5-Attachment 6 - BCBS-SBC-EPO-Plan.pdf

PDF 323 KB Posted

Attached to
Re-Issue Group Medical Insurance Services
Solicitation number
RFP 35-26-NH
Issued by
Bernalillo County, New Mexico

About this file

This document is a Summary of Benefits and Coverage (SBC) for a Preferred Provider Organization (PPO) health insurance plan offered by Blue Cross Blue Shield of New Mexico in connection with Bernalillo County's group medical insurance services solicitation. The SBC outlines the key coverage details and benefits available to County employees and their dependents under the EPO plan option. The document specifies coverage for essential health benefits including preventive services, emergency care, hospitalization, prescription drugs, and other medical services. Members can access in-network providers with specified cost-sharing amounts, including copayments for office visits (ranging from $20-$50 depending on service type), deductibles, and out-of-pocket maximums. The plan includes coverage for preventive care services at no cost-sharing when obtained from in-network providers, and members have the option to use preferred providers with enhanced benefits or standard network providers with standard cost-sharing.

The SBC details specific cost-sharing mechanisms including annual deductibles of $1,500 for individual coverage and $3,000 for family coverage, with out-of-pocket maximums of $7,000 and $14,000 respectively. The document explains the process for selecting preferred providers and accessing care through the network, including procedures for obtaining referrals and prior authorization when required. Additional plan features include coverage for emergency services both in-network and out-of-network, prescription drug coverage with tiered copayments, and mental health and substance abuse services. The plan documentation references the Blue Cross Blue Shield of New Mexico website and member service resources for obtaining detailed information about covered services, provider networks, and claims procedures.

View the file

Other files

Show all 15

On GovTribe

Work with this file

  • Download the original file
  • Contacts named in this file
  • Similar government files
  • Ask GovTribe AI about this file

Text version

�����./0.�01.12�3�.405.01.14� �6789:;::<��<=8>?��6�<��@��� ���� ��;��������@0A���@� B��@���>�C���6�<�

>D��

����E

��F���G������H�@@�D�@C�����GD�������D��@�D�C@��I�>D��

����D�H������D�H����������D��C@���H��@�� �D� ���D��G������ �G��� ���D��@�D�G� ��G��I�8<>6��;���

��������J�����D��G��������D���C@���EG�@@����D��C

�����F�H�@@�J��C ���������C� ���@�I� >D��������@��������� �I�*"% K"%$ � L"%K���" �M"(� )"(% -"#$%�N$O "% �" N$� � -"P) "L ��$ -"KP�$�$ �$%K� "L -"#$%�N$O -��� QRSTTRUVWRTXYT "% ��

ZZZ[M-M� K[-"K[*"%N$ $%��+$L� ���" �"L-"KK"�$%K�O�(-������"Z$+�K"( �OM��� -$M���� NO-"� �(%� -$O-"P�)K$ �O+$+(-��M�$OP%"#�+$%O"%"��$%( +$%�� $+
�$%K�O�$$��$\�"���%)['"(-�#�$Z��$\�"���%)��ZZZ[�$����-�%$[N"#]�M-RN�"���%)]"%-���QRSYYRXŶRUUUS�"%$_($���-"P)[

;�C� �����̀��������� 9��H� �� aD��>D���b���� aD�������D����� ����G��J@�c� dWYT e +�#�+(�� ] dXYT *�K��)

\$ $%���)O)"(K(��P�)���"L��$-"���L%"KP%"#�+$%�(P�"��$+$+(-��M�$
�K"( �M$L"%$����P��M$N� ��"P�)[eL)"(��#$"��$%L�K��)K$KM$%�"��$
P�� O$�-�L�K��)K$KM$%K(��K$$���$�%"Z� +�#�+(��+$+(-��M�$( �����$
�"����K"( �"L+$+(-��M�$$fP$ �$�P��+M)���L�K��)K$KM$%�K$$����$
"#$%���L�K��)+$+(-��M�$[

���D� ��G���G��� J��� ����G��J@�c�

'$�[,$%#�-$�����-��%N$�-"P�)OP%$�-%�P��"
+%(N�O+��N "���-�$���O�K�N� NO-$%���K$ ���
�$����� +M$��#�"%���$�����$%#�-$�O$K$%N$ -)
%""K�$%#�-$�O� +-$%���P%$#$ ��#$-�%$�%$
-"#$%$+M$L"%$)"(K$$�)"(%+$+(-��M�$[
g���P��hijklmnmioknpqkomnrstnmkljphkmnkjksnpunviwnxrjksyqnvkqnokqnqxkn
+$+(-��M�$�K"( �[z(��-"P�)K$ �"%-"� �(%� -$K�)�PP�)[*"%$f�KP�$O
����P��-"#$%�-$%���P%$#$ ��#$�$%#�-$�Z���"(�-"�����%� N� +M$L"%$)"(
K$$�)"(%+$+(-��M�$[,$$�����"L-"#$%$+P%$#$ ��#$�$%#�-$���

ZZZ[�$����-�%$[N"#]-"#$%�N$]P%$#$ ��#$R-�%$RM$ $L���][

���D� ����D� �����G��J@��� ��C�G���G��� ��G��c�

{"[ |iwntisyqnxrjknqinokkqn+$+(-��M�$� L"% �P$-�L�- �$%#�-$�[ aD�������D�����}��}C�G~��� ��D���C@��c�

dVOTTTe +�#�+(��]d̂OTTT*�K��)
g�$"(�R"LRP"-�$���K������$K"��)"(-"(�+P�)��)$�%L"%-"#$%$+�$%#�-$�[
eL)"(��#$"��$%L�K��)K$KM$%������P�� O��$)��#$�"K$$���$�%"Z
"(�R"LRP"-�$���K���( �����$"#$%���L�K��)"(�R"LRP"-�$���K�����M$$K$�[

aD������������G@���������D�� ���}��}C�G~���@����c�

�%$K�(K�OM��� -$RM���� N-��%N$�OP$ ���)
�K"( ��O� +�$����-�%$����P��tikmsyqnhijkl�

�jksnqxiw�xnviwn�rvnqxkmknk��ksmkm�nqxkvntisyqnhiwsqnqi�rltn��$ "(�R"LRP"-�$� ��K��[ a�@@�����C���@����������� ���������H� ~�C c�

'$�[ ,$$ �%$L$%%$+ �%"#�+$% �%N� �����" �����

{$�Z"%� �� ZZZ[M-M� K[-"K "% -���

QRSTTRUVWRTXYT L"% � ���� "L P%$L$%%$+ P%"#�+$%�[

g���P��(�$��P%"#�+$%$�Z"%�['"(Z���P�)�$���L)"((�$�P%"#�+$%���$
��rsym$�Z"%�['"(Z���P�)��$K"���L)"((�$�" RP%$L$%%$+P%"#�+$%O� +
)"(K�N��%$-$�#$�M���L%"K�P%"#�+$%L"%��$+�LL$%$ -$M$�Z$$��$�lijptklym
-��%N$� +Z���)"(%P��P�)��M��� -$M���� N�[z$�Z�%$O)"(%$�Z"%�
P%"#�+$%K�N��(�$�" RP%$L$%%$+P%"#�+$%L"%�"K$�$%#�-$���(-�����M
Z"%��[!�$-�Z���)"(%P%"#�+$%M$L"%$)"(N$��$%#�-$�[

�������C�G��@���c�

{"[ '"( -� �$$ ��$ �P$-������ )"( -�""�$ Z���"(� � %$L$%%��[

��
��
�����
�����������������������������������������������
����������������!������!���!
"��#�$�%&�'(���#�)'*+,�'#��������� ����������
��
�����
���
-�-+#()./���������������-�-+#()./��������!

0�&&�'�� 1�-)#�/�23�'(�

4�,3)#�*�5�+�1�%�6��-� 78�(�5�+�7)//���%�

9)&)(�()�'*:�2;#�$()�'*:�<�=(8�,�

�,���,,�-��,�3)-�,� ?5�+�@)//�$�%�(8��/��*(A�

6�'B$,���,,�-��,�3)-�,� ?5�+�@)//�$�%�(8��&�*(A��

>��%�+�3)*)(���8��/(8�

#�,��CDEFGHIDJK�

L

���
�M�������
�������N�
��

OPQ �����RM���� S

T��RT�����U

����������������������
OVW�����RM����SX

Y��������U

Z�� [�M� ���� \���� ]̂Y_̀\a � �M��� �bc

OQ �����RM����d

T��������� M����

OeQ �����RM���� S

T��RT�����U

����������������������
OWQ�����RM����SX

Y��������U

Z��[�M�
��Z���

L �M����M� �� �R �����fR������g�����

Z� [�� f�U

Z�� [�M�

h�������M��������
��
M��������

ijklmno�

�M����M�!"�p���
�

�M���

M�����������
��
�M����M�!q���
����p������
������������

>��%�+�8�3����(�*(�

Y��f����������]�S
���������

pb Z� [�� f�U

Z��[�M�
��Z���

�̀�f��f ][qRLaq ������ ̂r̀�b

OVWQ �����R̂r̀RLaq ����S

T��RT�����U

����������������������
OVQQ�����R̂r̀RLaq����SX

Y��������U

����������������������
OVsW�����R[q����S

T��RT�����U

����������������������
OtW�����R[q����S

Y��������U

Z�� [�M�

L �g����� ��� �� �u�� ��U ���

����������p���
��
�������!
v�������f�����
������
�������

�u�� �g�����!

��
��
�����
�����������������������������������������������
����������������!������!���!

-�.+'(�/�0�1�%�2�3��&� 45�,�0�1�4'))���2�

6'#',�,'�$/7�*8(�9,'�$/7�:�;,5�.� <#9�.,�$,�<$��.#�,'�$�

=0�1�>'))�9�2�,5��)��/,?�

3�$@9.���..�&��.�+'&�.� =0�1�>'))�9�2�,5��#�/,?��

<��2�1�$��&�&.1�/�,�� ,.��,�2�1.�'))$�//��.�

A�

�����9.�/(.'9,'�$�
&.1��(�+�.�����
�B���������

���!���C

D

��E���
��F
�G�HI��
JK
LJM�����H
�����KC
LNM�����H�����

K

O�� ��B�

I��

J�I��
N���I��
PQ�B�
������
PMR���������H
������
������KSTMR���
������H�����

������K I�� U A��� � �� ��� ��B�

D

�����
�V�������
�����
�G������

�W��

D

���
����
�G�HI��
NK
LUM�����H
�����KC

LXM ����� H���� �

K

O�� ��B�

O��R�

���
�G�HI��
PK
LYZ�����H
�����KC

LNMM ����� H���� �

K

O�� ��B�

[���R\��������

HI��

UK

NM] �� �� � �������

��LUMM��
�

H

�����K�����������������
�����CO���B�������

H���� � K

O�� ��B�

<��2�1�5�+�� �1,9�,'�$,�/1.��.2�

�����������H�!G!���������
���

G� K

LZMM �����CB���� R

[��C[�����S

����������������������
LNMM�����CB����R̂

F��������S

O��Q�B�
��O���

D��������C��

G�������
O�Q��

G�S

O��Q�B�
��O���
��
��
�����
�����������������������������������������������
����������������!������!���!

-�.+'(�/�0�1�%�2�3��&� 45�,�0�1�4'))���2�

6'#',�,'�$/7�*8(�9,'�$/7�:�;,5�.� <#9�.,�$,�<$��.#�,'�$�

=0�1�>'))�9�2�,5��)��/,?�

3�$@9.���..�&��.�+'&�.� =0�1�>'))�9�2�,5��#�/,?��

<��2�1�$��&�

A�� B����

�������� C�� B��D

EFGH�����IJ����K
����������������������
ALM��������C��

B��D N� C�� B�K

�������� C�� B��D

EFGH�����IJ����K
����������������������
ALM��������C��

B��D N� C�� B�K

C���� ��J�� �� ��������!

A�� B���� ������� �

EGH�����I�
��B
EOHH�����I�
����

K

EGH�����I�
��B
EOHH�����I�
����

K

N���

P B��� ��

EGH �����IJ���� Q

R��IR�����K

����������������������
EOH�����IJ����QS

T��������K

N��C�J�
��N���

<��2�1�5�+���� 5�/9',�)�/,�2�

�������� ��� U�!B!� �������� ���V

EGHH �����IJ���� Q

R��IR�����K

����������������������
EWGH�����IJ����QS

T��������K

N��C�J�
��L�X��
���

�Y�����!

M��������I��

B�������
N�C��

B�K

N��C�J�
��N���

<��2�1�$��&�#�$,�)� 5��),57�Z�5�+'�.�)� 5��),57��.�/1Z/,�$(�� �Z1/��/�.+'(�/�

J���� N� C�� B�K

N�� C�J� M �Y����� ��� �� �X�� ��K ���

�����������\���
��
�������!

J���� N� C�� B�K

N�� C�J�

<��2�1��.��9.��$�$,� [�����J�����
EWH�����IJ����Q

R��IR�����I���������K

N�� C�J�

C�������
B����
�������J��������!
C������
��B��������������
�

�J����J� J����! T�������B �� ��� ���� ��

��
��
�����
�����������������������������������������������
����������������!������!���!

-�.+'(�/�0�1�%�2�3��&� 45�,�0�1�4'))���2�

6'#',�,'�$/7�*8(�9,'�$/7�:�;,5�.� <#9�.,�$,�<$��.#�,'�$�

=0�1�>'))�9�2�,5��)��/,?�

3�$@9.���..�&��.�+'&�.� =0�1�>'))�9�2�,5��#�/,?��

A������ ��B����C� C����

D� A�� E�F

D�� A�C�

C�����������������
������
��������!G���
������
�����������
����������
C��������
�������� ��
���
���HIAJ�!�!���

������K!

A������ ��B����C� C����

LMNN �����B��������� O

H��BH�����B���������F

D��A�C�
��P�Q��
���

�R�����!

<��2�1�$��&�5�)9� .�(�+�.'$���.�5�+�� �,5�.�/9�('�)�5��),5�

S��� ������ �� D� A�� E�F

D��A�C�
��D���

P������������� �� C����

LMN�����B���
�����C����O

H��BH�����F

����������������������
LTN�����B���
�����C����OU

V��������F

����������������������
WNX������
������
����

�C���

D�� A�C�

A�����������������������������������
������������
���������������
����������������E!Y���
�

�C��� A��

����V����
���Y

G�������!

Z �R����� ��� �� �Q��

[��������WTC�������
���

S����������� �� C����

LTN�����BC����F
����������������������

D�� A�C�

H\�������
���E��

LMNN �����BC���� O

H��BH�����F

����������������������
L]MN�����BC����OU

V��������F

D�� A�C�

[��������̂N������
���

P�Q�� �R�����!

V�

������������Q�������WNX������
����D��A�C�
��D���

S������ �� C����

LMNN �����BC���� O

H��BH�����F

����������������������
L]MN�����BC����OU

V��������F

D��A�C�
��D�A��
E���
�����������!
��
��
�����
�����������������������������������������������
����������������!������!���!

-�.+'(�/�0�1�%�2�3��&� 45�,�0�1�4'))���2�

6'#',�,'�$/7�*8(�9,'�$/7�:�;,5�.� <#9�.,�$,�<$��.#�,'�$�

=0�1�>'))�9�2�,5��)��/,?�

3�$@9.���..�&��.�+'&�.� =0�1�>'))�9�2�,5��#�/,?��

<��2�1.�(5')&�$��&/� &�$,�)��.��2��(�.��

ABCDEFGHIJKGLGKGMNO

PQRSPRT �����SU���� VW

X��������Y

Z�� [�U�

[�U�

���������������������
�����
ABCDEFGHIJK̂DNJJGJRT_������
����Z��[�U�

[�U�

�\���������������\������S�������
�����������Q̀����������� ��\����
��]�
����������
�������
���
��������\����������
��
���
����������!a
�����
�b����������

�c��

���
�������������������!
ABCDEFGHIJKEGHdNDKeBGefV��Z��[�U�
��Z��[�U�
g���������U�
�\���
�������������

*8()1&�&�-�.+'(�/�:�;,5�.�"�+�.�&�-�.+'(�/h�

-�.+'(�/�0�1.��)�$�i�$�.�))2�j��/�3;k�"�+�.�="5�(l�2�1.�9�)'(2��.�9)�$�&�(1#�$,���.�#�.��'$��.#�,'�$��$&���)'/,�����$2��,5�.��8()1&�&�/�.+'(�/m?� nW[������� ��

nWX�������
�op����q

nWg���

�������
�������o��������
�������
���������������\�������

������q nWr��\V�� nWa �U���V���� ��

nWs�����������
�op����q
nWs������������
�o����������
���������q

nWt��\�� ���� �

;,5�.�"�+�.�&�-�.+'(�/�=6'#',�,'�$/�#�2��99)2�,��,5�/��/�.+'(�/m�uvwxywxz{|y}y~�����|�y�wx|�y�)��/��/���2�1.�9)�$�&�(1#�$,m?� nWp��������

�òTU�������
���

q nW�� nW[��

�������
�òTU�������
���

q nW[�U�

�\��
�U��������������������������!���

nW���

��\����o���������\�̀QY���Q�����U�
��

�q nWZ��V���

\������
�����
�U����\����������
���������������������������������������������������!"�#$%&'��%�%� ��&�$%&��%(������# �����)�*����%� ����#%�+� �%�#%��%��
����������,��"!���-./00.123.045067898:;<=>?@A<B@:CD:E>FC?GH:IA=JCK<<:L<B<DM@H:9<NO?M@K:PQAMBMH@?>@MCB:>@:R./SS.111.TUVWX2343Y%�
'''*)%!*�%(Z�[��Z���! ���#%�+6%�\�"�� +��%#]��! ���)]&+��V��(����6̂�� ��#%�̂%��&+��_�#%�+� �%���)_��&�����̀(������ 6�-./44.3S4.3232
aS-5S5%�'''*����%*�+�*�%(*̀ ����%(�����%" �%��+�$[��(��!�[!�%$%&%%6���!&)���[&$�����)�(�)&�!���&������%(�������%&����]��! �_��&�����
b��c� "!���%���d�'b�a��%V � �.U���)Ta������U�e�!!�+�'''*U�e�!!�+*�%+*f%�+%����#%�+� �%��[%&��b��c� "!���6(���'''*]��! �̂���*�%(%�
��!!-./00.2-/.35gS*

����h������i����j�kll��m��

������������������������������!"�#$%&��(���%+"!���������$%&�"!��#%��)����!%#��!��+*�����%+"!�������!!�)�
����(����%��""��!*f%�+%����#%�+� �%��[%&$%&����� �6!%%c����a"!��� �%�%#[���#� �$%&'�!!�����(�#%���+�)���!�!��+*n%&�"!��)%�&+�� ��!�%
"�%(�)��%+"!� ���#%�+� �%�%�&[+���!��+6�""��!6%������(����#%���$����%�%$%&�"!��*f%�+%����#%�+� �%��[%&$%&����� �6����% ���6%������ ����6
�%� �� ,U!&�̂�%����)U!&�V���!)%#d�'b�a��%XÛUVdbYW""��!�o���-./00.305.gg3S%�(���'''*[�[��+*�%+6%��%� ����o*V*\�"�� +��%#p�[%�q�
T+"!%$��U���#� �V��&�� $W)+���� �� �%��-./SS.111.TUVWX2343Y%�(���'''*)%!*�%(Z�[��Z���! ���#%�+*W))� �%��!!$6��%��&+������� ����"�%���+�����!"
$%&#�!�$%&��""��!*̂%� ����d�'b�a��%V&"���� ��)��%#_��&�����%!!.#����-./55.134.5S41%�'''*%��*� � �*�+*&�*

r���������lm���l����j��s���t�t�u�������m���������v��

b���+&+T���� ��!̂%(�����������!!$���!&)��"!���6���! ����&������(��!�[!���%&����b��c� "!���%�% �����)�(�)&�!+��c�"%!�����6b�)�����6b�)����)6
]̂_w6�x_̂WxT6��)��� ���% ����%(�����*_#$%&����!���[!�#%���� ���$"��%#b���+&+T���� ��!̂%(�����6$%&+�$�%[��!���[!�#%���"��+�&+�a���)� *

r���������lm���t��������s���t�t�y�m���z���j��j�v�� _# $%&� "!�� QC<HBG@:A<<@:@{<:b���+&+ |�!&� V ��)��)�6 $%& +�$ [� �!���[!� #%� � "��+�&+ �a ���)� % ��!" $%& "�$ #%� � "!�� ��%&�� �� b��c� "!���* }��������kii����z����i����

V"�����XT�"�~%!Y,w���%[ �������� �������T�"�~%!6!!�+��!-./00.123.0450*
����!%�X����!%�Y,�&��c��!��������$%���&!%��������!%�&+�'����-./00.123.0450*

�̂����� X��Y, ����������������� -./00.123.0450* d�(��% X\���Y, \���cq���% ���c� � q%�'%! ��������%6 c'�����% �%!��q -./00.123.0450*

,-�.�����������/������0�

���������"��12�

456789:$;<=��>?�@AB?��

,��/������0��.��C���1����.�"����������������

�����2�

46D6E5DE9FGH789IJKH9L9M$�*�A�%�

,��1�����������������/������0���������������/

��������������������2��

N�OP��KQ6D78��'�?�==�R�RB@A$*=����������������������STUV�

N�:<�@$�=$%A�@�<�+;�(A� SWV�

N�&�%<$A�=�X��@$=$A+Y�@�<�+;�(A� SUVV�

N�ZAP�?�@�$(%B?�(@�� TV[�

OP$%�\]̂_�̀\��'�(A�$(@=BR�%�%�?'$@�%�=$a�b�� c ����������������"������,defghihjklhefm� n���������op���"��1� ������������c��"����� n���������op���"��1�q������1�c��"����� p��C�������������,rjiehstrguskhgukvjttukwtexmk c ���������"�����yhgfsizfs{hmkk k

O�A�=�\|�;<=��}�%A� S~T��VV�

�(�AP$%��|�;<=���������B=R�<�+b�

�tsik�zhe{g�� p����������� ��� n� �1.����� ����� n����������� ���

OP��A�A�=�������B=R�<�+�$%� S�WV�

N�OP��KQ6D78��'�?�==�R�RB@A$*=����������������������STUV�

N�:<�@$�=$%A�@�<�+;�(A� SWV�

N�&�%<$A�=�X��@$=$A+Y�@�<�+;�(A� SUVV�

N�ZAP�?�@�$(%B?�(@�� TV[�

OP$%�\]̂_�̀\��'�(A�$(@=BR�%�%�?'$@�%�=$a�b�� ��.��1������ �1��������������"������,{gljru{g�k u{sfhsfkfurlhi{tgm� p��C�������������yvjttukwtexmk ��������C��� p�������.����������� .����y�jrltsfk�fifemkk k

O�A�=�\|�;<=��}�%A� SU�WVV�

�(�AP$%��|�;<=���������B=R�<�+b�

�tsik�zhe{g�� p����������� ����� n� �1.����� �� ���� n����������� �����

OP��A�A�=�������B=R�<�+�$%� S~�¡�V�

N�OP��KQ6D78��'�?�==�R�RB@A$*=����������������STUV�

N�:<�@$�=$%A�@�<�+;�(A� SWV�

N�&�%<$A�=�X��@$=$A+Y�@�<�+;�(A� SUVV�

N�ZAP�?�@�$(%B?�(@�� TV[�

OP$%�\]̂_�̀\��'�(A�$(@=BR�%�%�?'$@�%�=$a�b�� �.��C���1����.������y{gljru{g�k�fu{lhjk srddj{fsm� p��C������������y¢£eh¤m� p�������.����������� .����ylerilzfsm� ¥�����������������"�����ydz¤s{lhjkizfehd¤mk k

O�A�=�\|�;<=��}�%A� ST��VV�

�(�AP$%��|�;<=���_$����B=R�<�+b�

�tsik�zhe{g�� p����������� ����� n� �1.����� �-��� n����������� ���

OP��A�A�=�_$����B=R�<�+�$%� S~�~VV�

*̂�BA�AP�%��}�'�?����\|�;<=�%b�

OP$%�$%�(�A���@�%A��%A$;�A�?§�

����.�C�����"���.�����������#�©������������������������� �����C��������������������1��������"� ����� ������1���� ��"����������C� �����.��1��������������#�q�����������������������C� �1.��������������������2�����������������"��������������� ���#�ª�������������.�����������.

������1���.�C��� �1������������������������ ����#� �������������������"���C�����.

���������������������/���1���"���C�#��

File details come from the government source that posted it. Updated .