DRONE REQUEST FORM.pdf

小型無人機等の飛行運用同意申請書・通報書 Request Form / Advisory Notification of small Unmanned Aircraft System Flight Operation

*必須項目 / Required Information

申請番号 REQ No.: 300m Exclusion Area Yes No

米軍訓練施設 U.S. Training Area Yes No

申請日 Request Date:

Section 1 *申請者情報 / Proponent Information

(a) *氏名： Name:

(b) 登録番号： Registration No.:

Section 2 *小型無人機等の情報 / sUAS Information

(a) *メーカー / Manufacturer: (a) *モデル / Model: (a) *製造番号 / Serial No.: (a) *登録番号 / Registration No.:

Section 3 *小型無人機等の飛行運用に関わる情報 / sUAS Flight Information

(a)* 飛行予定日 Flight Date(s)

申請番号 REQ No.: (b) *飛行開始日 Start Date

(c) *飛行終了日 End Date

IP

SFS

MCB

JOSC Aero Branch

Rep

１回のみ Single Event

複数回 Multiple Event

-A

-B (f) *当該飛行航続範囲 / Working Flight Range (g) *当該飛行到達速度 / Working Speed

-C メートル / Meter kph

-D (h) *搭載物の有無 / Payload (i) 搭載物の内容 / Content of Payload

-E

-F (j) *カメラのタイプ / Type of Camera (k) 誘導システム / Navigation System

-G

-H

(l) *飛行時間帯 Time Frame of Flight

(m) *期間中の飛行回数 Frequency of Flight per Day

(n) *最長航続時間 (分) Maximum Endurance (minutes)

(o) *当該飛行１回あたりの 飛行時間 (分) Flight Time per Flight (minutes)

(p) *当該飛行における 最大飛行高度 (地上高度) Max Flight Altitude (m) AGL

～ 分 / Minutes 分 / Minutes メートル / Meter

(q) *当該飛行実施に必要な国土交通省からの許可書に✔を入れて下さい Please Check the Box as Applicable for MLIT Waivers Below

*必要 Required

*不要 Not Required

(r) 許可書発行日 Waiver Issued Date

(s) 許可書の有効期限 Validity Period of the Waiver

高高度飛行 (150M 以上) － Altitude (Over 150M) ～

人口密集地 － Densely Inhabited District (DID) ～

夜間飛行 － Nighttime Operations ～

目視外飛行 － Out-of-Sight Operations (BVLOS) ～

空港周辺上空 － Airport No Fly Zone ～

イベント上空飛行 － Flyover Event Site ～

危険物輸送 － Hazard Material Transportation ～

物資投下 － Dropping of Objects ～

Section 4 *当該飛行目的及び飛行詳細 / Purpose and Details of Flight

(a) *飛行目的 / Purpose of Flight *詳細

Details

(b) *飛行範囲の座標 Coordinates of Flight Range

(c) *飛行を行う際の操縦者の位置座標及び場所 / 住所 Operator's Coordinate and Location / Address as Operating sUAS

飛行範囲を囲んだ座標を 60 進法で記載ください (例: 26°17'25.3"N 127°45'50.1"E) (例) ○○公園、○○市○○○1234 26°17'25.3"N 127°45'50.2"E)

(d) *飛行条件 (天候等) Flight Condition (e.g. Weather)

(e) *飛行中止の条件 (天候等) Terms of Flight Cancellation (e.g. Weather)

(f) *飛行前の通知方法 (電話又はメール連絡) Notification Prior to Flight (TEL or e-mail)

(g) *小型無人機等の飛行中止の通報日 / Notification Date of sUAS Flight Cancellation

(当該飛行を中止する場合は、事前に沖縄防衛局 企画部 地方調整課 連絡調整室 小型無人機等担当係までご連絡願います)

Section 5 *備考 / Notes

Section 6 *船舶の情報 / Sea Transportation Vessel Information *船舶使用 / Utilized *船舶使用無し / Not Utilized

(a) 船舶名称 / Vessel Name (b) 船舶番号 / Vessel No. (c) 船種 / Type of Vessel (d) 船籍港 / Port of Registry (e) 連絡先番号 / Contact No.

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(d) *気圧高度計搭載の有無 Equipped Barometric Altimeter

(e) 気圧高度計の精度定格 Accuracy Rating sbinok Typewritten Text 300m 内 sbinok Typewritten Text sbinok Typewritten Text sbinok Typewritten Text sbinok Typewritten Text sbinok Typewritten Text sbinok Typewritten Text

*必須項目 / Required Information

申請番号 REQ No.:

300m 内 300m Exclusion Area Yes No

米軍訓練施設 U.S. Training Area Yes No

申請日 Request Date:

Section 7 小型無人機等の飛行運用に係る施設保全審査 / Evaluation of Installation Protection as Operating sUAS

近くの米軍施設 Adjacent U.S. Military Installation

近くの米軍施設 Adjacent U.S. Military Installation

近くの米軍施設 Adjacent U.S. Military Installation

近くの米軍施設 Adjacent U.S. Military Installation

(a) 組織名 / Organization (d) 備考 / Note

(b) 結果 / Result

(c) 署名 / Signature

(d) 備考 / Note

(d) 備考 / Note

(d) 備考 / Note

Section 8 米軍訓練施設区域内で実施する小型無人機等の飛行運用に係る審査 / Evaluation of sUAS Flight Operation within U.S. Training Area (MCB/JOSC)

(d) 備考 / Note

Section 9 *小型無人機等の航空空域及び航空管制査定 / sUAS Aeronautical, Airspace and Air Traffic Control Evaluation

(d) 管制空域運用へのアクセス / Access to Controlled Airspace Operations are within

(e) / NOTAM Required (f) NOTAM Agency

Yes No

(g) 以下の制限事項を遵守すること / Comply with below restrictions

The operations responsible person shall comply with all of the following unless specific waiver(s) are obtained:

1) Maintain safe conduct of the operation and strict observance the authorization 2 ) Maintain records or other information required to demonstrate compliance

3) Ensure the remote pilot in command, manipulators of the controls, and visual observer(s) (VO), are:

a) Accessible by ATC; ATC may need to contact the remote pilot during the operation;

b) Informed and observant of the terms and provisions in this authorization

c) Familiar with the Japan Civil Aeronautics Law

4) Maintain a list of pilots involved in the operation, the make/model of all aircraft operating under the terms of the authorization, presenting the information upon request

5) Maintain operations within the defined area

6) Ensure the remote pilot in command maintains line of sight with the drone

7) Only operate in the daytime, stop all operations prior to the official end of daylight hours.

8) Notify ODB upon completion of operations in order for ODB to notify approval authority to cancel any

NOTAMS/restrictions.

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(a) 組織名 / Organization

(b) 結果 / Result

(c) 署名 / Signature

(a) 組織名 / Organization

(b) 結果 / Result

(c) 署名 / Signature

(a) 組織名 / Organization

(b) 結果 / Result

(c) 署名 / Signature

(a) 組織名 / Organization

(b) 結果 / Result

(c) 署名 / Signature

(a) 組織名 / Organization

(b) 結果 / Result

(c) 署名 / Signature gbrown Typewritten Text

*必須項目 / Required Information

申請番号 REQ No.:

300m 内 300m Exclusion Area Yes No

米軍訓練施設 U.S. Training Area Yes No

申請日 Request Date:

Section 10 *小型無人機等の飛行運用に関する (不) 同意書・承認書 Approval / Disapproval / Acknowledgement Letter of small Unmanned Aircraft System (sUAS) Flight Operation

(d) 日付 / Date (d) 日付 / Date

(d) 日付 / Date (d) 日付 / Date

(必要に応じ) 米軍からの小型無人機等の飛行運用条件について / (If needed) Requested Flight Conditions of sUAS Flight Operation

(不同意の場合) 不同意の理由 / (If disapproved) Reason of Disapproval

備考 / Note

⽶軍施設の管理者は、⽶軍施設及び当該飛行運⽤に係る区域での⼩型無⼈機等の飛行に関する申請を審査し、同申請書の 1 ページ⽬に記載された⼩型無⼈機等 の飛行運⽤の内容を確認しました。

1) ⼩型無⼈機等の飛行運⽤は、申請された情報 (⽇付、時間、場所、飛行⾼度等) をもとに厳重に飛行を行うものとします。違反者は⼩型無⼈機等飛行禁⽌法 にもとづき、処罰の対象となる場合があります。

2) 飛行運⽤当⽇の対象⽶軍施設の敷地内⼜はその運⽤区域における活動状況により、急遽、当該飛行運⽤の同意を取り消すことがあります。申請者には申請書 に記載された電話番号に連絡をすることになりますので、当⽇は確実に電話に出られるようにしてください。

3) 申請者は 48 時間前までに、当該⼩型無⼈機等の飛行運⽤に係わる対象防衛関連施設周辺地域を管轄する警察署、並びに当該⼩型無⼈機等の飛行運⽤に係わ る対象防衛関連施設に海域が含まれる場合は所轄の海上保安部 (那覇海上保安部、⼜は中城海上保安部) に同様式を提出して頂き、⼩型無⼈機等の飛行運⽤計 画の通報をしてください。 ご理解とご協力のほど、何卒よろしくお願い申し上げます。

The administrators of U.S. Forces Facility have reviewed your request to operate a small Unmanned Aircraft System (sUAS) in the restricted boundary area of our facilities and operations and acknowledged the sUAS flight operation that you have requested on this form Page 1.

1) It is understood that the sUAS will be strictly operated based on requested information such as date, time, location and flight altitude, etc. The offender could be subject to the punishment under the Act on Prohibition of Flight of sUAS.

2) The sUAS operator must be available by listed contact number(s) for cancellation of the drone flight operation at short notice due to U.S. Forces operations in their facilities and the restricted boundary area.

3) The sUAS operator must submit this form and notify local Japanese law enforcement agencies (Police and/or Coast Guard) of the drone flight operation plans no later than 48 hours in advance.

Thank you for your understanding and cooperation.

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(a) 組織名 / Organization

(b) 結果 / Result

(c) 署名 / Signature

(a) 組織名 / Organization

(b) 結果 / Result

(c) 署名 / Signature

(a) 組織名 / Organization

(b) 結果 / Result

(c) 署名 / Signature

(a) 組織名 / Organization

(b) 結果 / Result

(c) 署名 / Signature