ATTACHMENT #2 ANTIMAFIA SELF CERTIFICATION.pdf
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- Cyclic Interior and Exterior Painting for the US Army Garrison Vicenza Installations, Italy
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- W912PF20R0002
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SELF CERTIFICATION FOR ANTI MAFIA
Autocertificazione della comunicazione antimafia.
Dichiarazione sostitutiva di certificazione (D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) C.F.
nato/a Prov. il residente a Prov. in via/piazza
n. , in qualità di (carica ricoperta) dell’impresa
(indicare la denominazione) C.F.
avente la sede in n.
Prov. Via consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA
che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.lgs. n. 159 del 06/09/2011.
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
data firma leggibile del dichiarante
ATTACHMENT #2
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