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- W912PF24Q0088
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This document is an Autocertificazione della comunicazione antimafia (Anti-Mafia Communication Self-Certification) required for the federal contract opportunity W912PF24Q0088, which is for the Maintenance and Repair of Earth Covering Magazines at the Pisa Ammunition Storage Area (PASA).
The self-certification declares that the signatory does not have any of the prohibitions, disqualifications or suspensions referred to in Article 67 of Legislative Decree No. 159 of 06/09/2011. The contract opportunity is being solicited by the Department of the Army Materiel Command Army Contracting Command. No additional details about the specific products, services, pricing, or other contract terms are provided in this document.
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W912PF24Q0080
ATTACHMENT 1
Autocertificazione della comunicazione antimafia.
Dichiarazione sostitutiva di certificazione (D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) C.F._ nato/a Prov. il residente a Prov. in via/piazza
n. , in qualità di (carica ricoperta) dell’impresa
(indicare la denominazione)
C.F.
avente la sede in n.
Prov. di Via consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA
che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.lgs. n. 159 del 06/09/2011.
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
data firma leggibile del dichiarante (2)
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