Attachment 1 Self Certification for Antimafia Communication.pdf
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- Laboratory Sampling and Analysis of Potable Water, Wastewater and Unknown Waste and Material
- Solicitation number
- W912PF24Q0133
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This document is a Self-Certification for Antimafia Communication related to a federal contract opportunity.
The federal contract opportunity is for laboratory sampling and analysis of potable water, wastewater, and unknown waste and materials at Camp Darby in Italy. The performance period is for a base year from September 26, 2024 to September 25, 2025, with four one-year option periods. The solicitation number is W912PF24Q0133 and the NAICS code is 924110. Offers will be evaluated on certifications and price, with award going to the lowest priced offer that meets or exceeds the minimum mandatory criteria. Offerors must provide a Documento Unico di Regolarita' Contributiva (DURC) certificate, Chamber of Commerce certificate, and Self-Certification for Anti-Mafia Communication. A pre-quote conference will be held on August 9, 2024 and the contract will utilize Wide Area Workflow (WAWF) for electronic invoicing and government inspection/acceptance.
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Self-certification for Antimafia communication
Autocertificazione della comunicazione antimafia
Dichiarazione sostitutiva di certificazione (D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) _______________________________ C.F._________________ nato/a _______________________________ Prov. _________ il ______________ residente a
________________________ Prov. _____ in via/piazza ____________________
_______________________________ n. ____, in qualità di (carica ricoperta) ___________ dell’impresa (indicare la denominazione) _______________________________________________ C.F. __________________ avente la sede in _________________________ Prov. di __________ Via ___________________________ n. ______ consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA
che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.lgs. n. 159 del 06/09/2011.
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
data firma leggibile del dichiarante (2)
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