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Attachment 3 to Solicitation No. FA5209-15-R-0023

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PAST PERFORMANCE QUESTIONNAIRE

SOLICITATION NO. FA5209-15-R-0023

OPERATION AND MAINTENANCE (O&M) OF

DEFENSE INFORMATION SYSTEMS NETWORK (DISN)

POWER PLANTS AND STATION BATTERY SYSTEMS

「国防省情報システム網における発電所および局内電源システムの維持管理」 入札のための過去の実績調査

Dec 2015

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PAST PERFORMANCE QUESTIONNAIRE

FOR

SOLICITATION NO. FA5209-15-R-0023

入札番号 FA5209-15-R-0023 に参加される業者の過去の実績調査

The U.S. Government is placing increased emphasis in its acquisitions on “past performance” as a source selection evaluation factor. You have been provided as a reference in response to the subject solicitation for Operation and Maintenance of Defense Information Systems Network (DISN) Power Plants and Station Battery Systems in order for the Government to evaluate the past performance of the firm providing you as a reference. Please provide concise comments regarding your assessment of the contractor’s performance regarding this project. In accordance with FAR 15.306(e)(4), the name of individuals providing reference information about an offeror’s past performance shall not be disclosed.

今回の国防省情報システム網における発電所および局内電源システムの維持管理の入札にあた

り、米国政府は請負業者を選択し、評価する上で業者の過去の実績をより重要視するようにな

っております。この度、過去の実績を評価するにあたり、入札に参加されました業者より貴社

を照会先にご紹介いただきました。お手数ではございますが、下記のアンケートにご協力いた

だければ幸いに存じます。なお、米軍調達規則第１５条３０６項により、当アンケート用紙の

回答者の御氏名を公表することはございません。

Upon completion of this survey, please fax it to 374th Contracting Squadron/LGCZ at 042-551-0973 or send it by email to the address shown below no later than 13 Jan 2016, 1400 hours (Japan Time).

本アンケートの回答につきましてはご記入後、第３７４契約中隊/特殊契約課、ファックス番号

042-551-0973 に送信いただくか、もしくは電子メールにて下記あて先に 2016 年 1 月 13 日、14 時 （日本時間） 迄にお送りくださいますようお願い申し上げます。

374th Contracting Squadron/LGCZ Attn: Ms. Sawako Arioka Unit 5228 Bldg 620 Yokota AB Fussa-shi Tokyo 197-0001 Email: sawako.arioka.jp@us.af.mil

〒197-0001

東京都福生市福生横田基地内 建物番号６２０号 第３７４契約中隊 特殊契約課 担当 有岡 佐和子 Email: sawako.arioka.jp@us.af.mil

The individual knowledgeable of the contractor’s day-to-day operations and overall performance should complete this questionnaire. However, that individual is encouraged to supplement their own knowledge of the contractor’s performance with the judgment of others within their organization, as applicable.

このアンケートの回答は評価の対象となる業者（以下、当該業者）の現場での作業ならびに総

合的な仕事ぶりを熟知している方に限らせていただきます。ただし、回答者の方にはできるだ

け当該会社について知っている貴社の方の意見も合わせてご記入いただきますようお願い申し

上げます。

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1. RESPONDENT INFORMATION: 貴社情報

Please provide the information requested below to assist the 374th Contracting Squadron. You may be contacted for additional information pertaining to past/present performance of the contractor identified below. This information will be kept confidential.

下記の情報を第 374 契約中隊へご提出いただきますようお願い申し上げます。本入札に参加さ

れます当該会社の過去・現在の実績につきまして追加の確認事項があればお伺いすることがご

ざいますのであらかじめご了承ください。 なお、この書類に関する情報は固く秘密保持され

ます。

A. Company Name 貴社名: ____________________________________________________________

B. Name お名前: ____________________________________________________________________

C. Position and Title 職種ならびに役職名: _______________________________________________

D. Telephone Number 電話番号: ________________________________________________________

E. Address ご住所 : __________________________________________________________________

F. Relationship and Time Involved with Contractor 今回対象となる業者との関係並びにビジネス機関: _______________________________________

2. CONTRACT INFORMATION. Please provide the following information about the contractor provided or are currently providing services for your company/agency:

契約情報 今回対象になる業者との契約についてお答え願います。

A. Contractor 対象となる業者名 （御社への本アンケート調査依頼会社）: _______________________________________________

B. Contractor’s address 住所: ___________________________________________________________

C. Point of Contract 電話番号: __________________________________________________________

D. Contract Number, if applicable 契約番号（もしあれば）: ____________________________________________________________

E. Period of Performance (the entire period) (Ex. From MMM/YY to MMM/YY; XX months/years

更新契約を含む全契約期間（例: XX 年 XX 月から XX 年 XX 月までの XX ヶ月/ヵ年）：

F. Contract Type 契約の種類:

Fixed Price 固定価格契約: _______ Cost Reimbursement コストベース契約 : _______

Other その他 （Specify 具体的に）: _________________________________________________

G. Contract Amount (Basic year and all option years) 全期間での契約金額 ¥___________________

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H. Prime contractor 当該業者は主契約である：YES はい ______ NO いいえ ______

I. Description of Work Performed 作業内容 : _______________________________________________

J. What services were/currently provided to your company? Please describe it concretely. Also, what is the level of complexity?

当該会社とは現在または過去においてどのような仕事内容の取引をおこなっておりますでしょ

うか？できるだけ具体的にお答え願います。 またその仕事はどの程度複雑な内容のものでし

ょうか？

3. PERFORMANCE INFORMATION: The definitions for the adjectival rating categories are provided below:

3. 実績評価について。 評価における記号、およびその内容は以下のとおりです。

E: Exceptional – Performance met all contract requirements and exceeded many of the entire contractual requirements. Problems, if any, were negligible, and were resolved in a timely and highly effective manner.

E: 優秀 – 当該会社は作業内容をよく理解し、ほとんどの要求項目において基準を上回る結

果を出している。問題が生じたことはほとんどないが、あった場合においても迅速かつ効果的

に解決がなされている。

VG: Very Good – Performance met all contract requirements and exceeded some of the entire contractual requirements. There were a few minor problems, which the contractor resolved in a timely, effective manner.

VG: より満足 – 当該会社は作業内容をよく理解し、いくつかの項目において基準を上回る

結果を出している。小さな問題が生じることがまれにあるものの、その解決は迅速かつ効果的

になされている。

S: Satisfactory – Performance met contract requirements. There were some minor problems, and corrective actions taken by the contractor were satisfactory.

S: 普通– 当該会社は作業内容を理解しているが、基準を上回るものではない。多少な問題が

生じることがあり、解決方法についても平均値を満たしている程度。

M: Marginal – Performance did not meet some of the contractual requirements. There were problems, some of a serious nature, for which corrective action was only.

M: かろうじて普通 – 当該会社は一部の作業内容に関して要求を満たしていないことがあ

る。時に重大な問題が生じることがあり、解決する際に困難を要すこともある。

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U: Unsatisfactory – Performance did not meet contractual requirements. There were serious problems, and the contractor’s corrective actions were ineffective.

U: 不満 – 当該会社の作業内容は要求を満たしていない。重大な問題が生じた際、当該会

社は適切に処理できない。

N/A: Not Applicable – There is no applicable portion.

N/A: 該当なし – 該当せず。

When responding to the questions listed, please check √ the rating box for the scale of (U) to (E) that most accurately describes the contractor’s performance or situation. For any marginal (M) or unsatisfactory (U) rating, please provide explanatory narratives in the comments block. If a question is not applicable, circle N/A. If more space is needed, use the back of the questionnaire or attach additional pages. Handwritten responses to this questionnaire are acceptable. However, if responses are handwritten, please print legibly.

下記の設問は、はい・いいえと 5 段階評価の 2 種類から成り立っています。5 段階評価の設問

については、もっとも当てはまる評価にチェック √ をしていただき、評価が「かろうじて普

通」または「不満」の場合はその理由をあわせてお書きください。記入欄が足りない場合には、

用紙の裏面に続きをご記入いただくか、追加用紙（書式不問）をご利用ください。

<Quality of Work>

1. Contractor’s ability to provide effective quality control and/or inspection procedures to meet contract requirements.

当該会社は必要性に沿った品質管理、検査工程表を提出する能力を有して

いますか。

E V G

S M U N/A

Comments (コメント・その理由など)

2. Contractor’s ability to meet appropriate staffing levels with sufficient number of qualified personnel with work ethic and customer service skills in order to provide required services.

当該会社が要求されたサービスを提供するための十分な作業人員、かつモ

ラルのある作業員を確保していますか。

E V G

3. The Contractor substantiated credible pricing data for change orders/modification?

当該会社は過去の契約変更に際し信憑性のある見積り等をだしましたか。

E V G

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4. Was the contract partially or completely terminated for default or convenience?

If yes, please explain (e.g., inability to meet cost, performance, or delivery schedules).

契約不履行や都合によって当該会社との契約が一部、または全体的に解約

となった経験がありますか。ある場合、どのような内容でしたか。

E V G

5. Have you filed claims involving loss or damage?

当該会社に損害によるクレームを申し立てたことがありますか？ YES (はい) Rate if the Contractor demonstrated a cooperative behavior.

申し立てをされた経験が有る場合、当該会社の対応を右の５段階で評価し

て下さい。

YES NO

E V

S M U

N/A

If YES, records of claims? (はい)の場合、契約期間中申し立てたクレームの数は？ ( 件)

NO (いいえ) トラブルの経験無しの場合、N/A に○をつけてください。

6. Contractor’s ability of operation and maintenance of generators 1000KW or above.

当該会社は 1000KW 以上の大型通信用発電機の保守点検を問題なく行う能

力を有していますか。

E V G

Comments (コメント)

7. Contractor’s ability of parallel operation of commercial feeders, frequency converter, generators/UPS.

当該会社は周波数変換した商用電源と発電機の並列運転を問題なく行う能

E V

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力を有していますか。

8. Contractor’s ability of operation and maintenance of 300kVA or bigger UPS.

当該会社は 300kVA またはそれ以上の UPS 保守点検を問題なく行う能力を

有していますか。 E

V G

9. Contractor’s ability of operation and maintenance on past and present model generators.

当該会社は現在及び過去のモデルの電源設備の保守点検を問題なく行う能

力を有していますか。

E V G

10. Contractor’s ability of operation and maintenance of both fixed and spinning wheel type Frequency Converter.

当該会社は静止型、回転式両タイプ周波数変換機の保守点検経験を問題な

く行う能力を有していますか。

E V G

11. Contractor’s ability to provide 24 hours on-call service / trouble shooting.

当該会社は 24 時間のコールサービス・トラブルシューティングのサービ

スを問題なく行う能力を有していますか。 E

V G

12. Has the contractor provided experienced managers and supervisors and licensed technicians with the technical and administrative abilities needed to meet contract requirements?

当該会社は経験と知識の豊富なマネージャー、監督者を提供しています

か。

E V G

13. The contractor’s ability to provide effective quality control and/or inspection procedures to meet contract requirements.

当該会社は契約の必要性に沿った品質管理、検査行程表を提出する能力を

有していますか。

E V G

<Timely Performance/Schedule>

14. Contractor’s ability to correct deficiencies in timely manner and pursuant to their quality control procedures.

当該会社は速やかに作業の不備を品質管理の行程に従って修正ことができ

ましたか。

E V G

15. The contractor’s ability to provide timely resolution of contract discrepancies.

当該会社は作業の不備について迅速な対応ができる能力を有しています か。

E V G

16. The contractor’s ability to identify problems as they occurred.

当該会社は問題点を迅速に見つける能力を有していますか。

E V G

17. The contractor’s ability to provide timely resolution of warranty defects.

当該会社は、保証期間の欠陥に対する対応を迅速に行っていますか。 E

V G

Comments (コメント・評価の理由など)

18. The contractor developed realistic progress schedules and met established project schedules.

当該会社は現実的なスケジュールを組み、そのスケジュールに沿った行動

ができる能力を有していますか。

E V G

Comments (コメント・評価の理由など)

19. The contractor was responsive to contract changes.

当該会社は、契約内容の変更に対して、誠意ある対応をしましたか。 E

V G

20. Contractor’s ability to meet specific response times and required time frames for providing the services.

当該会社が貴社が要求されている時間内に適切なサービスを供給できる能

力を評価してください。

E V

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21. Contractor’s timeliness in responding to emergency service requirements.

Contractor’s flexibility in satisfying the requirements of its customers.

当該会社は緊急のサービスが必要になったときに迅速に対応する能力があ

ると思われますか。また顧客の要求に応じて臨機応変な対応をとることが

出来ますか。

E V G

22. Contractor’s responsiveness/timeliness for providing monthly reports/ documents/ submittals required by the contract.

当該会社は月例報告書や書類の提出に際して契約で要求されているとおり

に対処し、期限も守られていますか。

E V G

<Effectiveness of Management for Resolution of Issues/Problems/Customer Complaints>

23. Were key personnel knowledgeable about contractual requirements?

当該会社の現場監督者は契約内容について精通していますか。 E

V G

24. Have you had any manning/staffing problems, such as, under manning, unqualified personnel? And after recognizing the problems, the problems were solved and the contractor demonstrated a cooperative behavior?

人員不足や能力不足などによる問題やトラブルのご経験があり、それらの

処理においては問題解決が協力的になされましたか。

YES NO

E V

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YES (はい) Rate if the Contractor demonstrated a cooperative behavior.

トラブルの経験有りの場合、当該会社は問題解決に協力的で あったかを 5 段階で評価下さい。

NO (いいえ) トラブルの経験無しの場合、N/A に○をつけてください。

25. Provided timely resolution of contract discrepancies/problems. Contractor’s ability to correct problems and prevent or mitigate potential problems in a timely manner.

当該会社は契約に定められた職務を遂行する上で問題があった場合に迅速

に解決 することが出来ており、かつ潜在的な問題を事前に予防したり軽

減したりする能力があると考えられますか。

E V G

26. If the company used subcontractors, how well did the company manage subcontractors?

当該会社が協力・下請け負い会社に業務を外注している場合、当該会社に

よる協力・下請け負い会社に対しての管理はきちんと行われていますか。

E V G

27. Does the company resolve issues, problems, customer complaints in a timely manner?

当該会社は契約や業務上の問題やクレームに対する対応を速やかに行って

いますか。

E V G

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28. Have you experienced the case that the contractor bid the low price on system/equipment, then offered relatively high price on maintenance contract later.

システム、機器の契約は比較的値段を安く入れてきて、その後のメンテ

ナンス契約は高い値段を入れてきたという経験はありますか。

E VG S M U N/A

29. Was the contractor ever issued a cure or show cause notice under the reference contract? If yes, explain outcome in “Comments”.

過去に当該会社は、仕事の不備により始末書等を書いたことはございま

すか？ ある場合は、Comments に記入をお願いします。

E VG S M U N/A

<Compliance with the Applicable Rules, Regs, Laws, including Safety Standards>

30. Contractor’s safety standards meet the applicable Government policies, regulations, and contract requirements.

提供するサービスに対し、当該会社の安全基準は該当する法規と契約に則

り対応できていますか。

E V G

31. Based on this contractor’s overall performance, would you hire this contractor again?

過去から現在における当該会社のサービス実績を総合的に判断して、貴社

では当該会社を今後も取引継続先と考えていらっしゃいますか。

E V G

OVERALL RATING (総合評価)

BASED ON THE ABOVE, WHAT IS YOUR OVERALL ASSESSMENT OF

THE PRESENT/PAST PERFORMANCE FOR THIS CONTRACTOR?

AND WHY?

上記の評価に基づいて、当該会社に対する総合的評価をお答え下さい。

E V

The undersigned hereby confirms that the information provided in this document is correct as written. Should any corrections be required, the undersigned shall contact the Contract Specialist at 042-553-8549 (within Japan) or email: sawako.arioka.jp@us.af.mil by 13 Jan 2016, 1400 hours. This confirmation shall allow the 374th Contracting Squadron to use the information contained herein as source selection information. Thank you very much.

上記の情報に関して、相違ありません。業者を選択する上で在日米空軍横田基地第３７４契約中隊が

この情報を使用することを許可します。もしこの情報に関して訂正が必要な場合には 2016 年 1 月 13 日 14 時迄に下記に示した契約担当あて電話番号 042-553-8549 に電話をするか、 sawako.arioka.jp@us.af.mil に電子メールにて連絡をいたします。

Signature ご署名 Date 日付

Thank you for your cooperation.

ご協力ありがとうございました。