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Solicitation No: FA5270-17-R-0002

Solicitation Title: Operation and Maintenance of LP Gas distribution service, Okinawa

Attachment 4: Past/Present Performance Questionnaire

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PAST/PRESENT PERFORMANCE

QUESTIONNAIRE

OPERATION AND MAINTENANCE OF LIQUID PETROLEUM (LP)

GAS DISTRIBUTION SERVICES AT KADENA AB, SEASIDE

RESTAURANTE, CHIBANA GOLF COURSE, AND OKUMA,

OKINAWA, JAPAN

「在沖米軍施設におけるLPガス業務・供給・運搬・点検・維持・管理作業」入札

のための過去の実績調査

16 Nov 2016

Attachment 4: Past/Present Performance Questionnaire

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The U.S. Government is placing increased emphasis in its acquisitions on “past /present performance” as a source selection evaluation factor. You have been provided as a reference in response to the subject solicitation for

Operation and Maintenance of LP Gas Distribution service, Okinawa, Japan in order for the Government to evaluate the past performance of the firm providing you as a reference. Please provide concise comments regarding your assessment of the contractor’s performance regarding this project. In accordance with FAR 15.306(e)(4), the name of individuals providing reference information about an offeror’s past performance shall not be disclosed. 今

回の「在沖米軍施設におけるLPガス業務・供給・運搬・点検・維持・管理作業」の入札にあたり、米国

政府は請負業者を選択し、評価する上で業者の過去・現在の実績をより重要視するようになっておりま

す。この 度、過去の実績を評価するにあたり、入札に参加されました業者より貴社を照会先にご紹介

いただきました。お手数ではございますが、下記のアンケートにご協力いただければ幸いに存じます。

なお、米軍調達規則第１５条３０６項により、当アンケート用紙の回答者の情報は公表されません。

Upon completion of this survey, please fax it to 18th Contracting Squadron/LGCA at 098-938-1111/ Ext: 634-1761

(within Japan) or send it by email to the address shown below no later than 1 May 2017, 11:00 a.m. 本アンケート の回答につきましてはご記入後、第18 契約中隊/契約課、ファックス番号 098-938-1111 内線634-5839 に送 信いただくか、もしくは電子メールにて下記あて先に 2017 年 5月1日 午前11 時 迄にお送りくだ さいま すようお願い申し上げます。

18th Contracting Squadron/LGCA

Attn: Lewis Hampton Unit 5199 Bldg 99

Kadena AB Okinawa Japan

Email: Lewis.Hampton@us.af.mil

The individual knowledgeable of the contractor’s day-to-day operations and overall performance should complete this questionnaire. However, that individual is encouraged to supplement their own knowledge of the contractor’s performance with the judgment of others within their organization, as applicable. このアンケートの回答は評価

の対象となる業者（以下、当該業者）の現場での作業ならびに総合的な仕事ぶりを熟知している方に限

らせていただきます。ただし、回答者の方にはできるだけ当該会社について知っている貴社の方の意見

も合わせてご記入いただきますようお願い申し上げます。

1. RESPONDENT INFORMATION: 貴社情報

Please provide the information requested below to assist the 18th Contracting Squadron. You may be contacted for additional information pertaining to past/present performance of the contractor identified below. This information will be kept confidential.

下記の情報を第 18 契約中隊へご提出いただきますようお願い申し上げます。本入札に参加されます当

該会社の過去・現在の実績につきまして追加の確認事項をお伺いすることがございますのであら かじ

めご了承ください。なお、この書類に関する情報は固く秘密保持されます。

A. Company Name 貴社名:

B. Name お名前:

C. Position and Title 職種ならびに役職名:

mailto:kazumi.amano.jp@us.af.mil

Attachment 4: Past/Present Performance Questionnaire

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D. Telephone Number 電話番号:

Fax Number ファックス番号:

E. Address ご住所:

F. Relationship and Time Involved with Contractor

今回対象となる業者との関係並びにビジネス期間:

2. CONTRACT INFORMATION. Please provide the following information about the contractor provided or are currently providing services for your company/agency:

契約情報 今回対象になる業者との契約についてお答え願います。

A. Contractor 対象となる業者名

（御社への本アンケート調査依頼会社）:

B. Contractor’s address 住所:

C. Point of Contact 電話番号:

D. Contract Number, if applicable

契約番号（もしあれば）:

E. Period of Performance (the entire period) (Ex. From MMM/YY to MMM/YY; XX months/years

更新契約を含む全契約期間 (例： XX 年 XX 月から XX 年 XX 月までの XX ヶ月/ヵ年) :

F. Contract Type 契約の種類:

Fixed Price 固定価格契約: Cost Reimbursement コストベース契約:

Other その他 (specify 具体的に):

G. Contract Amount (Basic year and all option years) 全期間での契約金額: ¥

H. Prime contractor 当該業者は主契約者である: YES（はい） NO（いいえ）

Description of Work Performed 作業内容:

I. What services were/currently provided to your company? Please describe it concretely. Also, what is the level of complexity? 当該会社とは現在または過去においてどのような仕事内容の取引をおこなっておりますで しょうか？ できるだけ具体的にお答え願 います 。 またその仕事はどの程度複雑な内容のものでし ょうか？

Attachment 4: Past/Present Performance Questionnaire

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3. PERFORMANCE INFORMATION: The definitions for the adjectival rating categories are provided below:

3. 実績評価について。 評価における記号、およびその内容は以下のとおりです。

E: Exceptional – Performance met all contract requirements and exceeded many of the entire contractual requirements. Problems, if any, were negligible, and were resolved in a timely and highly effective manner.

E: 優秀 – 当該会社は作業内容をよく理解し、ほとんどの要求項目において基準を上回る結果を出し

ている。問題が生じたことはほとんどないが、あった場合においても迅速かつ効果的に解決がなされて

いる。

VG: Very Good – Performance met all contract requirements and exceeded some of the entire contractual requirements. There were a few minor problems, which the contractor resolved in a timely, effective manner.

VG: より満足 – 当該会社は作業内容をよく理解し、いくつかの項目において基準を上回る結果を出

している。小さな問題が生じることがまれにあるものの、その解決は迅速かつ効果的になされている。

S: Satisfactory – Performance met contract requirements. There were some minor problems, and corrective actions taken by the contractor were satisfactory.

S: 普通– 当該会社は作業内容を理解しているが、基準を上回るものではない。多少な問題が生じるこ

とがあり、解決方法についても平均値を満たしている程度。

M: Marginal – Performance did not meet some of the contractual requirements. There were problems, some of a serious nature, for which corrective action was only.

M: かろうじて普通 – 当該会社は一部の作業内容に関して要求を満たしていないことがある。時に

重大な問題が生じることがあり、解決する際に困難を要すこともある。

U: Unsatisfactory – Performance did not meet contractual requirements. There were serious problems, and the contractor’s corrective actions were ineffective.

U: 不満 – 当該会社の作業内容は要求を満たしていない。重大な問題が生じた際、当該会社は適切に

処理できない。

N/A: Not Applicable – There is no applicable portion.

N/A: 該当なし – 該当せず。

When responding to the questions listed, please check √ the rating box for the scale of (U) to (E) that most accurately describes the contractor’s performance or situation. For any marginal (M) or unsatisfactory (U) rating, please provide explanatory narratives in the comments block. If a question is not applicable, circle N/A. If more space is needed, use the back of the questionnaire or attach additional pages. Handwritten responses to this questionnaire are acceptable. However, if responses are handwritten, please print legibly.

下記の設問は、はい・いいえと 5 段階評価の 2 種類から成り立っています。5 段階評価の設問については、

もっとも当てはまる評価にチェック √ をしていただき、評価が「かろうじて普通」または「不満」の場 合

はその理由をあわせてお書きください。記入欄が足りない場合には、用紙の裏面に続きをご記入いた だく

か、追加用紙（書式不問）をご利用ください。

Attachment 4: Past/Present Performance Questionnaire

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<Quality of Work>

1. Contractor’s ability to effectively control the quality of services provided.

当該会社はサービス内容の品質管理を効果的に行う能力を有していますか。 E VG S M U N/A

Comments (コメント・その理由など)

2. Contractor’s ability to meet appropriate staffing levels with sufficient number of qualified personnel with work ethic and customer service skills in order to provide required services. E VG S M U N/A

当該会社が要求されたサービスを提供するための十分な作業人員、かつモラルの

ある作業員を確保していますか。

Comments (コメント・その理由など)

3. The Contractor substantiated credible pricing data for change orders/modification?

当該会社は過去に契約に変更があった際に信憑性のある見積り等を出しまし たか。

E VG S M U N/A

Comments (コメント・その理由など)

4. Was the contract partially or completely terminated for default or convenience?

If yes, please explain (e.g., inability to meet cost, performance, or delivery schedules).

契約不履行や都合によって当該会社との契約が一部、または全体的に解約と

なった経験がありますか？ あればご説明下さい。

ある場合、どのような内容でしたか。

E VG S M U N/A

Comments (コメント)

5. Was the ordered service for LP Gas distribution service?

当該会社に発注した業務はLPガス業務でしたか。 [ ] はい ［ ］いいえ

Comments (コメント)

6. The Contractor furnishes proper vehicles and members to complete performance?

当該会社は仕事を遂行する上での車両と作業員を手配できたでしょうか。 E VG S M U N/A

Attachment 4: Past/Present Performance Questionnaire

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Comments (コメント・その理由など)

7. The Contractor manages their tools, equipment appropriately if the storage is provided in your facility.

施設内に機器・工具の保管場所が提供されていた場合、当該会社は適切 に管理・保管をしていましたか。

E VG S M U N/A

Comments (コメント・その理由など)

8. Were there any accidents/incidents during dangerous/hazardous performance?

当該会社は、作業の際、事故および車両故障などをを起こしたことがあります か。

YES はい[ ] NO いいえ [ ]

Comments (コメント)

9. Have you filed claims involving loss or damage?

当該会社に損害によるクレームを申し立てたことがありますか？

YES NO

N/A YES (はい) Rate if the Contractor demonstrated a cooperative behavior.

申し立てをされた経験が有る場合、当該会社の対応を右の５段階で評価して下

さい。

E VG S M U

If YES, records of claims? (はい)の場合、契約期間中申し立てたクレームの数は？ ( 件)

NO (いいえ) トラブルの経験無しの場合、N/A に○をつけてください。

Comments (コメント・その理由など)

<Timely Performance/Schedule>

10. Were there required performance time frames? What time frames were required, and did the Contractor meet them?

貴社は、発注の際、作業開始・終了時間を指定していましたか。指定していた

という場合、どのような指定時間でしたか。また、その指定時間通り にサー

ビスは提供されましたか。

E VG S M U N/A

Comments (コメント・その理由など)

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11. Contractor’s ability to meet specific response times and required time frames for providing the services.

当該会社が要求されている時間内に適切にサービスを供給できる能力を評価し

てください。

E VG S M U N/A

Comments (コメント・その理由など)

12. Contractor’s timeliness in responding to emergency service requirements.

Contractor’s flexibility in satisfying the requirements of its customers.

当該会社は緊急のサービスが必要になったときに迅速に対応する能力があると

思われますか。また顧客の要求に応じて臨機応変な対応をとることが出来ます

か。

E VG S M U N/A

Comments (コメント・その理由など)

13. Contractor’s responsiveness/timeliness for providing monthly reports/ documents/ submittals required by the contract.

当該会社は月例報告書や書類の提出に際して契約で要求されているとおりに 対処し、期限も守られていますか。

E VG S M U N/A

Comments (コメント・その理由など)

<Effectiveness of Management for Resolution of Issues/Problems/Customer Complaints>

14. Were key personnel knowledgeable about contractual requirements?

当該会社の現場監督者は契約内容について精通していますか。 E VG S M U N/A

Comments (コメント・その理由など)

15. Have you had any manning/staffing problems, such as, under manning, no-qualified personnel? And after recognizing the problems, the problems have been solved and contractor demonstrated a cooperative behavior?

人員不足や能力不足などによる問題やトラブルのご経験がありましたか。それ

らの処理 においては問題解決が協力的になされましたか。

YES NO

E VG S M U N/A

YES (はい) Rate if the Contractor demonstrated a cooperative behavior.

トラブルの経験有りの場合、当該会社は問題解決に協力的で あったかを 5 段階で評価下さい。

NO (いいえ) トラブルの経験無しの場合、N/A に○をつけてください。

Attachment 4: Past/Present Performance Questionnaire

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16. Provided timely resolution of contract discrepancies/problems. Contractor’s ability to correct problems and prevent or mitigate potential problems in a timely manner.

当該会社は契約に定められた職務を遂行する上で問題があった場合に迅速に解

決することが出来ている。かつ潜在的な問題を事前に予防したり軽減したりす

る能力があると考えられますか。

E VG S M U N/A

Comments (コメント・その理由など)

17. If the company used subcontractors, how well did the company manage subcontractors?

当該会社が協力・下請け負い会社に業務を外注している場合、当該会社による

協力・下請け負い会社に対しての管理はきちんと行われていますか。

E VG S M U N/A

Comments (コメント・その理由など)

18. Does the company resolve issues, problems, customer complaints in a timely manner?

当該会社は契約や業務上の問題やクレームに対する対応を速やかに行っていま すか。

E VG S M U N/A

Comments (コメント・その理由など)

<Compliance with the Applicable Rules, Regs, Laws, including Safety Standards>

19. Contractor’s safety/health standards to meet the applicable Government policies, regulations, and contract requirements.

当該会社の提供するサービスの安全・衛生基準は該当する法規と契約に則り対

応できていますか。

E VG S M U N/A

Comments (コメント・その理由など)

20. Contractor’s environmental standards to meet the applicable Government policies, regulations, and contract requirements.

当該会社の提供するサービスの環境基準は該当する法規と契約に則り対応でき

ていますか。

E VG S M U N/A

Attachment 4: Past/Present Performance Questionnaire

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21. Contractor’s security standards to meet the applicable Government policies, regulations, and contract requirements.

当該会社の提供するサービスの保安基準は該当する法規と契約に則り対応でき

ていますか。

E VG S M U N/A

Comments (コメント・その理由など)

22. Based on this contractor’s overall performance, would you hire this contractor again?

過去から現在における当該会社のサービス実績を総合的に判断して、貴社では 当該会社を今後も取引継続先と考えていらっしゃいますか。

E VG S M U N/A

Comments (コメント・その理由など)

OVERALL RATING (総合評価) E VG S M U N/A

BASED ON THE ABOVE, WHAT IS YOUR OVERALL ASSESSMENT OF THE PRESENT/PAST PERFORMANCE

FOR THIS CONTRACTOR? AND WHY?

上記の評価に基づいて、当該会社に対する総合的評価をお答え下さい。

Attachment 4: Past/Present Performance Questionnaire

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The undersigned hereby confirms that the information provided in this document is correct as written. Should any corrections be required, the undersigned shall contact the Contract Specialist at 098-938-1111/Ext: 634-5839 (within Japan) / 011-81-98-961-5839 (from overseas) or email: Lewis.Hampton@us.af.mil by 1 May 2017, 11:00 a.m. This confirmation shall allow the18th Contracting Squadron to use the information contained herein as source selection information. Thank you very much.

上記の情報に関して、相違ありません。業者を選択する上で在日米空軍嘉手納基地第18契約中隊がこの情報を使 用することを許可します。もしこの情報に関して訂正が必要な場合には 2017 年 5月1日 午前11 時 迄に下記に 示

した契約担当あて電話番号 098-938-1111/ 内線634-1855（日本国内）に電話をするか、

Lewis.Hampton@us.af.mil に電子メールにて連絡をいたします。

Signature ご署名 Date 日付

Thank you for your cooperation.

ご協力ありがとうございました。