ESBD_506339_1776135681509_EXH_F.5_Direct Deposit Authorisation Form (74-176).pdf

PDF 266 KB Posted

Attached to
RFO - TopMatch 3D High-Capacity imaging and analysis scanners
Solicitation number
26R0007103
Issued by
Texas

About this file

This is a Direct Deposit Authorization Form for a state and local contract opportunity in Texas. The document serves as a template for authorizing direct deposit of funds, requiring the completion of banking information and authorization signatures. The form is designed to facilitate electronic payment processing for contractors or vendors engaged with the state entity. No specific products, services, quantities, response dates, due dates, site visits, bidder meetings, award dates, or contract terms are referenced in this authorization form, as it functions solely as a payment processing document rather than a procurement specification or contract document.

The form does not contain information regarding pricing terms, set-asides, incumbent contractors, funding requirements, or contract amounts. As a direct deposit authorization form, its purpose is limited to capturing and documenting the banking details and authorization necessary for electronic fund transfers to the contracting party. This document would typically be completed after contract award as part of the onboarding process for payment administration.

View the file

Other files

On GovTribe

Work with this file

  • Download the original file
  • Contacts named in this file
  • Similar government files
  • Ask GovTribe AI about this file

Text version

&�'����()�*)�+�,�-�./� 01��2������#��������$% &�'����()�*)�3)�+�,�-�./456789�:767;<6=�<7>?<?@?<A7�$% &�'����()�*)�3)�+�,�-�./� 0������������$% &�'����(�,�-�.�B�% &�'����C�,�-�D�E�����,� �,F �&��G�

/01��2������#����#HI���$%

&�'����()�*)�3)�+�,�-�./� 01��2���#���J�����2����

KL��M������ KN��O����

PPQ�R<==�?59>9�S6TU97?>�V9�WAXY6XZ9Z�?A�6�:767;<6=�<7>?<?@?<A7�A@?><Z9�?59�[7<?9Z�\?6?9>]����������������������������������������������������� _̂�� !̀aE�bcd%ef�ghij�kjlmhnon�opn�qrs�tuvwnko�unmjivox�ygzln{o�uniov{govj{�rj{|wlgovj{�t}jwl�~����~x�

K����#�1�����J���2���#��� K���������J���H�� K���O���� � K����#�1�����J���2���#��� K���O��������1����$�� �,�-��G��

�/� �����2������#HI���K���2�������H�����0�HH����

� ���¥���������������#�������H�� ���0���� �������������M�#���2��#HI���$¦�-'F'��/� �K��0#���H�������#����#HI���$�,§'�G��̈C�&©,�,&� ��/� �� ��������#�������01��ª��2� ��«��2�����¥���������������������«����H��$���'��, /� ����¬�����$���'��, /�L��¥���������������������«����2���#���$���'��, /�� �N���1����$�� �,�-��G�� �/�$���'��, /�� ����O����$���'��, /��¢� £� �¤������ � �����������H�� L���1����$�� �,�-��G��

�/N�������2��JJ�����$%��

�,�-�®ā�&�- / <°<Z@6=�±6²S6T9X�³Z97?<:;6?<A7�́@UV9X�µ³±³́¶�����������#������#HI���¢��!£·�������H�������̧�J��������1������������PQ�¹6T99�?TS9� ±9²6>�³Z97?<:;6?<A7�́@UV9X�µ±³́¶� ³7ZºUS=AT9X�³Z97?<:;6?<A7�́@UV9X�µº³́¶�»Q�³Z97?<:;6?<A7�7@UV9X ���������J��$aE�����¼��½�)�hng¾n�¿hg{À�x�� � �¤��¢� £�

� ����M�#���2��#HI���$¦�-'F'��/� K���0#���H�������#����#HI���$�,§'�G��̈C�&©,�,&�

��/� K�������#�������01��ª��2� ��«��2��

N�Á�NL¢M�«��ÁK�ÂK�£ ÃÄÅÄÆ�ÇÈ�ÄÆÉÅÃÊËÌÍÎÏ�ÊÍÐÑÒËÏ�ÅÓÏÔÑÌËÕÖÏËÑ×�Ø©'��E�����,���

�G� -����Ù �-���)�'�-'Ù'-G, ��

'Ù �����Úwjl�opn�iogon�jÚ�ÛnÜgi�¿z�Ývwnko�Ýnmjivo�jw�oj�kpg{Þnßkg{knh�nÜviov{Þ�Ývwnko�Ýnmjivo�v{Újwlgovj{��ÄÌÖ×ÒÖÎÏËÑ×�ÄàÐÍÒ�_0¬á̀!��âãäåå�æçåèéêëìãéêíè�_0¬á̀!�KîÍï�ÅÎÎÑÓ×Ï�ð×ñÑÌòÖÏËÑ×�óÃÍÏÓÐÒ�Ö×ô�õÔÖ×öÍÒ÷�trjlmhnovj{�¿z�|{g{kvgh�v{iovoøovj{�vi�wnkjlln{ÝnÝx�_0¬á̀!��ÆùËÒÏË×ö�ÅÎÎÑÓ×Ï�ð×ñÑÌòÖÏËÑ×�óõÔÖ×öÍÒ�Ç×úà÷�_0��æèéå�èãéêíèã��âãä�åèé���å�êëìãéêíè�$� �G'� -/�_0��ÅÓÏÔÑÌËÕÖÏËÑ×�ñÑÌ�ÃÍÏÓÐ��õÔÖ×öÍÒ�ÑÌ�õÖ×ÎÍúúÖÏËÑ×�$� �G'� -/�_0¬á̀!�L á��#�1�������1���������2������1������#���H�����������¬�¤������H�����«����1��¬�¤���0�H�������������#I��������#����������������������J�������H�����ÁU97?>�?A�UT�:767;<6=�<7>?<?@?<A7Q�³�@7Z9X>?67Z�?56?�67T�S6TU97?>�Z9SA><?9Z�<7�9XXAX�?A�UT�6;;A@7?�Y<==�V9�X9°9X>9Z�VT�?59�6897;T�?56?�<>>@9>�UT�>?6?9����¬�¤������H�����«����1��¬�¤���0�H�������������#I��������#����á��#��1���#�J������J��1����1���2������1������#���H�����������¬�¤������H�������J��1��¬�¤���0�H�������������#I��������#����"������H�������������H���"��1��1��!���������#��H���J�0������2� �#�������������� ���#�����t}jw�Úøwopnw�v{Újwlgovj{�j{�opnin�wøhnie�mhngin�kj{ogko�zjøw�|{g{kvgh�v{iovoøovj{�xõÖ×ÎÍúúÖÏËÑ×��à�ÅöÍ×Îà�$E�����,� �,F �&��G� /�_0�NÃÏÖÏÍ�ÅöÍ×Îà�õÑ×ÏÖÎÏ�$E�����,� �,F �&��G� /�_0¬á̀!���� nn�}nÝnwgh�ywv¾gkz�qko� ogonln{o�j{�mgÞn��� ��������������������� ������ �!�"#��� ���$��"%&�'�( ! )*�+,-�����,�."'-��(�"/� 0�1213�4� 5"'�6781�$%'�-&9�:;��<=<21>?718��(@"&�A�B1?>7C8>BC22

��������� ���! ��"��#���"#$ ����%��& ��'(�� �)*+�,-./�0/12-34�135,26�789:;�<=>?@:;A�BBC�>89�BBDE�FGH:;8I:8@�<G9:E�@G�;:HJ:KE�;:L7:A@�>89�MG;;:M@�J8NG;I>@JG8�K:�=>H:�G8�OPQR�STUVW�XUVY�ZU�[R\VR]W�P̂OU[_SWPÛ�OU[�[R̀PRa�U[�WU�[R\VR]W�R[[U[�bU[[RbWPÛc�V]R�WdR�bÛWSbW�P̂OU[_SWPÛ�Û�WdP]�OU[_Ye#��� ��fg�h�(��(��� ��hi$#j�kfl�m�n��o�op�� qq��q�r o����(��(��� ���i$#j�k� st����qn�o��op�������uq�strsv�u��or�su�w*2/x�yR\VR]W]�WU�bdŜzR�bV]WU{PSQ�SzR̂bX�̂V_TR[�S[R�|[UbR]]R{�TS]R{�Û�}SX_R̂W�~R[̀PbR]�[R]RS[bd�Ŝ{�zVP{RQP̂R]Y���������������������������������/�+31/���l��(i##��i$#g��str� o���p�op���op��q ����ru� �62-2/�/���*�//���� �./4�*1�1/03�3/42�w*2/x��zR̂bPR]�_V]W�bU_|QRWR�TU��� �aPWd�WdR�S||[U|[PSWR�SzR̂bX¡]�[RWV[̂�S{{[R]]�OU[�WdR�]RQRbWR{�|SXRR�WX|RY¢l��£#���!��(�� ����¤¥#�g��str� o��op��o�q���¦�rt�sor¦r� or�s�s§�̈ ��� st�q���rt��op�� uu��r o�t������� �trvro�s§�̈ ���©l�ª(�«�� £#g�¬so���op���trvro�� rn���t��®l��(i##��(¤#g�¬so���op��q ���̄u�s ���°l��& �#g�¬so���op��q ���̄u� ���t�±�qp�s��s§�̈ ���� st��²o�sur�s±�r¦� qqnr� ̈n���³l�ª(�«��́�(££�#��g�¬so���op��q ���̄u�� rnrsv� tt��uu±��ro�±�uo o�� st�µ�¶���t��e#��� ��¢g�·#̧ �%�� ������! �¤(�� ��je#��$��(�£��&(�́#�k�¹ºU_|QRWPÛ�TX�»̂ŜbPSQ�P̂]WPWVWPÛ�P]�[RbU__R̂{R{¼½l�¾��(���(«���������� ���(¤#g�¬so���op��s ����¦�op��q ���̄u�¦rs s�r n�rsuoro§or�s�¿l�À��ig�¬so���op���ro���¦�op��q ���̄u�¦rs s�r n�rsuoro§or�s�fÁl�e�(�#g�¬so���op�����p �o��� ̈ �̈��r or�s�¦���uo o���¦�op��q ���̄u�¦rs s�r n�rsuoro§or�s�ffl� ����́���¤¥#�g�¬so���op����trvro���§orsv�s§�̈ ����¦�op��q ���̄u�¦rs s�r n�rsuoro§or�s�f�l�À��� ¤#��(�� ������¤¥#�g�¬so���op��q ���̄u� ���§so�s§�̈ ����� ²r�§�� ���p �o��u��f¢l�hi$#� !�(�� ���g��str� o���p�op���op��q ���̄u� ���§so�o�q��ru� ��p���rsv� ���§so���� �u �rsvu� ���§so�f©l�¾��(���(«��#$�#�#��(��Ã#��(¤#g�ÄG?@JG8>ÅÆ�¬so���op��s ����¦�op��¦rs s�r n���q��u�so or���f®l�h��«#g�ÄG?@JG8>ÅÆ�¬so���op��oron���¦�op��¦rs s�r n�rsuoro§or�s���q��u�so or���f°l�¾��(���(«��#$�#�#��(��Ã#���́�(���#g�ÄG?@JG8>ÅÆ�Ç�rvrs n�urvs o§����¦�op��¦rs s�r n���q��u�so or���f³l��& �#g�ÄG?@JG8>ÅÆ�¬so���op�� ���t�±�qp�s��s§�̈ ���� st��²o�sur�s±�r¦� qqnr� ̈n����¦�op��¦rs s�r n���q��u�so or���f½l�"(�#g�ÄG?@JG8>ÅÆ�¬so���op��t o��op��¦rs s�r n���q��u�so or���urvs�t�op��¦����e#��� ��©g�ÈÉ�����́�%�� ������! �¤(�� ��jÀ&(�́#�� �«ikf¿l� ����́���¤¥#�g�¬so���op����trvro�1*+2345�4+�Ê/1��§���son���s�¦rn���rop�op��Ë��qo��nn��̄u��¦¦r����Ál�À��� ¤#��(�� ������¤¥#�g�¬so���op��q ���̄u�-00*+42�4+�Ê/1��§���son���s�¦rn���rop�op��Ë��qo��nn��̄u��¦¦r����fl�%�� �����i$#g�m�n��o�op��q ���̄u�-00*+42�2��/��§���son���s�¦rn���rop�op��Ë��qo��nn��̄u��¦¦r�����������Ì������Í�������Î����Ï���Ð�Ñ�Í�����������/�+31/����l��(i¤#���"#����(�� �g�m�n��o�)ÒÓ����wÔ�ÕÖ�רÙ×ÚÛÕÜ�×Ý�ÞÕÛÕÜ�ßÛàáÜØÕÞ�â×ãã�äÜ�ÝÖåâÛåÙÜÙ�ÕÖ�Û�Ý×ØÛØÚ×Ûã�רÞÕ×ÕæÕ×ÖØ�ÖæÕÞ×ÙÜ�ÕçÜ�èéêé� w*2/x�ëN�)ÒÓc�WdR�|SXRR�_V]W�SQ]U�bU_|QRWR�WdR��ºì�¹íP[RbW�íR|U]PW¼�}SX_R̂W�íR]WP̂SWPÛ�ºÛOP[_SWPÛ�¹îU[_�ï ðññï¼Ye#��� ��°g�%��& ��'(�� ��! ��e#��$ò�À&(�́#�� ��À(��#««(�� ����/�+31/���¢l�%��& ��'#£���́�(���#g�Ç�rvrs n�urvs o§����¦�op��q ����ru���ó§r��t��©l������#£��(¤#g�¬so������q�rso�op��s ����¦�op��q ���������st������rqr�so�urvsrsv�op��¦�����®l�"(�#g�¬so������q�rso�op��t o��op��¦����� u�urvs�t�e#��� ��³g�À(��#««(�� ��¥i�%́ #��i��ô*1�62-2/�-5/40��+6/��°l�Â#(� �g�¬so���op���� u�s�¦���� s��nn or�s��¦�op��q ���̄u�tr���o�t�q�uro�rs¦��� or�s��³l�"(�#g�¬so���op��t o��op��� s��nn or�s�� u�t�o���rs�t�e#��� ��½g�e�(�#�%́ #��i�À ��(����ô*1�62-2/�-5/40��+6/��½l�%��& ��'#£���́�(���#g�Ç�rvrs n�urvs o§����¦�op�� v�s��̄u� §op��rõ�t���q��u�so or���ru���ó§r��t��¿l�"(�#g�¬so���op��t o��op�� v�s��̄u���q��u�so or���urvs�t�op��¦����¢Ál��& �#g�¬so���op�� ���t�±�qp�s��s§�̈ ��� st��²o�sur�s��r¦� qqnr� ̈n����¦�op�� v�s��̄u���q��u�so or���¢fl�%́ #��i���¤¥#�g�¬so���op���trvro� v�s���s§�̈ ���¢�l�%́ #��i��(¤#g�¬so���op�� v�s��̄u�s ���¢¢l�À ¤¤#���g�ÄG?@JG8>ÅÆ�¬so��������sou±�r¦�s��t�t�¢©l�Â#������ ��(i��́�e�(�#�%́ #��ig�öpru� §o�q�q§n o�u��rop�op��s st� tt��uu��¦�op��q �rsv�uo o�� v�s���o�� �pr�p�opru�¦�����rnn�̈����o§�s�t�÷�#��� ��øe�(�#�Ȥ$« i##�g�� Ë�so �o���§�� v�s��̄u�ù§� s���u�§����t�q �o��so����q ���nn�uo ¦¦�ú#�£ ���Â#��$�#���g�� Ë�so �o�op��q �rsv� v�s��̄u� ���§sou�q ̈n��uo ¦¦�e�(�#�%́ #���#�g�� Ë�so �o��ru� n�� s v���so±�¶ ���so�m���r��u�

o�����
������/�/1-���13.-0���02�Ó2-2/�/42x�íP]bQU]V[R�UO�XUV[�~UbPSQ�~RbV[PWX�̂V_TR[�P]�[R\VP[R{�Ŝ{�SVWdU[PR{�V̂{R[�QSa�OU[�WdR�|V[|U]R�UO�WS��S{_P̂P]W[SWPÛ�Ŝ{�P{R̂WP»bSWPÛ�UO�ŜX�P̂{P̀P{VSQ�S

RbWR{�TX�S||QPbSTQR�QSac� ñ��Y~YºY��� �¹b¼¹ñ¼¹º¼¹P¼�Ŝ{�ZR�Y��Ù¡W�ºU{R���� �Y ��c� �Y ��c� �Y ��c� �Y ���Ŝ{� �Y ï�Y�ZdR�}VTQPb��̂OU[_SWPÛ��bWc�ZR�Y��Ù¡W�ºU{R�ºdY��ññc�Ŝ{�S||QPbSTQR�OR{R[SQ�QSa�]dSQQ�zÙR[̂�[RQRS]R�UO�P̂OU[_SWPÛ�Û�WdP]�OU[_�P̂�[R]|Û]R�WU�S�|VTQPb�P̂OU[_SWPÛ�[R\VR]WY

File details come from the government source that posted it. Updated .