1-Attachment 7 - BCBS-SBC-PPO-Plan.pdf

PDF 317 KB Posted

Attached to
Re-Issue Group Medical Insurance Services
Solicitation number
RFP 35-26-NH
Issued by
Bernalillo County, New Mexico

About this file

This document is a Summary of Benefits and Coverage (SBC) plan document for a PPO (Preferred Provider Organization) health insurance plan offered through Blue Cross Blue Shield of New Mexico in connection with Bernalillo County's group medical insurance services solicitation. The SBC outlines the structure and scope of the health plan available to county employees and their eligible dependents, detailing covered services, cost-sharing arrangements, and plan features.

The plan includes comprehensive medical coverage with in-network and out-of-network benefits. Key coverage areas include preventive care, emergency services, hospitalization, maternity and newborn care, mental health and substance use disorder services, prescription drugs, and rehabilitative services and devices. The document specifies deductibles, copayments, and coinsurance amounts for various service categories, with differentiated cost-sharing for preferred and non-preferred providers. For preferred providers, individual deductibles range from $1,000 to $1,500 annually with maximum out-of-pocket limits between $5,000 and $10,000, while non-preferred providers carry deductibles of $10,000 to $20,000 with out-of-pocket maximums up to $40,000. The plan also addresses coverage determinations, appeals processes, and external review procedures for disputes, providing employees with mechanisms to contest coverage denials and seek independent medical review of contested claims.

View the file

Other files

Show all 15

On GovTribe

Work with this file

  • Download the original file
  • Contacts named in this file
  • Similar government files
  • Ask GovTribe AI about this file

Text version

�����./0.�01.12�3�.�04.01.1�� �56789:99;��;<7=>����;��?��� ���� ��:��������?0@���?� A��?���=�B�����;�

C

=D�� ����E

��F���G������H�??�D�?B�����GD�������D��?�D�B?��I�=D��

����D�H������D�H����������D��B?���H��?�� �D� ���D��G������ �G��� ���D��?�D�G� ��G��I�7;=5��:���

��������J�����D��G��������D���B?���EG�??����D��B

�����F�H�??�J��B ���������B� ���?�I� =D��������?���������

�I�*"%K"%$� L"%K���"�M"(�)"(%-"#$%�N$O"%�"N$��-"P)"L��$-"KP�$�$�$%K�"L-"#$%�N$O-���QRSTTRUVWRTXYT"%��
ZZZ[M-M� K[-"K[*"%N$ $%��+$L� ���" �"L-"KK"�$%K�O�(-������"Z$+�K"( �OM��� -$M���� NO-"� �(%� -$O-"P�)K$ �O+$+(-��M�$OP%"#�+$%O"%"��$%

( +$%�� $+ �$%K�O �$$ ��$ \�"���%)[ '"( -� #�$Z ��$ \�"���%) �� ZZZ[�$����-�%$[N"#]�M-RN�"���%)] "% -��� QRSYYRXŶRUUUS �" %$_($�� � -"P)[

:�B� �����̀��������� 8��H� �� aD��=D���b���� aD�������D����� ����G��J?�c�

�%$L$%%$+P%"#�+$%deQOTTTf +�#�+(��]eWOTTT*�K��)
g" RP%$L$%%$+P%"#�+$%deQOYTTf +�#�+(��]eVOTTT

*�K��)

\$ $%���)O)"(K(��P�)���"L��$-"���L%"KP%"#�+$%�(P�"��$+$+(-��M�$
�K"( �M$L"%$����P��M$N� ��"P�)[fL)"(��#$"��$%L�K��)K$KM$%�"
��$P�� O$�-�L�K��)K$KM$%K(��K$$���$�%"Z� +�#�+(��+$+(-��M�$( ���
��$�"����K"( �"L+$+(-��M�$$hP$ �$�P��+M)���L�K��)K$KM$%�K$$��
��$"#$%���L�K��)+$+(-��M�$[

���D� ��G���G��� J��� ����G��J?�c�

'$�[,$%#�-$�����-��%N$�-"P�)OP%$�-%�P��"+%(N�O
+��N "���-�$���O�K�N� NO$K$%N$ -)%""K�$%#�-$�O
� +-$%���K$ ����$����� +M$��#�"%���$����
�$%#�-$�O� +-$%���P%$#$ ��#$-�%$�%$-"#$%$+
M$L"%$)"(K$$�)"(%+$+(-��M�$[
i���P��jklmnopokqmprsmqoptuvpomnlrjmopmlmuprwpxkypztlmu{spxmspqmspszmp
+$+(-��M�$�K"( �[|(��-"P�)K$ �"%-"� �(%� -$K�)�PP�)[*"%
$h�KP�$O����P��-"#$%�-$%���P%$#$ ��#$�$%#�-$�Z���"(�-"�����%� N
� +M$L"%$)"(K$$�)"(%+$+(-��M�$[,$$�����"L-"#$%$+P%$#$ ��#$
�$%#�-$���ZZZ[�$����-�%$[N"#]-"#$%�N$]P%$#$ ��#$R-�%$RM$ $L���][

���D� ����D� �����G��J?��� ��B�G���G��� ��G��c� g"[ }kypvku{spztlmpskpqmmsp+$+(-��M�$� L"% �P$-�L�- �$%#�-$�[ aD�������D�����~��~B�G���� ��D���B?��c�

�%$L$%%$+P%"#�+$%deYOTTTf +�#�+(��]eQTOTTT*�K��)
g" RP%$L$%%$+P%"#�+$%deQTOTTTf +�#�+(��]eWTOTTT

*�K��)

i�$"(�R"LRP"-�$���K������$K"��)"(-"(�+P�)��)$�%L"%-"#$%$+
�$%#�-$�[fL)"(��#$"��$%L�K��)K$KM$%������P�� O��$)��#$�"K$$�
��$�%"Z"(�R"LRP"-�$���K���( �����$"#$%���L�K��)"(�R"LRP"-�$���K�����
M$$K$�[

aD������������G?���������D�� ���~��~B�G����?����c�

�%$K�(K�OP$ ���)�K"( ��OM��� -$RM���� N-��%N$�O
� +�$����-�%$����P��vkmou{spjklmn[

�lmupszky�zpxkyp�txpszmompm��muomo�pszmxpvku{spjkyuspsk�tnvpszmp

"(�R"LRP"-�$� ��K��[

a�??�����B���?��������������� �����H� ��B c�

'$�[ ,$$ �%$L$%%$+ �%"#�+$% �%N� �����" ����� g$�Z"%� �� ZZZ[M-M� K[-"K "% -���

QRSTTRUVWRTXYT L"% � ���� "L P%$L$%%$+ P%"#�+$%�[

i���P��(�$��P%"#�+$%$�Z"%�['"(Z���P�)�$���L)"((�$�P%"#�+$%�
��$P�� {op $�Z"%�['"(Z���P�)��$K"���L)"((�$�"(�R"LR $�Z"%�
P%"#�+$%O� +)"(K�N��%$-$�#$�M���L%"K�P%"#�+$%L"%��$+�LL$%$ -$
M$�Z$$��$P%"#�+$%{opjztn�mptuvp�ztspxkynpP��P�)��M��� -$M���� N�[|$
�Z�%$O)"(%$�Z"%�P%"#�+$%K�N��(�$�"(�R"LR $�Z"%�P%"#�+$%L"%�"K$
�$%#�-$���(-�����MZ"%��[!�$-�Z���)"(%P%"#�+$%M$L"%$)"(N$�

�������B�G��?���c� g"[ '"( -� �$$ ��$ �P$-������ )"( -�""�$ Z���"(� � %$L$%%��[

��
��
�����
�����������������������������������������������
����������������!������!���
"��#�$�%&�'(���#�)'*+,�'#��������� ����������
��
�����
���
-�-+#()./���������������-�-+#()./��������!

0�&&�'�� 1�-)#�/�23�'(�

4�,3)#�*�5�+�1�%�6��-� 78�(�5�+�7)//���%�

9)&)(�()�'*:�2;#�$()�'*:�<�=(8�,�

�,���,,�-��,�3)-�,� ?5�+�@)//�$�%�(8��/��*(A�

6�'B$,���,,�-��,�3)-�,� ?5�+�@)//�$�%�(8��&�*(A��

>��%�+�3)*)(���8��/(8�

#�,��CDEFGHIDJK�

L

���
�M�������
�������N�
��
OPQ�����RM����S
����������������������

TQU ������

V�

���� V���� WXYZ[V\ �

�M���

OQ �����RM����

_���������M����
ÒQ�����RM����S
����������������������
TQU������
����a���

L �M����M� �� �R�� �����bR������c����� a� d�� b�S

TQU ������

e�������M��������
��
M��������

fghijkl�

�M����M�!"�m���
�

�M���

M�����������
��
�M����M�!n���
����m������
������������

>��%�+�8�3����(�*(�

Y��b����������W�o
���������

m] a� d�� b�S

TQU������
����a���
[��b��bWdnRL\n������Xp[�]
OqQQ�����RXp[RL\n����
OrqT�����Rdn����S
����������������������

TQU ������

L �c����� ��� �� �s�� ��S ���

����������m���
��
�������!
t�������b�����
������
�������

�s�� �c�����!

X�

�����$,�*#,)$()�'�
-,+��#�3�,�����
�M���������

���!���R

L

��t���
��Y
�b�Wn��
r]
OrQ�����W
�����]R

OqQ ����� W���� � a�� ��M� n��

r�n��
q���n��
Pd�M�
������
PQo���������W
������

������]S uQo��� ������ W���� � n�� v X��� � �� ��� ��M�

L

�����
�c�������
�����
�b������

�s��

L

���
����
�b�Wn��
q]
OvQ�����W
�����]R

OwQ ����� W���� � a�� ��M� a��o�

���
�b�Wn��
P]
OxT�����W
�����]R

OqQQ ����� W����� a�� ��M�

_���o"��������

Wn�� v] qQU �� �� � �������

��OvQQ��
�

a�� ��M�

��
��
�����
�����������������������������������������������
����������������!������!���

-�.+'(�/�0�1�%�2�3��&� 45�,�0�1�4'))���2�

6'#',�,'�$/7�*8(�9,'�$/7�:�;,5�.� <#9�.,�$,�<$��.#�,'�$�

=0�1�>'))�9�2�,5��)��/,?�

3�$@9.���..�&��.�+'&�.� =0�1�>'))�9�2�,5��#�/,?��

A

�����B�����������������
�����CD���E�������

A���� �

B

��
��
�����
�����������������������������������������������
����������������!������!���

-�.+'(�/�0�1�%�2�3��&� 45�,�0�1�4'))���2�

6'#',�,'�$/7�*8(�9,'�$/7�:�;,5�.� <#9�.,�$,�<$��.#�,'�$�

=0�1�>'))�9�2�,5��)��/,?�

3�$@9.���..�&��.�+'&�.� =0�1�>'))�9�2�,5��#�/,?��

<��2�1�5�+�� �1,9�,'�$,�/1.��.2�

�����������A�!B!���������
���

B� C

DEF������
����GEF������
����H���

I��������J��

B�������DEF������
����GEF������
����H���

<��2�1�$��&�

K�� B����

�������� L�� B��M

NOEE�����JP����Q
����������������������
KRI��������L��

B��M H� L�� B�Q

�������� L�� B��M

NOEE�����JP����Q
����������������������
KRI��������L��

B��M H� L�� B�Q

H���

K�� B���� ������� �

NGE�����J�
��B
NSEE�����J�
����

Q

NGE�����J�
��B
NSEE�����J�
����

Q

H���

T B��� ��

NUG�����JP����Q
����������������������
NUG�����JP����Q
����������������������

H���

<��2�1�5�+���� 5�/9',�)�/,�2�

�����������A�!B!���������
���CDEF������
����GEF������

R�V��

�W�����QNOEE���������
����

�W��!

I��������J��

B�������DEF������
����GEF������
����H���

<��2�1�$��&�#�$,�)� 5��),57�X�5�+'�.�)� 5��),57��.�/1X/,�$(�� �X1/��/�.+'(�/�

Y��������� �� P���� H� L�� B�Q

GEF ������

I �W����� ��� �� �V�� ��Q ���

����������Z���
��
�������!

P���� H� L�� B�Q

GEF ������

<��2�1��.��9.��$�$,�

Y�����P�����
NOE�����JP����Q
����������������������

GEF ������

L�������
B����
�������P��������!
L������
��B��������������
�

�P����P� P����! \�������B �� ��� ���� ��

P����������������������
������
������������������!]���
������
����
�����������������
P��������

� �� ��� ̂_L A�!�! ��� ������C!

L������ ��J����P�

��
������������
P����DEF������
����GEF������

L������ ��J����P�

�����������
P����DEF������
����GEF������

R�V��

�W�����QNOEE���������
����

�W��!

��
��
�����
�����������������������������������������������
����������������!������!���

-�.+'(�/�0�1�%�2�3��&� 45�,�0�1�4'))���2�

6'#',�,'�$/7�*8(�9,'�$/7�:�;,5�.� <#9�.,�$,�<$��.#�,'�$�

=0�1�>'))�9�2�,5��)��/,?�

3�$@9.���..�&��.�+'&�.� =0�1�>'))�9�2�,5��#�/,?��

<��2�1�$��&�5�)9� .�(�+�.'$���.�5�+�� �,5�.�/9�('�)�5��),5�

A�����������
�BCD������
����ECD������
����F���

G������������� �� H����

IJE�����K���
�����H����L
����������������������
BCD������
������
����

�H���

ECD ������

M�����������������������������������
������������
���������������
����������������N!O���
�

�H��� M��

����P����
���O

Q�������!

R �S����� ��� �� �T��

U��������BVH�������
���

A����������� �� H����

IWC�����KH����L
����������������������

ECD ������

XY�������
���N��
�BCD������
����ECD������
����U��������WC������
���

P�

������������T�������ECD������
����ECD������
����F���
A��������
H����BCD������
����ECD������
����F�M��
N���
�����������!

<��2�1.�(5')&�$��&/� &�$,�)��.��2��(�.��

Z[\]̂_̀abcd̀èd̀fgh

IWCKIiC�����KH����L
����������������������

F�� M�H� M�H� �N� �� ������� ��

�������������
���������������������
�����

N�

Y�

Z[\]̂_̀abcdj]gcc̀cECD������
����F��M�H�

M�H�

�N���������������N������K�������
�����������kB����������� ��N����

N�

��Y�
����������
�������
���
��������N����������
��
���
����������!R
�����
�S����������

�T��

���
�������������������!
Z[\]̂_̀abcd̂̀alg]dm[̀mno��F��M�H�
��F��M�H�
p���������H�
�N���
�������������

'()*+,-./0�+123-24�� '(5-6.78�072-�9:;18.<� '(=6>-2./8/.4�.2-7.,-6.�9168-++�>*2�,-;/078� 0*6;/./*6�071+/63�.?-�/6>-2./8/.4<�

'(@*63�.-2,�072-� '(A2/B7.-C;1.4�612+/63�� '(D*1./6-�-4-�072-�9:;18.<��

'(D*1./6-�>**.�072-�9168-++�4*1�72-�;/7E-./0<� '(F-/3?.�8*++�G2*327,+��

�����������������������!H�$���������$����##��������������������%�IJKLMKLNOPMQMRSTUVWPWMVKLPXM�������������

'(:01G160.12-�9YZ�B/+/.+�G-2�4-72<��

'([72/7.2/0�+123-24�

'()?/2*G270./0�072-�9YZ�B/+/.+�G-2�4-72<�

'()*B-273-�G2*B/;-;�*1.+/;-�.?-�\6/.-;�].7.-+̂�]--� ___̂E0E+6,̂0*,�

'(̀-72/63�7/;+�9*684�1G�.*�73-�Yab�,7c�a�7/;+�-B-24�d� 4-72+<�

'(e*6C-,-23-604�072-�_?-6�.27B-8/63�*1.+/;-�.?-�\̂]̂�

��f��������������� ������������g?-2-�72-�73-60/-+�.?7.�076�?-8G�/>�4*1�_76.�.*�0*6./61-�4*12�0*B-273-�7>.-2�/.�-6;+̂�g?-�0*6.70.�/6>*2,7./*6�>*2�.?*+-� 73-60/-+�/+h�.?-�G876�7.�aCiZZCjdYCZklZm�nopoqrstuvwxsywqz{q|u}zv~�q�xt�z�ssq�sys{�w�qps��v�w�q��x�y��wvuw�zyquwq�Ci��CjjjC�[]:�9dYkY<�*2� ___̂;*8̂3*B�-E+7�?-78.?2->*2,m�*2�5-G72.,-6.�*>�̀-78.?�76;�̀1,76�]-2B/0-+m�)-6.-2�>*2�)*6+1,-2�=6>*2,7./*6�76;�=6+12760-��B-2+/3?.m�7.�aCikkCY�kCYdYd� c�al�l�*2�___̂00//*̂0,+̂3*B̂��.?-2�0*B-273-�*G./*6+�,74�E-�7B7/87E8-�.*�4*1�.**m�/6081;/63�E14/63�/6;/B/;178�/6+12760-�0*B-273-�.?2*13?�.?-�̀-78.?�=6+12760-� �72�-.G870-�*2�.?-�e-_��-c/0*�].7.-C[7+-;��c0?763-�[-F-886,�7.�___̂[-F-886,̂0*,̂��*2�,*2-�/6>*2,7./*6�7E*1.�.?-��72�-.G870-m�B/+/.�___̂̀ -78.?)72-̂3*B�*2� 0788�aCiZZCdaiCYl��̂��

�����������������##�����f�������g?-2-�72-�73-60/-+�.?7.�076�?-8G�/>�4*1�?7B-�7�0*,G87/6.�737/6+.�4*12�G876�>*2�7�;-6/78�*>�7�087/,̂�g?/+�0*,G87/6.�/+�0788-;�7� 32/-B760-�*2�7GG-78̂��*2�,*2-�/6>*2,7./*6�7E*1.�4*12�2/3?.+m�8**��7.�.?-�-cG8767./*6�*>�E-6->/.+�4*1�_/88�2-0-/B-�>*2�.?7.�,-;/078�087/,̂��*12�G876�;*01,-6.+�78+*� G2*B/;-�0*,G8-.-�/6>*2,7./*6�.*�+1E,/.�7�087/,m�7GG-78m�*2�7�32/-B760-�>*2�764�2-7+*6�.*�4*12�G876̂��*2�,*2-�/6>*2,7./*6�7E*1.�4*12�2/3?.+m�.?/+�6*./0-m�*2�7++/+.760-m� 0*6.70.h�[81-�)2*++�76;�[81-�]?/-8;�*>�e-_��-c/0*�9[)[]e�<�:GG-78+�\6/.�7.�aCiZZCYZlC��Y��*2�B/+/.�___̂E0E+6,̂0*,m�*2�0*6.70.�.?-�\̂]̂�5-G72.,-6.�*>�@7E*2�+� �,G8*4--�[-6->/.+�]-012/.4�:;,/6/+.27./*6�7.�aCi��CjjjC�[]:�9dYkY<�*2�B/+/.�___̂;*8̂3*B�-E+7�?-78.?2->*2,̂�:;;/./*67884m�7�0*6+1,-2�7++/+.760-�G2*327,�076�?-8G� 4*1�>/8-�4*12�7GG-78̂�)*6.70.�.?-�e-_��-c/0*�]1G-2/6.-6;-6.�*>�=6+12760-�.*88C>2--�7.�aCillCjYkCl�kj�*2�___̂*+/̂+.7.-̂6,̂1+̂�

�/6/,1,��++-6./78�)*B-273-�3-6-27884�/6081;-+�G876+m�?-78.?�/6+12760-�7B7/87E8-�.?2*13?�.?-��72�-.G870-�*2�*.?-2�/6;/B/;178�,72�-.�G*8/0/-+m��-;/072-m��-;/07/;m� )̀=Am�gD=):D�m�76;�0-2.7/6�*.?-2�0*B-273-̂�=>�4*1�72-�-8/3/E8-�>*2�0-2.7/6�.4G-+�*>��/6/,1,��++-6./78�)*B-273-m�4*1�,74�6*.�E-�-8/3/E8-�>*2�.?-�G2-,/1,�.7c�02-;/.̂�

=>�4*12�G876��zs�y~wqxsswqw�sq�/6/,1,��781-�].76;72;+m�4*1�,74�E-�-8/3/E8-�>*2�7�G2-,/1,�.7c�02-;/.�.*�?-8G�4*1�G74�>*2�7�G876�.?2*13?�.?-��72�-.G870-̂� H��� ]G76/+?�9�+G7�*8<h�A727�*E.-6-2�7+/+.-60/7�-6��+G7�*8m�887,-�78�aCiZZCjdYCZklẐ� g7378*3�9g7378*3<h��163��7/876376�6/64*�763�.18*63�+7�g7378*3�.1,7_73�+7�aCiZZCjdYCZklẐ�

)?/6-+-�9��<h��� ¡��¢£¤¥¦§¨©ª«¬�aCiZZCjdYCZklẐ� e7B7*�95/6-<h�5/6-��-?3*�+?/�7�7.�*?_*8�6/6/+/63*m��_///3*�?*86-��aCiZZCjdYCZklẐ�

®̄°±²²°²³́µ¶·²±°̧̄°¹̄º°»¹¼±°¶·́½°µ¼¾¹»°¿̄À²Á°¿̄±»±°̧̄Á°́°±́µ¶·²°µ²Â¼¿́·°±¼»Ã́»¼̄½Ä°±²²°»¹²°½²³»°±²¿»¼̄½Å°

����������
�
�����
���
����������
-./���������0�
����1��
0��������
����

�23�

56789:;6<=>?:@A7BCDA?�

-��0� ����1 �E ��2 ���/ #���� ��� ������

3�

57F7G6FG:HI?89:CJ=?:K:L67M?C?9�

-�2
����������
��0�
����1���
����

��0

� ���������3

NOP��=>7F89��(�Q�RR�S�STUV%+R�WXYZZZ
N[\�U%�R%&V�U�\�,]�)V� W�Z
N'�&\%V�R�̂��U%R%V,_�U�%)&TQ�)U�� Z̀a
NbVP�QU�%)&TQ�)U�� cZa

OP%&�defg�hd��(�)V�%)URTS�&�&�Q(%U�&�R%i�j�� k�

������������
#�����-lmnopqprstpmnu

v���������wx

�2!���
�������k

v���������wx �2 y������2 k

x��E�������
���-zrqmp{|zo}{spo}s~r||}s�|m�us

k� ������� #���� �pon{q�n{�puss s O�V�R�d��]\R����&V� WX̀Y�ZZ�

�)�VP%&����]\R�Y�������TRS�\�,j�

�|{qs��pm�o� x v���2/ v���������

"�/�����
���������¡�

OP��V�V�R�������TRS�\�,�%&� W¢Y¢�Z�

NOP��=>7F89��(�Q�RR�S�STUV%+R�WXYZZZ
N[\�U%�R%&V�U�\�,]�)V� W�Z
N'�&\%V�R�̂��U%R%V,_�U�%)&TQ�)U�� Z̀a
NbVP�QU�%)&TQ�)U�� cZa

OP%&�defg�hd��(�)V�%)URTS�&�&�Q(%U�&�R%i�j��

!��/��2���
��2�����������
#�����-�otrz}�o�s

}�{np{nsn}ztpq�|ou

x��E�������
����~r||}s�|m�us

��������� ���E� x����� �� ��rzt|{ns¤nqnmuss s O�V�R�d��]\R����&V� WcY�ZZ�

�)�VP%&����]\R�Y�¥�����TRS�\�,j�

�|{qs��pm�o� x v���2/ v���������

"�/�����
�����������

OP��V�V�R�¥�����TRS�\�,�%&� WXY§̀Z�

�
NOP��=>7F89��(�Q�RR�S�STUV%+R�WXYZZZ
N[\�U%�R%&V�U�\�,]�)V� W�Z
N'�&\%V�R�̂��U%R%V,_�U�%)&TQ�)U�� Z̀a
NbVP�Q�U�%)&TQ�)U�� cZa

OP%&�defg�hd��(�)V�%)URTS�&�&�Q(%U�&�R%i�j�� �E

��2���/���
��otrz}�o�s¤n}�tprs

{zllr�n{u

x��E�������
���̈©mpªu

x����� �� �tmzqt�n{u � �l�ª{�tprsq�nmplªus s O�V�R�d��]\R����&V� ẀY§ZZ�

�)�VP%&����]\R�Y�g%����TRS�\�,j�

�|{qs��pm�o� x v���2/ v���������

"�/�����
����������

OP��V�V�R�g%����TRS�\�,�%&� WXY¢ZZ� f+�TV�VP�&����(�Q����d��]\R�&j

OP%&�%&�)�V���U�&V��&V%]�V�Q���

����������
®���
��������������/�E����#
�/
��������
$̄�������������������
����E����
���������
2���
���
����
�2������#��
������E
����/��2���
��������$y��������
����������E
�/�����-�
������2/
����������������
3���
����
���
����$°�
���������/���������/���
��
���������
�����2��/�E����2���
�����
���
���������$!�
���
��

��E

���
���
����
��0���2��#

��E

File details come from the government source that posted it. Updated .