6800 APPENDIX 8 Limits ofConf Health Info Span (DOC-1923S).doc
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- Contract number
- 410036-M19-CJO6800-RFB-00
- Issued by
- Wisconsin
About this file
This document is a confidentiality limits form (DOC-1923S) used by the Wisconsin Department of Corrections (DOC) and its divisions including the Division of Adult Institutions (DAI), Division of Juvenile Corrections (DJC), and Division of Community Corrections (DCC). The form is available in Spanish and establishes health information privacy rights for offenders within Wisconsin's correctional system, referencing Wisconsin Statutes 48.981, 51.30, 146.81-84, 252.15, 938.78 and Federal Regulations 42 CFR Part 2 and 45 CFR Parts 160, 162, and 164.
This is not a contract for goods or services but rather an informational consent form that explains the limited confidentiality rights offenders have regarding their health information within DOC facilities. The document outlines when health care providers may share confidential information with DOC authorities, including situations involving security threats, sexual activity reports, escape plans, drug or weapon possession, unexplained deaths, and previously unknown high-risk behaviors. The form requires offender signatures acknowledging understanding of these confidentiality limitations and specifies that outside entities may only access health information through signed authorization forms, valid court orders, or when permitted by federal or Wisconsin law.
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DEPARTMENT OF CORRECTIONS
OFFICE OF THE SECRETARY
DOC-1923S (Rev. 5/2018)
WISCONSIN
Wisconsin Statutes
§ 48.981, 51.30,146.81-84, 252.15, 938.78
Federal Regulations
42 CFR Part 2
45 CFR Parts 160, 162 and 164
LIMITES DE CONFIDENCIALIDAD DE INFORMACIÓN DE SALUD
NOTA:
· DAI usa WICS ORPT170/DOC-2468 para reclusos cuando son admitidos a un establecimiento de DAI.
· Unidades de Servicios Psicológicos de DAI, DJC y DCC pueden utilizar este formulario, así como sea apropiado.
NOMBRE DE OFENSOR(A)
NÚMERO DE OFENSOR(A) DE DOC
ESTE FORMULARIO EXPLICA SUS DERECHOS DE CONFIDENCIALIDAD PARA SU INFORMACIÓN DE CUIDADOS DE SALUD. LÉALO CON CUIDADO.
1. Proveedores de cuidados de salud del Departamento de Correcciones (DOC), incluyen doctores, enfermeras, psiquiatras, psicólogos, dentistas, terapistas físicos, proveedores de tratamiento por trastornos de abuso de sustancias, otros profesionales de cuidados de salud y empleados supervisados por dichos proveedores.
2. Los proveedores de cuidados de salud documentan cada interacción que tienen con usted en sus expedientes de cuidados de salud de su División de Instituciones para Adultos (DAI) / División Correccional Juvenil (DJC), así como en su expediente médico, expediente dental, expediente de la unidad de servicios psicológicos, en su expediente médico de la División Correccional Comunitaria (DCC), su expediente de salud mental y, en circunstancias limitadas, en su expediente de servicios sociales de DAI/DJC y, su expediente de caso de la oficina de DCC/DJC.
3. Usted tiene derecho a confidencialidad limitada de su información de salud dentro del DOC. Empleados del DOC que tienen “necesidad de saber” basado en su trabajo pueden tener acceso a una cantidad mínima de información que se encuentra en expedientes del DOC pertinentes a usted.
4. Proveedores de cuidados de salud tienen el derecho de tener acceso a toda su información de salud necesaria para poder atender sus necesidades de cuidados de salud.
5. Empleados que no proveen cuidados de salud, incluyendo pero no limitado a Directores/Superintendentes, oficiales correccionales, examinadores de quejas de reclusos, trabajadores sociales, Buró de Clasificación de Ofensores y Especialistas de Movimiento, comisión de libertad condicional/comisión conjunta de planificación de revisión /miembros de OJOR, agentes de probatoria/libertad condicional y, consejeros de jóvenes pueden tener acceso a información de salud mínima necesaria para hacer decisiones relacionadas a su nivel de custodia, seguridad, bienestar, movimiento, salida en libertad, para resolver sus quejas y para supervisarlo en la comunidad.
6. De otra manera, proveedores de salud deben reportar información confidencial a las autoridades apropiadas del DOC si hay preocupaciones de amenaza para usted, a un establecimiento correccional de DAI o de DJC, a las operaciones correccionales en la comunidad, y/o a la seguridad del público. Esto puede incluir lo siguiente:
a. Amenazas o daños abiertos/encubiertos hacia usted o a otros.
b. Reportes de cualquier actividad sexual entre un(a) ofensor(a) y cualquier otra persona.
c. Reportes de cualquier agresión sexual o intimidación entre un(a) ofensor(a) y cualquier otra persona.
d. Planes para un motín o fuga y posesión de drogas o armas.
e. Sospecha sobre o, muertes inexplicadas (homicidios, suicidios).
f. Antecedentes de conducta no conocida que incrementa el potencial de riesgo a un establecimiento correccional, operaciones correccionales en la comunidad y/o, el público, incluyendo actos de homicidio, intento de homicidio y agresión sexual de primer y segundo grado auto-reportados.
7. DOC no debe permitir que individuos fuera del DOC tengan acceso a información de salud sobre suya, a menos que uno de los siguiente aplique:
a. Usted o, una persona legalmente autorizada de actuar en su nombre, firme la Autorización Para Uso y Divulgación de Información Protegida de Salud (DOC-1163A) o, el formulario equivalente, autorizando la divulgación.
b. Un juez dicta una orden judicial válida autorizando al DOC a divulgar la información.
c. Una ley federal o de Wisconsin permite la divulgación por el DOC sin una autorización firmada.
Yo he leído (o me han leído) la información de arriba y me han dado la oportunidad de hacer preguntas. Yo entiendo los límites de confidencialidad de mi información de salud explicados en este documento.
| OFENSOR(A) O PERSONA AUTORIZADA PARA FIRMAR EN NOMBRE DEL/LA OFENSOR(A) |
| FECHA DE FIRMA |
DISTRIBUTION:
DCC: Original – DCC Offender Case File or DCC Mental Health File; Copy – Contract Agency File (if applicable); Copy – Signer upon request DJC: Original (DJC) - PSU Record, Legal Documents/Consents/Outside Records Section; Copy – Signer upon request DAI-PSU: Original - PSU Record, Legal Documents/Consents/Outside Records Section; Copy – Signer upon request signing
File details come from the government source that posted it. Updated .