿con qué frecuencia le atendían tan pronto como usted quería?

Nunca A veces La mayoría de las veces

Nunca usé el botón

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LA ATENCIÓN QUE USTED RECIBIÓ

DE LOS DOCTORES

5. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿con qué frecuencia los doctores le trataban con cortesía y respeto?

Nunca A veces

6. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿con qué frecuencia los doctores le escuchaban con atención?

Nunca A veces

7. Durante esta vez que estuvo en el doctores le explicaban las cosas de una manera que usted pudiera entender?

Nunca A veces

EL AMBIENTE EN EL HOSPITAL

8. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿con qué frecuencia mantenían su cuarto y su baño limpios?

Nunca A veces

9. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿con qué frecuencia estaba silenciosa el área alrededor de su habitación por la noche?

Nunca A veces

SUS EXPERIENCIAS EN ESTE HOSPITAL

10. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿necesitó que las enfermeras u otro personal del hospital le ayudaran a llegar al baño o a usar un orinal (bedpan)?

No ➔ Si contestó “No”, pase a la pregunta 12

11. ¿Con qué frecuencia le ayudaron a llegar al baño o a usar un orinal (bedpan) tan pronto como quería?

Nunca A veces

12. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿le dieron alguna medicina que no hubiera tomado antes?

No ➔Si contestó “No”, pase a la pregunta 15

13. Antes de darle alguna medicina nueva, ¿con qué frecuencia el personal del hospital le dijo a usted para qué era la medicina?

Nunca A veces

14. Antes de darle alguna medicina nueva, ¿con qué frecuencia el personal del hospital le describió a usted los efectos secundarios posibles de una manera que pudiera entender?

Nunca A veces

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CUANDO SALIÓ DEL HOSPITAL

15. Después de salir del hospital, ¿se fue directamente a su propia casa, a la casa de otra persona, o a otra institución de salud?

A mi casa A la casa de otra persona A otra institución de salud ➔ Si contestó “Otra”, pase a la pregunta 18

16. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿los doctores, enfermeras u otro personal del hospital hablaron con usted sobre si tendría la ayuda que necesitaría cuando saliera del hospital?

17. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿le dieron información por escrito sobre los síntomas o problemas de salud a los que debía poner atención cuando saliera del hospital?

CALIFICACIÓN GENERAL DEL HOSPITAL

Por favor conteste las siguientes preguntas sobre la vez que estuvo en el hospital cuyo nombre aparece en la carta de presentación.

No incluya información sobre otras veces que estuvo en un hospital.

18. Usando un número del 0 al 10, el 0 siendo el peor hospital posible y el 10 el mejor hospital posible, ¿qué número usaría para calificar este hospital durante esta vez que estuvo en el hospital?

0 El peor hospital posible

10 El mejor hospital posible

19. ¿Le recomendaría este hospital a sus amigos y familiares?

Definitivamente no Hasta cierto punto no Hasta cierto punto sí Definitivamente sí

ENTENDER LA ATENCIÓN QUE

NECESITARÍA CUANDO SALIERA

DEL HOSPITAL

20. Durante esta vez que estuve en el hospital, el personal tuvo en cuenta mis preferencias y las de mi familia o las de mi cuidador al decidir qué atención médica necesitaría cuando saliera del hospital.

Muy en desacuerdo En desacuerdo De acuerdo Muy de acuerdo

21. Cuando salí del hospital, entendía bien qué cosas del control de mi salud eran responsabilidad mía.

Muy en desacuerdo En desacuerdo De acuerdo

22. Cuando salí del hospital entendía claramente la razón por la que tomaba cada una de mis medicinas.

Muy en desacuerdo En desacuerdo De acuerdo

No me dieron ninguna medicina cuando salí del hospital

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ACERCA DE USTED

Sólo quedan unas cuantas preguntas.

23. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿lo admitieron al hospital a través de la sala de emergencias?

24. En general, ¿cómo calificaría toda su salud?

Excelente Muy buena Buena Regular Mala

25. En general, ¿cómo calificaría toda su salud mental o emocional?

Excelente Muy buena Buena Regular Mala

26. ¿Cuál es el grado o nivel escolar más alto que ha completado?

8 años de escuela o menos 9-12 años de escuela, pero sin graduarse Graduado de la escuela secundaria, Diploma de escuela secundaria (high school), preparatoria, o su equivalente (o

GED)

Algunos cursos universitarios o un título universitario de un programa de 2 años

Título universitario de 4 años Título universitario de más de 4 años

27. ¿Es usted de ascendencia u origen español, hispano o latino?

No, ni español/hispano/latino Sí, puertorriqueño Sí, mexicano, mexicano americano, chicano Sí, cubano Sí, otra español/hispano/latino

28. ¿A qué raza pertenece? Por favor marque una o más.

Blanca Negra o afro americana Asiática Nativa de Hawai o de otras islas del

Pacífico Indígena americana o nativa de alaska

29. ¿Principalmente qué idioma habla en casa?

Inglés Español Chino Ruso Vietnamita Portugués Alemán Algún otro idioma (Por favor escriba en letra de molde):

Las siguientes preguntas son de VA y no son parte de la encuesta oficial.

Nos gustaría conseguir algunos detalles adicionales sobre algunos de los temas que ya le preguntamos. Estas preguntas son un poco diferente porque miran a estos temas de una manera diferente.

PREGUNTAS ADICIONALES

SOBRE SU EXPERIENCIA

30. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿con qué frecuencia se trató de una manera confidencial la información sobre usted?

Nunca A veces

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31. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿estaban los proveedores dispuestos a hablar con su familia o amigos sobre su salud o tratamiento?

32. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿con qué frecuencia tuvo dificultad para hablar o comprender a sus doctores u otros proveedores de salud porque ustedes hablaron diferentes idiomas?

Nunca A veces

33. Si usted pudiera tener el cuidado de salud gratis fuera de VA, ¿usted escogería hospitalizarse aquí otra vez?

Definitivamente no Probablemente no Probablemente sí Definitivamente sí

34. Durante esta vez que estuvo en el proveedores de cuidado de la salud parecían informados y al tanto sobre el cuidado que usted recibió de otros proveedores en el hospital?

Nunca A veces

35. ¿Hubo ocasiones cuando usted se sintió confundido porque diferentes proveedores le dijeron cosas diferentes?

Sí, siempre Sí, algunas veces

36. ¿Sabía usted a quién dirigirse cuando usted tenía preguntas sobre el cuidado de su salud?

Sí, siempre Sí, algunas veces

37. Durante esta vez que estuvo en el hospital, cuando había mas de una opcíon para su tratamiento o cuidado de su salud, ¿los proveedores le preguntaron cuál opcíon era la mejor para usted?

38. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿los proveedores hablaron con usted sobre las ventajas y desventajas de cada opcíon disponible para su tratamiento o cuidado de su salud?

SOBRE COMUNICACION CON VA

39. ¿Tuvo usted alguna queja sobre la forma en que usted fue tratado (médicamente o personalmente) durante su última hospitalización?

No ➔ Si contestó “No”, gracias. Por favor, devuelva esta encuesta en el sobre con el porte o franqueo pagado.

40. Si usted reportó esta queja a alguien en la localidad de VA donde usted recibió su cuidado, ¿a quién le reportó esta queja?

Equipo de Tratamiento➔pase a la pregunta 42 Procurador del Paciente➔pase a la

Otro personal de VA ➔pase a la

No reportó la queja a un empleado de VA

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41. Si usted no reportó esta queja, ¿Cuál es la razón más importante por qué no reportó esta queja? (Por favor marque solamente una.)

Yo no sabía donde quejarme.

Yo tuve miedo de lo que podia pasar si me quejaba.

Yo pensé que quejándome no valdría la pena.

Yo no estaba seguro si yo tenía el derecho de quejarme.

Otro

42. Si usted tuvo una queja, ¿le fue fácil encontrar a alguien que oyera su queja?

Muy fácil Fácil Difícil Muy difícil No Aplica

43. Si usted habló con alguien en su localidad VA sobre su queja, ¿qué tan satisfecho estuvo usted con la manera que su queja fue manejada?

Muy Satisfecho Satisfecho Insatisfecho Muy Insatisfecho

44. ¿Cuánto tiempo le tomó al Hospital VA resolver su queja?

El mismo día 2-7 días 8-14 días 15-21 días Más de 21 días La queja no ha sido resuelta

Gracias. Por favor, devuelva esta encuesta en el sobre con el porte o franqueo pagado.

Si usted tiene preguntas específicas o necesita ayuda con el cuidado de salud en VA, puede comunicarse con la VA:

1. Por Teléfono:

a. Beneficios VA: 1-800-827-1000

b. Beneficios de Cuidado de Salud: 1-877-222-8387

c. Aparato de Telecomunicaciones para Sordos (TDD): 1-800-829-4833

2. Información Amplia sobre beneficios para Veteranos se encuentra en nuestra página web en:

3. En este Centro Médico VA, puede comunicarse con el Departamento que usted crea puede ayudarlo o puede comunicarse con el Procurador del Paciente.

Si usted tiene una pregunta específica sobre esta encuesta, llame al 1-866-594-5444.

Si usted tiene una pregunta específica sobre algo con excepción de esta encuesta, refiera por favor a las opciones del contacto arriba.

Sus contestaciones son muy importantes para ayudarnos a mejorar el cuidado de la salud en VA. Gracias por completar este cuestionario. Por favor coloque el cuestionario completado en el sobre que le enviamos. No se requieren sellos. Sencillamente eche el sobre en cualquier buzón y devuelva el cuestionario a:

Las preguntas 1-19 y 23-29 forman parte de la Encuesta HCAHPS y son obra del Gobierno de los EE.UU. Estas preguntas HCAHPS son de domino público y por lo tanto NO están sujetas a las leyes de derechos de autor de los EE.UU. Eric A. Coleman, MD, MPH, tiene los derechos de autor de las tres preguntas de Care Transitions Measure® (Preguntas 20-22). Todos los derechos reservados.

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Por favor, no escriba en esta área.

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How can the Veterans Health Administration (VHA) serve you better? Our records show that you received care from <provider name_fin> in the last 6 months. The survey in this package gives you the chance to tell us what you think about the care and service you received.

We are committed to providing you with the best quality health care available, and your input will help us achieve this goal.

This brief survey should take only about 11 minutes of your time.

The check-box responses you provide to the survey questions will not be connected with you personally but combined with the opinions of other Veterans before being reported. However, any additional information which you provide including comments written in the margins, letters, and other enclosures will be shared with my office unless you indicate that you want your comments to remain confidential and not be shared. If you would like to see the results of the survey for Veterans who get care at this facility, you may contact the Patient Advocate at this facility.

VA values your frank and honest feedback to help us improve your care. Participation is voluntary and your answers to the survey will not affect the health care you receive or your eligibility for VA benefits. VA staff will not use comments made through this survey against you.

If you have specific concerns about the care provided, please contact the Patient Advocate. If that does not resolve your issue, please contact the Director’s Office, and we will do our best to help with your concerns.

If you have questions about your healthcare benefits or claims, please call the appropriate number below.

After you complete the survey, please send it back in the enclosed pre-paid envelope. The more patients who complete the survey, the more useful the results will be.

Thank you for helping to make VHA health care better for everyone!

<SIGNATURE_NAME> <SIGNATURE_TITLE>

<Mail_Date>

<<Business>> <<Address Line 1>> <<Address Line 2>>

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¿Cómo puede la Administración de Veteranos atenderlo/amejor? Nuestros registros muestran que usted recibió atención de <prov_name_fin> en los últimos 6 meses. La encuesta incluida en este paquete le brinda la oportunidad de compartir su opinión sobre la atención y el servicio que recibió.

Nuestro compromiso es de darle la más alta calidad de atención médica disponible, y su opinión nos ayudará a lograr este objetivo. Ésta breve encuesta ha de ocuparle sólo como unos 11 minutos de su tiempo.

Las respuestas a las preguntas de esta encuesta que usted provea en los encasillados no serán conectadas a usted personalmente sino combinadas con las opiniones de otros Veteranos antes de ser reportadas. No obstante, cualquier información adicional que usted provea, incluyendo comentarios escritos en los márgenes, cartas, y cualquier otra información incluida será compartida con mi oficina a menos que usted nos indique que desea que sus comentarios se mantengan confidenciales y no se compartan. Si desea ver los resultados de la encuesta de los Veteranos que reciben cuidado en esta facilidad, por favor póngase en contacto con el Procurador del Paciente de esta facilidad.

VA valora su opinión franca y sincera para ayudarnos a mejorar su cuidado. La participación es voluntaria y sus contestaciones en la encuesta no van a afectar el cuidado de salud que usted recibe o su elegibilidad para beneficios de VA.

El personal del VA no utilizará comentarios a…