B08_RFQ_Atch 3_Self Cert for Antimafia.pdf
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- Solicitation number
- W912PF-20-Q-0032
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This document includes a self-certification form for antimafia communication and information on a related federal contract opportunity for maintenance and cleaning services at military installations in Italy.
The self-certification form requires a contractor representative to attest that they are not subject to any prohibitions or suspensions under Italian law regarding organized crime. The federal contract opportunity is a request for quotation to provide periodic cleaning, removal, and waste disposal services for petroleum, oil, and lubricant storage tanks, grease traps, sewage lift stations, water holding tanks, and sedimentation tanks at U.S. Army garrisons in Italy. Interested parties must register for and attend a mandatory site visit scheduled for mid-June 2020 to be eligible to respond. The base period of performance is one year with four one-year option periods. Responses are due by the end of May 2020. The awarded firm-fixed-price contract will be managed by the U.S. Army Contracting Command in Europe.
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Self-certification for Antimafia communication
Autocertificazione della comunicazione antimafia
Dichiarazione sostitutiva di certificazione (D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) _______________________________ C.F._________________ nato/a _______________________________ Prov. _________ il ______________ residente a
________________________ Prov. _____ in via/piazza ____________________
_______________________________ n. ____, in qualità di (carica ricoperta) ___________ dell’impresa (indicare la denominazione) _______________________________________________ C.F. __________________ avente la sede in _________________________ Prov. di __________ Via ___________________________ n. ______ consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA
che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.lgs. n. 159 del 06/09/2011.
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
data firma leggibile del dichiarante (2)
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