Attachment 12_BfV Authorization.pdf

Anlage 1

AUTHORIZATION FOR IDENTITY CHECKS AND RELEASE OF INFORMATION

ZUSTIMMUNG ZUR ÜBERPRÜFUNG, ERMÄCHTIGUNG ZUR AUSKUNFTSERTEILUNG

Purpose, measures and data storage To protect the security interests of US facilities, all persons requiring access to US government build-ings are subject to a background check in accordance with section 4.4 of U.S Executive Order 12958.

The following measures are taken to comply with this requirement:

- Checks of data stored by registration offices,

- Request for information addressed to the relevant State Criminal Police Offices,

- Request for information addressed to US security agencies,

- Request for information addressed to the Bundesamt für Verfassungsschutz (please fill in the form sheet enclosed in the annex to the authorization) and/or the intelligence services of the country of origin or residence.

In the course of background checks, only the data provided below by the person concerned and the information transmitted by the requested authorities will be collected and processed.

The collected data and transmitted information are for official use by the Department of State of the United States of America only and will be destroyed two years after discontinuation of the contractual relationship; electronic data will be deleted.

I hereby release any individual from any and all liability for damages of whatever kind may at any time result to me on account of providing information. This release does not apply, when the informant knowingly or deliberately has given false information about me. Should informants have any question as to the validity of this authorization, they may contact me as indicated below.

Zweck, Maßnahmen und Speicherung von Daten Zum Schutze der Sicherheitsinteressen von U.S.-Einrichtungen unterliegen alle Personen, die den Zutritt zu amerikanischen Regierungsgebäuden benötigen, einer Überprüfung gemäß U.S. Executive Order 12958 § 4.4. Hierbei werden folgende Maßnahmen durchgeführt:

- Überprüfung der Meldedaten bei Meldeämtern,

- Anfrage an die Landeskriminalämter,

- Anfrage an U.S. - Sicherheitsbehörden,

- Anfrage an das Bundesamt für Verfassungsschutz (bitte Anlage ausfüllen) und/oder an Nachrichten-dienste des Herkunfts-/Wohnsitzlandes.

Im Rahmen der Überprüfung werden ausschließlich die von der betroffenen Person unten anzuge-benden Daten sowie die von den angefragten Stellen übermittelten Informationen erhoben und verar-beitet.

Die erhobenen Daten und übermittelten Informationen werden ausschließlich für den Dienstgebrauch des Department of State der Vereinigten Staaten von Amerika verwendet und zwei Jahre nach Been-digung des Vertragsverhältnisses vernichtet, elektronisch gespeicherte Daten werden gelöscht.

Ich befreie alle Auskunftspersonen von der Haftung für Schäden jeglicher Art, die mir aufgrund ihrer Auskunft entstehen können. Diese Befreiung ist ungültig, wenn die Auskunftsperson wissentlich oder absichtlich falsche Auskunft über meine Person erteilt hat. Sollten Auskunftspersonen Zweifel an der Gültigkeit dieser Ermächtigung und Zustimmung haben, können sie mich wie unten angegeben erreichen.

- 2 -

Annex to the Authorization by Anlage zur Zustimmungserklärung der/des

(Name, First Name/Vorname, Date of Birth/Geburtsdatum)

Authorization for the Bundesamt für Verfassungsschutz (BfV) to co-operate in accordance with Section 33 of the Security Clearance Check Act

Zustimmung zur Mitwirkung des Bundesamtes für Verfassungsschutz gemäß § 33 Sicherheitsüberprüfungsgesetz

Where applicable, tick off Zutreffendes bitte ankreuzen

Employee of the US mission or comparable person Angestellte/r der US-Vertretung oder vergleichbare Person

X external contracting party externe/r Vertragspartner/in

I agree that the Bundesamt für Verfassungsschutz will be involved in the record checks of my person in accordance with Sections 33 and 8 of the Security Clearance Check Act.

For this purpose, my personal data to be provided on page 2 of this Annex will be transmitted to the Federal Office for the Protection of the Constitution (BfV).

The information provided on my person will be used for security screening purposes only.

My personal data will be stored electronically for a one-year period. After that, the data will be delet-ed.

Records containing my personal data and other information on my person will be retained for a two-year period and subsequently be destroyed.

Ich stimme zu, dass an meiner Überprüfung das Bundesamt für Verfassungsschutz gemäß §§ 33 und 8 Sicherheitsüberprüfungsgesetz mitwirkt.

Dem Bundesamt für Verfassungsschutz werden hierzu die auf Seite 2 anzugebenden persönlichen Angaben zu meiner Person übermittelt.

Die persönlichen Angaben zu meiner Person werden ausschließlich für Zwecke der Überprüfung ver-wendet.

Die persönlichen Angaben zu meiner Person werden für die Dauer von einem Jahr elektronisch ge-speichert.

Danach werden die Daten gelöscht.

Die Unterlagen mit den persönlichen Angaben sowie die Auskunft über meine Person werden für die Dauer von zwei Jahren aufbewahrt und danach vernichtet.

Date- Datum__________________Signature – Unterschrift _______________________________

- 3 -

Personal Information (in block letters) – Persönliche Angaben (bitte in Druckbuchstaben)

Name:

Previous Names – ggf. frühere Namen:

First Name(s) – Vorname(n):

Date and Place of Birth – Geburtsdatum und –ort:

Nationality – Staatsangehörigkeit:

Sex – Geschlecht: female – weiblich:

male – männlich:

Current Address – Gegenwärtige Anschrift:

Telephone Number – Telefonnummer:

Authorization

I have read the provisions above and understood their contents. I agree with the background checks. I authorize the Department of State of the United States of America to obtain information on my person from the above-mentioned authorities within a period of two years or upon end of contract. I agree with the release of information on my person from written documents and stored data.

Zustimmung, Ermächtigung Ich habe die obigen Regelungen gelesen und verstanden. Ich stimme meiner Überprüfung zu. Ich ermächtige das Department of State der Vereinigten Staaten von Amerika, innerhalb von zwei Jahren oder bis zur Beendigung des Vertrages Auskunft über meine Person bei den oben genannten Behör-den einzuholen. Ich stimme der Erteilung von Auskünften über meine Person aus Akten und gespei-cherten Daten zu.

Date- Datum__________________Signature – Unterschrift _______________________________