Atch(3)_Risk Assessment for COVID19 (PMO 21 Jun 21).pdf

基地内コロナウィルス感染拡大防止のための質問 Risk Assessment Screening for COVID-19 Prevention in MCAS lwakuni

記入日 Date:

氏名 Name: 会社名Company Name:

署名 Signature Revised on 6/21/2021(PMO)

はい

Yes いいえ

No

1. あなたは、以下の地域にお住まいですか？: 沖縄、愛知、神奈川、東京、北海道

Do you live in the following prefectures and/or cities?: Okinawa, Aichi, Kanagawa, Tokyo, Hokkaido

2. あなた、又はあなたと同居する家族が過去14日以内に以下の地域に旅行に行ったり、以下の地域から来た 人と濃厚接触（15分以上の接触）をしましたか？: 沖縄、愛知、神奈川、東京、北海道

Have you or your household member(s) who lives with you traveled to or had prolonged close contact (greater than 15 minutes) with individuals from the following prefectures and/or cities in the past 14 days?

Okinawa, Aichi, Kanagawa, Tokyo, Hokkaido

3. あなたは、発熱、咳、喉の痛み、息苦しさ、筋肉の痛み、疲労がありますか？

Do you have a fever, cough, sore throat, shortness of breath, muscle aches, or suffered from fatigue?

「はい」の場合、どのような症状ですか？

If yes, what kind of symptom? __________________________________

4. 過去14日間のうち、あなたか、あなたの同居人が大人数の集まる場所に行ったことはあります

か？（例：スポーツ活動、その他学校活動、祭り、娯楽施設、コンサート、パーティーやその他

人が集まる類似イベントでソーシャルディスタンスの取れないイベントへの参加）

Have you or your house hold member(s) experienced large group exposure in the past 14 days? (Ex.

participation of sports events, school events, attending festivals, amusement parks, concerts, parties or similar activities that include large gatherings of people where social distancing cannot be maintained)

5. 過去14日間のうち、あなたか、あなたの同居人が以下の施設を利用したことがありますか？： バー、居酒屋、カラオケクラブ、ナイトクラブ、ラウンジ、パチンコ店、温泉、ホステル、利用者 が成人に限定される店舗など

Have you or your household member(s) visited any of the following establishments within the past 14 days:

bars, taverns, karaoke clubs, night clubs, lounges, pachinko parlors, onsens, hostels, or any other establishment that restricts entry to adults only?