Attachment 4 - Self Certification for Antimafia Communication.pdf
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- Total Ground Maintenance at DMC, Italy
- Solicitation number
- W912PF26QA050
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Self-Certification for Antimafia Communication Template
This document is a self-certification form (dichiarazione sostitutiva di certificazione) required as Attachment 3 to Request for Quotation W912PF26QA050. The form is a template for Italian bidders or contractors to complete and submit as part of their proposal or quote response. It is based on Italian Presidential Decree (D.P.R. n. 445 del 28.12.2000) and serves as a substitute for formal certification documentation.
The signatory declares under penalty of perjury that they hold no grounds for prohibition, disqualification, or suspension under Article 67 of Italian Legislative Decree 159/2011 (the antimafia provisions). The form requires the declarant to provide personal information including full name, tax identification number (C.F.), birthplace, residence, and company affiliation details. The signatory must also acknowledge awareness of penalties for false declarations and confirm understanding that personal data collected will be processed solely for the specific procurement procedure under Italian data protection law (D.Lgs. n. 196/2003). The completed form must be signed and dated by an authorized representative of the bidding company.
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Attachment 3
Request for Quotation W912PF26QA050
Self-certification for Antimafia communication
Autocertificazione della comunicazione antimafia
Dichiarazione sostitutiva di certificazione (D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) _______________________________ C.F._________________ nato/a _______________________________ Prov. _________ il ______________ residente a
________________________ Prov. _____ in via/piazza ____________________
_______________________________ n. ____, in qualità di (carica ricoperta) ___________ dell’impresa (indicare la denominazione) _______________________________________________ C.F. __________________ avente la sede in _________________________ Prov. di __________ Via ___________________________ n. ______ consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA
che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.lgs. n. 159 del 06/09/2011.
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
data firma leggibile del dichiarante (2)
File details come from the government source that posted it. Updated .