1-Attachment 7 - BCBS-SBC-PPO-Plan.pdf
PDF 317 KB Posted
- Attached to
- Re-Issue Group Medical Insurance Services
- Solicitation number
- RFP 35-26-NH
- Issued by
- Bernalillo County, New Mexico
About this file
This document is a Summary of Benefits and Coverage (SBC) plan document for a PPO (Preferred Provider Organization) health insurance plan offered through Blue Cross Blue Shield of New Mexico in connection with Bernalillo County's group medical insurance services solicitation. The SBC outlines the structure and scope of the health plan available to county employees and their eligible dependents, detailing covered services, cost-sharing arrangements, and plan features.
The plan includes comprehensive medical coverage with in-network and out-of-network benefits. Key coverage areas include preventive care, emergency services, hospitalization, maternity and newborn care, mental health and substance use disorder services, prescription drugs, and rehabilitative services and devices. The document specifies deductibles, copayments, and coinsurance amounts for various service categories, with differentiated cost-sharing for preferred and non-preferred providers. For preferred providers, individual deductibles range from $1,000 to $1,500 annually with maximum out-of-pocket limits between $5,000 and $10,000, while non-preferred providers carry deductibles of $10,000 to $20,000 with out-of-pocket maximums up to $40,000. The plan also addresses coverage determinations, appeals processes, and external review procedures for disputes, providing employees with mechanisms to contest coverage denials and seek independent medical review of contested claims.
View the file
Other files
Show all 15
On GovTribe
Work with this file
- Download the original file
- Contacts named in this file
- Similar government files
- Ask GovTribe AI about this file
Text version
�����./0.�01.12�3�.�04.01.1�� �56789:99;��;<7=>����;��?��� ���� ��:��������?0@���?� A��?���=�B�����;�
C
=D�� ����E
��F���G������H�??�D�?B�����GD�������D��?�D�B?��I�=D��
����D�H������D�H����������D��B?���H��?�� �D� ���D��G������ �G��� ���D��?�D�G� ��G��I�7;=5��:���
��������J�����D��G��������D���B?���EG�??����D��B
�����F�H�??�J��B ���������B� ���?�I� =D��������?���������
| �I�*"% | K"%$ | � L"%K���" | �M"(� | )"(% | -"#$%�N$O | "% | �" | N$� | � | -"P) | "L | ��$ | -"KP�$�$ | �$%K� | "L | -"#$%�N$O | -��� | QRSTTRUVWRTXYT | "% | �� |
| ZZZ[M-M� K[-"K[ | *"% | N$ $%�� | +$L� ���" � | "L | -"KK" | �$%K�O | �(-� | �� | ���"Z$+ | �K"( �O | M��� -$ | M���� NO | -"� �(%� -$O | -"P�)K$ �O | +$+(-��M�$O | P%"#�+$%O | "% | "��$% |
( +$%�� $+ �$%K�O �$$ ��$ \�"���%)[ '"( -� #�$Z ��$ \�"���%) �� ZZZ[�$����-�%$[N"#]�M-RN�"���%)] "% -��� QRSYYRXŶRUUUS �" %$_($�� � -"P)[
:�B� �����̀��������� 8��H� �� aD��=D���b���� aD�������D����� ����G��J?�c�
| �%$L$%%$+ | P%"#�+$%d | eQOTTT | f +�#�+(�� | ] | eWOTTT | *�K��) |
| g" RP%$L$%%$+ | P%"#�+$%d | eQOYTT | f +�#�+(�� | ] | eVOTTT |
*�K��)
| \$ $%���)O | )"( | K(�� | P�) | ��� | "L | ��$ | -"��� | L%"K | P%"#�+$%� | (P | �" | ��$ | +$+(-��M�$ |
| �K"( � | M$L"%$ | ���� | P�� | M$N� � | �" | P�)[ | fL | )"( | ��#$ | "��$% | L�K��) | K$KM$%� | " |
| ��$ | P�� O | $�-� | L�K��) | K$KM$% | K(�� | K$$� | ��$�% | "Z | � +�#�+(�� | +$+(-��M�$ | ( ��� | ||
| ��$ | �"��� | �K"( � | "L | +$+(-��M�$ | $hP$ �$� | P��+ | M) | ��� | L�K��) | K$KM$%� | K$$�� | ||
| ��$ | "#$%��� | L�K��) | +$+(-��M�$[ |
���D� ��G���G��� J��� ����G��J?�c�
| '$�[ | ,$%#�-$� | ���� | -��%N$ | � | -"P�)O | P%$�-%�P��" | +%(N�O |
| +��N "���- | �$���O | �K�N� NO | $K$%N$ -) | %""K | �$%#�-$�O | ||
| � + | -$%��� | K$ ��� | �$���� | � + | M$��#�"%�� | �$���� | |
| �$%#�-$�O | � + | -$%��� | P%$#$ ��#$ | -�%$ | �%$ | -"#$%$+ | |
| M$L"%$ | )"( | K$$� | )"(% | +$+(-��M�$[ |
| i��� | P�� | jklmnopokqmprsmqoptuvpomnlrjmopmlmuprwpxkypztlmu{spxmspqmspszmp | |||||||||
| +$+(-��M�$ | �K"( �[ | |(� | � | -"P�)K$ � | "% | -"� �(%� -$ | K�) | �PP�)[ | *"% | ||
| $h�KP�$O | ���� | P�� | -"#$%� | -$%��� | P%$#$ ��#$ | �$%#�-$� | Z���"(� | -"�� | ���%� N | ||
| � + | M$L"%$ | )"( | K$$� | )"(% | +$+(-��M�$[ | ,$$ | � | ���� | "L | -"#$%$+ | P%$#$ ��#$ |
| �$%#�-$� | �� | ZZZ[�$����-�%$[N"#]-"#$%�N$]P%$#$ ��#$R-�%$RM$ $L���][ |
���D� ����D� �����G��J?��� ��B�G���G��� ��G��c� g"[ }kypvku{spztlmpskpqmmsp+$+(-��M�$� L"% �P$-�L�- �$%#�-$�[ aD�������D�����~��~B�G���� ��D���B?��c�
| �%$L$%%$+ | P%"#�+$%d | eYOTTT | f +�#�+(�� | ] | eQTOTTT | *�K��) |
| g" RP%$L$%%$+ | P%"#�+$%d | eQTOTTT | f +�#�+(�� | ] | eWTOTTT |
*�K��)
| i�$ | "(�R"LRP"-�$� | ��K�� | �� | ��$ | K"�� | )"( | -"(�+ | P�) | � | � | )$�% | L"% | -"#$%$+ |
| �$%#�-$�[ | fL | )"( | ��#$ | "��$% | L�K��) | K$KM$%� | � | ���� | P�� O | ��$) | ��#$ | �" | K$$� |
| ��$�% | "Z | "(�R"LRP"-�$� | ��K��� | ( ��� | ��$ | "#$%��� | L�K��) | "(�R"LRP"-�$� | ��K�� | ��� | |||
| M$$ | K$�[ |
aD������������G?���������D�� ���~��~B�G����?����c�
| �%$K�(K�O | P$ ���) | �K"( ��O | M��� -$RM���� N | -��%N$�O | |
| � + | �$���� | -�%$ | ���� | P�� | vkmou{spjklmn[ |
�lmupszky�zpxkyp�txpszmompm��muomo�pszmxpvku{spjkyuspsk�tnvpszmp
"(�R"LRP"-�$� ��K��[
a�??�����B���?��������������� �����H� ��B c�
'$�[ ,$$ �%$L$%%$+ �%"#�+$% �%N� �����" ����� g$�Z"%� �� ZZZ[M-M� K[-"K "% -���
QRSTTRUVWRTXYT L"% � ���� "L P%$L$%%$+ P%"#�+$%�[
| i��� | P�� | (�$� | � | P%"#�+$% | $�Z"%�[ | '"( | Z��� | P�) | �$�� | �L | )"( | (�$ | � | P%"#�+$% | � |
| ��$ | P�� {op $�Z"%�[ | '"( | Z��� | P�) | ��$ | K"�� | �L | )"( | (�$ | � | "(�R"LR $�Z"%� | ||||
| P%"#�+$%O | � + | )"( | K�N�� | %$-$�#$ | � | M��� | L%"K | � | P%"#�+$% | L"% | ��$ | +�LL$%$ -$ | |||
| M$�Z$$ | ��$ | P%"#�+$%{opjztn�mptuvp�ztspxkynpP�� | P�)� | �M��� -$ | M���� N�[ | |$ | |||||||||
| �Z�%$O | )"(% | $�Z"%� | P%"#�+$% | K�N�� | (�$ | � | "(�R"LR $�Z"%� | P%"#�+$% | L"% | �"K$ | |||||
| �$%#�-$� | ��(-� | �� | ��M | Z"%��[ | !�$-� | Z��� | )"(% | P%"#�+$% | M$L"%$ | )"( | N$� |
�������B�G��?���c� g"[ '"( -� �$$ ��$ �P$-������ )"( -�""�$ Z���"(� � %$L$%%��[
| �� | ||||||||
| �� | ||||||||
| � | ���� | |||||||
| ������ | ����� | ����������� | ��� | ����������� | ��� | ��� | ���� | � |
| ������ | �������� | �� | !������!��� |
| "�� | #�$�%&�'( | ��� | #�)'*+,�'#� | ����� | ��� � | �� | ���� | ��� |
| � | � | |||||||
| � | ���� | |||||||
| ��� | ||||||||
| -�-+#()./� | ��� | ���� | ���� | �� | � | -�-+#()./� | �������! |
0�&&�'�� 1�-)#�/�23�'(�
4�,3)#�*�5�+�1�%�6��-� 78�(�5�+�7)//���%�
9)&)(�()�'*:�2;#�$()�'*:�<�=(8�,�
�,���,,�-��,�3)-�,� ?5�+�@)//�$�%�(8��/��*(A�
6�'B$,���,,�-��,�3)-�,� ?5�+�@)//�$�%�(8��&�*(A��
>��%�+�3)*)(���8��/(8�
#�,��CDEFGHIDJK�
L
| � | �� | ||
| � | M���� | �� | � |
| ��� | �� | ��N� | |
| � | � |
| OPQ | �����RM����S | ||
| ���������� | ���� | ��� | ����� |
TQU ������
V�
���� V���� WXYZ[V\ �
�M���
OQ �����RM����
| _��������� | M���� | ||
| ÒQ | �����RM����S | ||
| ���������� | ���� | ��� | ����� |
| TQU | ������ |
| ���� | a��� |
L �M����M� �� �R�� �����bR������c����� a� d�� b�S
TQU ������
| e�� | ��� | ��M� | �� | ��� | �� |
| �� | |||||
| M���� | ���� |
fghijkl�
| �M����M�! | "�m | ��� |
| � |
�M���
| M���� | ������ | � | ||
| � | � | |||
| �M����M�! | n��� | |||
| ����m | ��� | ��� | ||
| ���� | ��� | ��� | �� |
>��%�+�8�3����(�*(�
| Y��b������ | ���� | W�o |
| ��� | ����� | � |
m] a� d�� b�S
| TQU | ������ |
| ���� | a��� |
| [��b��b | WdnRL\n | ������ | Xp[�] |
| OqQQ | �����RXp[RL\n | ���� | |
| OrqT | �����Rdn | ����S | |
| ���������� | ���� | ��� | ����� |
TQU ������
L �c����� ��� �� �s�� ��S ���
| ������� | ���m��� | |
| �� | ||
| �������! | ||
| t�������b���� | � | |
| ������ | ||
| ���� | ��� |
�s�� �c�����!
X�
| ����� | $,�*#,)$()�'� |
| -,+��#�3�,��� | �� |
| �M������� | �� |
���!���R
L
| �� | t��� |
| �� | Y |
| �b� | Wn�� |
| r] |
| OrQ | ����� | W |
| �����] | R |
OqQ ����� W���� � a�� ��M� n��
| r� | n�� | ||
| q | ��� | n�� | |
| P | d�M� | ||
| � | �� | �� | � |
| PQo��� | ������ | W | |
| ����� | � |
������]S uQo��� ������ W���� � n�� v X��� � �� ��� ��M�
L
| ����� | ||
| �c����� | �� | |
| ���� | � | |
| �b� | ��� | �� |
�s��
L
| �� | � |
| ��� | � |
| �b� | Wn�� |
| q] |
| OvQ | ����� | W |
| �����] | R |
OwQ ����� W���� � a�� ��M� a��o�
| �� | � |
| �b� | Wn�� |
| P] |
| OxT | ����� | W |
| �����] | R |
OqQQ ����� W����� a�� ��M�
_���o"��������
Wn�� v] qQU �� �� � �������
| �� | OvQQ | �� |
| � |
a�� ��M�
| �� | ||||||||
| �� | ||||||||
| � | ���� | |||||||
| ������ | ����� | ����������� | ��� | ����������� | ��� | ��� | ���� | � |
| ������ | �������� | �� | !������!��� |
-�.+'(�/�0�1�%�2�3��&� 45�,�0�1�4'))���2�
6'#',�,'�$/7�*8(�9,'�$/7�:�;,5�.� <#9�.,�$,�<$��.#�,'�$�
=0�1�>'))�9�2�,5��)��/,?�
3�$@9.���..�&��.�+'&�.� =0�1�>'))�9�2�,5��#�/,?��
A
| �����B | ���������� | ���� | ��� |
| ����� | C | D�� | �E������� |
A���� �
B
| �� | ||||||||
| �� | ||||||||
| � | ���� | |||||||
| ������ | ����� | ����������� | ��� | ����������� | ��� | ��� | ���� | � |
| ������ | �������� | �� | !������!��� |
-�.+'(�/�0�1�%�2�3��&� 45�,�0�1�4'))���2�
6'#',�,'�$/7�*8(�9,'�$/7�:�;,5�.� <#9�.,�$,�<$��.#�,'�$�
=0�1�>'))�9�2�,5��)��/,?�
3�$@9.���..�&��.�+'&�.� =0�1�>'))�9�2�,5��#�/,?��
<��2�1�5�+�� �1,9�,'�$,�/1.��.2�
| �������� | ��� | A�!B!� | �������� |
| � | �� |
B� C
| DEF | ������ | |
| ���� | GEF | ������ |
| ���� | H��� |
I��������J��
| B��� | ���� | DEF | ������ |
| ���� | GEF | ������ | |
| ���� | H��� |
<��2�1�$��&�
K�� B����
�������� L�� B��M
| NOEE | �����JP����Q | ||
| ���������� | ���� | ��� | ����� |
| KR | I�������� | L�� |
B��M H� L�� B�Q
�������� L�� B��M
| NOEE | �����JP����Q | ||
| ���������� | ���� | ��� | ����� |
| KR | I�������� | L�� |
B��M H� L�� B�Q
H���
K�� B���� ������� �
| NGE | �����J� |
| �� | B |
| NSEE | �����J� |
| �� | �� |
Q
| NGE | �����J� |
| �� | B |
| NSEE | �����J� |
| �� | �� |
Q
H���
T B��� ��
| NUG | �����JP����Q | ||
| ���������� | ���� | ��� | ����� |
| NUG | �����JP����Q | ||
| ���������� | ���� | ��� | ����� |
H���
<��2�1�5�+���� 5�/9',�)�/,�2�
| �������� | ��� | A�!B!� | �������� |
| ���C | DEF | ������ | |
| ���� | GEF | ������ |
R�V��
| �W�����Q | NOEE | ������� | �� |
| ��� | � |
�W��!
I��������J��
| B��� | ���� | DEF | ������ |
| ���� | GEF | ������ | |
| ���� | H��� |
<��2�1�$��&�#�$,�)� 5��),57�X�5�+'�.�)� 5��),57��.�/1X/,�$(�� �X1/��/�.+'(�/�
Y��������� �� P���� H� L�� B�Q
GEF ������
I �W����� ��� �� �V�� ��Q ���
| ������� | ���Z��� |
| �� | |
| �������! |
P���� H� L�� B�Q
GEF ������
<��2�1��.��9.��$�$,�
| Y����� | P����� | ||
| NOE | �����JP����Q | ||
| ���������� | ���� | ��� | ����� |
GEF ������
| L���� | ��� | |||
| B�� | �� | |||
| ������� | P���� | ����! | ||
| L��� | ��� | |||
| ��B | ���� | ��� | ����� | �� |
| � |
�P����P� P����! \�������B �� ��� ���� ��
| P����� | � | ���������� | ������ |
| ����� | � |
| ���������� | ��� | �����! | ]��� |
| ���� | �� | ||
| � | ��� | ||
| ������� | ����� | ��� | �� |
| P���� | ���� |
� �� ��� ̂_L A�!�! ��� ������C!
L������ ��J����P�
| � | � | |
| ���������� | �� | |
| P���� | DEF | ������ |
| ���� | GEF | ������ |
L������ ��J����P�
| � | �������� | �� |
| P���� | DEF | ������ |
| ���� | GEF | ������ |
R�V��
| �W�����Q | NOEE | ������� | �� |
| ��� | � |
�W��!
| �� | ||||||||
| �� | ||||||||
| � | ���� | |||||||
| ������ | ����� | ����������� | ��� | ����������� | ��� | ��� | ���� | � |
| ������ | �������� | �� | !������!��� |
-�.+'(�/�0�1�%�2�3��&� 45�,�0�1�4'))���2�
6'#',�,'�$/7�*8(�9,'�$/7�:�;,5�.� <#9�.,�$,�<$��.#�,'�$�
=0�1�>'))�9�2�,5��)��/,?�
3�$@9.���..�&��.�+'&�.� =0�1�>'))�9�2�,5��#�/,?��
<��2�1�$��&�5�)9� .�(�+�.'$���.�5�+�� �,5�.�/9�('�)�5��),5�
| A��� | ������ | �� |
| � | BCD | ������ |
| ���� | ECD | ������ |
| ���� | F��� |
G������������� �� H����
| IJE | �����K��� | ||
| ����� | H����L | ||
| ���������� | ���� | ��� | ����� |
| BCD | ������ | ||
| ���� | �� | ||
| ���� |
�H���
ECD ������
| M���� | ������� | �� | ��������� | ������������� |
| ��� | ������ | ��� | ||
| ������ | �� | ������ | � |
| ���������� | ������N! | O��� |
| � |
�H��� M��
| � | ��� | P���� |
| � | �� | O |
Q�������!
R �S����� ��� �� �T��
| U������ | �� | BV | H����� | �� |
| ��� |
A����������� �� H����
| IWC | �����KH����L | ||
| ���������� | ���� | ��� | ����� |
ECD ������
| XY����� | �� | ||||
| ���N | �� | ||||
| � | BCD | ������ | |||
| ���� | ECD | ������ | |||
| ���� | U������ | �� | WC | ���� | �� |
| ��� |
P�
| ���� | ������� | �T������� | ECD | ������ |
| ���� | ECD | ������ | ||
| ���� | F��� |
| A������ | �� | |
| H���� | BCD | ������ |
| ���� | ECD | ������ |
| ���� | F� | M�� |
| N� | �� | |
| ���� | �������! |
<��2�1.�(5')&�$��&/� &�$,�)��.��2��(�.��
Z[\]̂_̀abcd̀èd̀fgh
| IWCKIiC | �����KH����L | ||
| ���������� | ���� | ��� | ����� |
F�� M�H� M�H� �N� �� ������� ��
| ������ | ��� | ���� | |
| ���������� | ��� | ���� | ���� |
| ��� | �� |
N�
Y�
| Z[\]̂_̀abcdj]gcc̀c | ECD | ������ |
| ���� | F�� | M�H� |
M�H�
| �N� | �� | ������� | �� | ���N������K������� | |
| ������ | ����� | kB | ������ | ����� ��N | ���� |
N�
| �� | Y� |
| �������� | �� |
| ������ | � |
| ��� |
| ������ | �� | N������ | ���� |
| � | � |
| � | �� |
| ����������! | R |
| ����� | ||
| �S����� | ��� | �� |
�T��
| �� | � | |||
| �������� | ��� | �� | ������! |
| Z[\]̂_̀abcd̂̀alg]dm[̀mno�� | F�� | M�H� |
| �� | F�� | M�H� |
| p� | ������ | ��H� |
| �N� | �� | |
| ������� | ��� | ��� |
'()*+,-./0�+123-24�� '(5-6.78�072-�9:;18.<� '(=6>-2./8/.4�.2-7.,-6.�9168-++�>*2�,-;/078� 0*6;/./*6�071+/63�.?-�/6>-2./8/.4<�
'(@*63�.-2,�072-� '(A2/B7.-C;1.4�612+/63�� '(D*1./6-�-4-�072-�9:;18.<��
'(D*1./6-�>**.�072-�9168-++�4*1�72-�;/7E-./0<� '(F-/3?.�8*++�G2*327,+��
�����������������������!H�$���������$����##��������������������%�IJKLMKLNOPMQMRSTUVWPWMVKLPXM�������������
'(:01G160.12-�9YZ�B/+/.+�G-2�4-72<��
'([72/7.2/0�+123-24�
'()?/2*G270./0�072-�9YZ�B/+/.+�G-2�4-72<�
'()*B-273-�G2*B/;-;�*1.+/;-�.?-�\6/.-;�].7.-+̂�]--� ___̂E0E+6,̂0*,�
'(̀-72/63�7/;+�9*684�1G�.*�73-�Yab�,7c�a�7/;+�-B-24�d� 4-72+<�
'(e*6C-,-23-604�072-�_?-6�.27B-8/63�*1.+/;-�.?-�\̂]̂�
��f��������������� ������������g?-2-�72-�73-60/-+�.?7.�076�?-8G�/>�4*1�_76.�.*�0*6./61-�4*12�0*B-273-�7>.-2�/.�-6;+̂�g?-�0*6.70.�/6>*2,7./*6�>*2�.?*+-� 73-60/-+�/+h�.?-�G876�7.�aCiZZCjdYCZklZm�nopoqrstuvwxsywqz{q|u}zv~�q�xt�z�ssq�sys{�w�qps��v�w�q��x�y��wvuw�zyquwq�Ci��CjjjC�[]:�9dYkY<�*2� ___̂;*8̂3*B�-E+7�?-78.?2->*2,m�*2�5-G72.,-6.�*>�̀-78.?�76;�̀1,76�]-2B/0-+m�)-6.-2�>*2�)*6+1,-2�=6>*2,7./*6�76;�=6+12760-��B-2+/3?.m�7.�aCikkCY�kCYdYd� c�al�l�*2�___̂00//*̂0,+̂3*B̂��.?-2�0*B-273-�*G./*6+�,74�E-�7B7/87E8-�.*�4*1�.**m�/6081;/63�E14/63�/6;/B/;178�/6+12760-�0*B-273-�.?2*13?�.?-�̀-78.?�=6+12760-� �72�-.G870-�*2�.?-�e-_��-c/0*�].7.-C[7+-;��c0?763-�[-F-886,�7.�___̂[-F-886,̂0*,̂��*2�,*2-�/6>*2,7./*6�7E*1.�.?-��72�-.G870-m�B/+/.�___̂̀ -78.?)72-̂3*B�*2� 0788�aCiZZCdaiCYl��̂��
�����������������##�����f�������g?-2-�72-�73-60/-+�.?7.�076�?-8G�/>�4*1�?7B-�7�0*,G87/6.�737/6+.�4*12�G876�>*2�7�;-6/78�*>�7�087/,̂�g?/+�0*,G87/6.�/+�0788-;�7� 32/-B760-�*2�7GG-78̂��*2�,*2-�/6>*2,7./*6�7E*1.�4*12�2/3?.+m�8**��7.�.?-�-cG8767./*6�*>�E-6->/.+�4*1�_/88�2-0-/B-�>*2�.?7.�,-;/078�087/,̂��*12�G876�;*01,-6.+�78+*� G2*B/;-�0*,G8-.-�/6>*2,7./*6�.*�+1E,/.�7�087/,m�7GG-78m�*2�7�32/-B760-�>*2�764�2-7+*6�.*�4*12�G876̂��*2�,*2-�/6>*2,7./*6�7E*1.�4*12�2/3?.+m�.?/+�6*./0-m�*2�7++/+.760-m� 0*6.70.h�[81-�)2*++�76;�[81-�]?/-8;�*>�e-_��-c/0*�9[)[]e�<�:GG-78+�\6/.�7.�aCiZZCYZlC��Y��*2�B/+/.�___̂E0E+6,̂0*,m�*2�0*6.70.�.?-�\̂]̂�5-G72.,-6.�*>�@7E*2�+� �,G8*4--�[-6->/.+�]-012/.4�:;,/6/+.27./*6�7.�aCi��CjjjC�[]:�9dYkY<�*2�B/+/.�___̂;*8̂3*B�-E+7�?-78.?2->*2,̂�:;;/./*67884m�7�0*6+1,-2�7++/+.760-�G2*327,�076�?-8G� 4*1�>/8-�4*12�7GG-78̂�)*6.70.�.?-�e-_��-c/0*�]1G-2/6.-6;-6.�*>�=6+12760-�.*88C>2--�7.�aCillCjYkCl�kj�*2�___̂*+/̂+.7.-̂6,̂1+̂�
�/6/,1,��++-6./78�)*B-273-�3-6-27884�/6081;-+�G876+m�?-78.?�/6+12760-�7B7/87E8-�.?2*13?�.?-��72�-.G870-�*2�*.?-2�/6;/B/;178�,72�-.�G*8/0/-+m��-;/072-m��-;/07/;m� )̀=Am�gD=):D�m�76;�0-2.7/6�*.?-2�0*B-273-̂�=>�4*1�72-�-8/3/E8-�>*2�0-2.7/6�.4G-+�*>��/6/,1,��++-6./78�)*B-273-m�4*1�,74�6*.�E-�-8/3/E8-�>*2�.?-�G2-,/1,�.7c�02-;/.̂�
=>�4*12�G876��zs�y~wqxsswqw�sq�/6/,1,��781-�].76;72;+m�4*1�,74�E-�-8/3/E8-�>*2�7�G2-,/1,�.7c�02-;/.�.*�?-8G�4*1�G74�>*2�7�G876�.?2*13?�.?-��72�-.G870-̂� H��� ]G76/+?�9�+G7�*8<h�A727�*E.-6-2�7+/+.-60/7�-6��+G7�*8m�887,-�78�aCiZZCjdYCZklẐ� g7378*3�9g7378*3<h��163��7/876376�6/64*�763�.18*63�+7�g7378*3�.1,7_73�+7�aCiZZCjdYCZklẐ�
)?/6-+-�9��<h��� ¡��¢£¤¥¦§¨©ª«¬�aCiZZCjdYCZklẐ� e7B7*�95/6-<h�5/6-��-?3*�+?/�7�7.�*?_*8�6/6/+/63*m��_///3*�?*86-��aCiZZCjdYCZklẐ�
®̄°±²²°²³́µ¶·²±°̧̄°¹̄º°»¹¼±°¶·́½°µ¼¾¹»°¿̄À²Á°¿̄±»±°̧̄Á°́°±́µ¶·²°µ²Â¼¿́·°±¼»Ã́»¼̄½Ä°±²²°»¹²°½²³»°±²¿»¼̄½Å°
| ���� | ����� | � |
| � |
| ��� | �� | ||
| ��� | |||
| � | ����� | �� | �� |
| -. | /����� | �� | ��0� |
| ����1 | �� | ||
| 0����� | ��� | ||
| ��� | � |
�23�
56789:;6<=>?:@A7BCDA?�
-��0� ����1 �E ��2 ���/ #���� ��� ������
3�
57F7G6FG:HI?89:CJ=?:K:L67M?C?9�
| -� | 2 | ||
| �� | �� | ������ | |
| ��0� | |||
| ����1 | ��� | ||
| �� | � | � |
��0
� ���������3
| N | OP��=>7F89��(�Q�RR�S�STUV%+R� | WXYZZZ | |
| N | [\�U%�R%&V�U�\�,]�)V� W�Z | ||
| N | '�&\%V�R�̂��U%R%V,_�U�%)&TQ�)U�� Z̀a | ||
| N | bVP�Q | U�%)&TQ�)U�� cZa |
OP%&�defg�hd��(�)V�%)URTS�&�&�Q(%U�&�R%i�j�� k�
| ������� | ����� | |
| #����� | -lmnopqprstpmnu |
v���������wx
| �2 | !��� |
| ������� | k |
v���������wx �2 y������2 k
| x��E������ | � |
| ��� | -zrqmp{|zo}{spo}s~r||}s�|m�us |
k� ������� #���� �pon{q�n{�puss s O�V�R�d��]\R����&V� WX̀Y�ZZ�
�)�VP%&����]\R�Y�������TRS�\�,j�
�|{qs��pm�o� x v���2/ v���������
| "�/��� | �� |
| �������� | �¡� |
OP��V�V�R�������TRS�\�,�%&� W¢Y¢�Z�
| N | OP��=>7F89��(�Q�RR�S�STUV%+R� | WXYZZZ | |
| N | [\�U%�R%&V�U�\�,]�)V� W�Z | ||
| N | '�&\%V�R�̂��U%R%V,_�U�%)&TQ�)U�� Z̀a | ||
| N | bVP�Q | U�%)&TQ�)U�� cZa |
OP%&�defg�hd��(�)V�%)URTS�&�&�Q(%U�&�R%i�j��
| !��/��2 | ��� | |
| ��2������ | ����� | |
| #����� | -�otrz}�o�s |
}�{np{nsn}ztpq�|ou
| x��E������ | � |
| ��� | �~r||}s�|m�us |
��������� ���E� x����� �� ��rzt|{ns¤nqnmuss s O�V�R�d��]\R����&V� WcY�ZZ�
�)�VP%&����]\R�Y�¥�����TRS�\�,j�
�|{qs��pm�o� x v���2/ v���������
| "�/��� | �� |
| �������� | ��� |
OP��V�V�R�¥�����TRS�\�,�%&� WXY§̀Z�
| � | ||
| N | OP��=>7F89��(�Q�RR�S�STUV%+R� | WXYZZZ |
| N | [\�U%�R%&V�U�\�,]�)V� W�Z | |
| N | '�&\%V�R�̂��U%R%V,_�U�%)&TQ�)U�� Z̀a | |
| N | bVP�Q�U�%)&TQ�)U�� cZa |
OP%&�defg�hd��(�)V�%)URTS�&�&�Q(%U�&�R%i�j�� �E
| ��2 | ���/ | ��� |
| ��otrz}�o�s¤n}�tprs |
{zllr�n{u
| x��E������ | � |
| �� | �̈©mpªu |
x����� �� �tmzqt�n{u � �l�ª{�tprsq�nmplªus s O�V�R�d��]\R����&V� ẀY§ZZ�
�)�VP%&����]\R�Y�g%����TRS�\�,j�
�|{qs��pm�o� x v���2/ v���������
| "�/��� | �� |
| �������� | �� |
OP��V�V�R�g%����TRS�\�,�%&� WXY¢ZZ� f+�TV�VP�&����(�Q����d��]\R�&j
OP%&�%&�)�V���U�&V��&V%]�V�Q���
| ��� | ����� | �� |
| ®��� |
| � | �� | ��� | ���� | ���� | /�E�� | ��# |
| � | / | |||||
| ����� | ��� | |||||
| $ | ̄��� | ������ | ����� | ���� | � |
| ����E | �� | �� |
| ������ | ��� | |
| 2�� | � |
| � | �� | |||
| ���� | ||||
| � | 2��� | ���#�� | ||
| �� | ����E | |||
| � | ��� | /��2 | ��� | |
| � | �������$ | y���� | �� | �� |
| ���� | ������E | |||
| �/����� | -� |
| �� | ����2/ | |
| ��� | ��� | ���������� |
| 3 | ��� |
| � | ��� | |||
| � | �� | |||
| ����$ | °� | |||
| ���� | �����/����� | �� | ��/��� | |
| �� | ||||
| ������� | �� | |||
| ����� | 2�� | /�E�� | ��2 | ��� |
| � | ���� |
| �� | � | |
| ���� | �����$ | !� |
| ��� |
| �� |
��E
| � | �� | |
| ��� | ||
| � | �� | � |
| ��0���2 | ��# |
��E
File details come from the government source that posted it. Updated .