ESBD_497322_1773784826614_EXH_F.4_Direct Deposit Authorisation Form (74-176).pdf

PDF 266 KB Posted

Attached to
IPC OPEN ENROLLMENT
Solicitation number
26R0010424
Issued by
Texas

About this file

This is a Direct Deposit Authorization Form associated with the IPC Open Enrollment contract opportunity in Texas. The form appears to be a standard financial documentation template used for collecting employee banking information to facilitate direct deposit arrangements. The document serves as an exhibit (Exhibit F.4) within the broader contract solicitation materials and is referenced under contract number 74-176. This form would typically be completed by employees or beneficiaries to authorize the electronic transfer of funds to specified bank accounts.

The document functions as a supporting administrative form within the IPC Open Enrollment procurement process, establishing the mechanism for payroll or benefit payment distribution. No specific quantities, response dates, due dates, site visits, bidder meetings, award dates, or contract terms are outlined within this form itself, as it is a supplementary authorization document rather than a primary contract specification document. The form is designed to capture essential banking details necessary for implementing direct deposit functionality as part of the broader enrollment and payment infrastructure associated with the Texas-based contract opportunity.

View the file

Other files

On GovTribe

Work with this file

  • Download the original file
  • Contacts named in this file
  • Similar government files
  • Ask GovTribe AI about this file

Text version

&�'����()�*)�+�,�-�./� 01��2������#��������$% &�'����()�*)�3)�+�,�-�./456789�:767;<6=�<7>?<?@?<A7�$% &�'����()�*)�3)�+�,�-�./� 0������������$% &�'����(�,�-�.�B�% &�'����C�,�-�D�E�����,� �,F �&��G�

/01��2������#����#HI���$%

&�'����()�*)�3)�+�,�-�./� 01��2���#���J�����2����

KL��M������ KN��O����

PPQ�R<==�?59>9�S6TU97?>�V9�WAXY6XZ9Z�?A�6�:767;<6=�<7>?<?@?<A7�A@?><Z9�?59�[7<?9Z�\?6?9>]����������������������������������������������������� _̂�� !̀aE�bcd%ef�ghij�kjlmhnon�opn�qrs�tuvwnko�unmjivox�ygzln{o�uniov{govj{�rj{|wlgovj{�t}jwl�~����~x�

K����#�1�����J���2���#��� K���������J���H�� K���O���� � K����#�1�����J���2���#��� K���O��������1����$�� �,�-��G��

�/� �����2������#HI���K���2�������H�����0�HH����

� ���¥���������������#�������H�� ���0���� �������������M�#���2��#HI���$¦�-'F'��/� �K��0#���H�������#����#HI���$�,§'�G��̈C�&©,�,&� ��/� �� ��������#�������01��ª��2� ��«��2�����¥���������������������«����H��$���'��, /� ����¬�����$���'��, /�L��¥���������������������«����2���#���$���'��, /�� �N���1����$�� �,�-��G�� �/�$���'��, /�� ����O����$���'��, /��¢� £� �¤������ � �����������H�� L���1����$�� �,�-��G��

�/N�������2��JJ�����$%��

�,�-�®ā�&�- / <°<Z@6=�±6²S6T9X�³Z97?<:;6?<A7�́@UV9X�µ³±³́¶�����������#������#HI���¢��!£·�������H�������̧�J��������1������������PQ�¹6T99�?TS9� ±9²6>�³Z97?<:;6?<A7�́@UV9X�µ±³́¶� ³7ZºUS=AT9X�³Z97?<:;6?<A7�́@UV9X�µº³́¶�»Q�³Z97?<:;6?<A7�7@UV9X ���������J��$aE�����¼��½�)�hng¾n�¿hg{À�x�� � �¤��¢� £�

� ����M�#���2��#HI���$¦�-'F'��/� K���0#���H�������#����#HI���$�,§'�G��̈C�&©,�,&�

��/� K�������#�������01��ª��2� ��«��2��

N�Á�NL¢M�«��ÁK�ÂK�£ ÃÄÅÄÆ�ÇÈ�ÄÆÉÅÃÊËÌÍÎÏ�ÊÍÐÑÒËÏ�ÅÓÏÔÑÌËÕÖÏËÑ×�Ø©'��E�����,���

�G� -����Ù �-���)�'�-'Ù'-G, ��

'Ù �����Úwjl�opn�iogon�jÚ�ÛnÜgi�¿z�Ývwnko�Ýnmjivo�jw�oj�kpg{Þnßkg{knh�nÜviov{Þ�Ývwnko�Ýnmjivo�v{Újwlgovj{��ÄÌÖ×ÒÖÎÏËÑ×�ÄàÐÍÒ�_0¬á̀!��âãäåå�æçåèéêëìãéêíè�_0¬á̀!�KîÍï�ÅÎÎÑÓ×Ï�ð×ñÑÌòÖÏËÑ×�óÃÍÏÓÐÒ�Ö×ô�õÔÖ×öÍÒ÷�trjlmhnovj{�¿z�|{g{kvgh�v{iovoøovj{�vi�wnkjlln{ÝnÝx�_0¬á̀!��ÆùËÒÏË×ö�ÅÎÎÑÓ×Ï�ð×ñÑÌòÖÏËÑ×�óõÔÖ×öÍÒ�Ç×úà÷�_0��æèéå�èãéêíèã��âãä�åèé���å�êëìãéêíè�$� �G'� -/�_0��ÅÓÏÔÑÌËÕÖÏËÑ×�ñÑÌ�ÃÍÏÓÐ��õÔÖ×öÍÒ�ÑÌ�õÖ×ÎÍúúÖÏËÑ×�$� �G'� -/�_0¬á̀!�L á��#�1�������1���������2������1������#���H�����������¬�¤������H�����«����1��¬�¤���0�H�������������#I��������#����������������������J�������H�����ÁU97?>�?A�UT�:767;<6=�<7>?<?@?<A7Q�³�@7Z9X>?67Z�?56?�67T�S6TU97?>�Z9SA><?9Z�<7�9XXAX�?A�UT�6;;A@7?�Y<==�V9�X9°9X>9Z�VT�?59�6897;T�?56?�<>>@9>�UT�>?6?9����¬�¤������H�����«����1��¬�¤���0�H�������������#I��������#����á��#��1���#�J������J��1����1���2������1������#���H�����������¬�¤������H�������J��1��¬�¤���0�H�������������#I��������#����"������H�������������H���"��1��1��!���������#��H���J�0������2� �#�������������� ���#�����t}jw�Úøwopnw�v{Újwlgovj{�j{�opnin�wøhnie�mhngin�kj{ogko�zjøw�|{g{kvgh�v{iovoøovj{�xõÖ×ÎÍúúÖÏËÑ×��à�ÅöÍ×Îà�$E�����,� �,F �&��G� /�_0�NÃÏÖÏÍ�ÅöÍ×Îà�õÑ×ÏÖÎÏ�$E�����,� �,F �&��G� /�_0¬á̀!���� nn�}nÝnwgh�ywv¾gkz�qko� ogonln{o�j{�mgÞn��� ��������������������� ������ �!�"#��� ���$��"%&�'�( ! )*�+,-�����,�."'-��(�"/� 0�1213�4� 5"'�6781�$%'�-&9�:;��<=<21>?718��(@"&�A�B1?>7C8>BC22

��������� ���! ��"��#���"#$ ����%��& ��'(�� �)*+�,-./�0/12-34�135,26�789:;�<=>?@:;A�BBC�>89�BBDE�FGH:;8I:8@�<G9:E�@G�;:HJ:KE�;:L7:A@�>89�MG;;:M@�J8NG;I>@JG8�K:�=>H:�G8�OPQR�STUVW�XUVY�ZU�[R\VR]W�P̂OU[_SWPÛ�OU[�[R̀PRa�U[�WU�[R\VR]W�R[[U[�bU[[RbWPÛc�V]R�WdR�bÛWSbW�P̂OU[_SWPÛ�Û�WdP]�OU[_Ye#��� ��fg�h�(��(��� ��hi$#j�kfl�m�n��o�op�� qq��q�r o����(��(��� ���i$#j�k� st����qn�o��op�������uq�strsv�u��or�su�w*2/x�yR\VR]W]�WU�bdŜzR�bV]WU{PSQ�SzR̂bX�̂V_TR[�S[R�|[UbR]]R{�TS]R{�Û�}SX_R̂W�~R[̀PbR]�[R]RS[bd�Ŝ{�zVP{RQP̂R]Y���������������������������������/�+31/���l��(i##��i$#g��str� o���p�op���op��q ����ru� �62-2/�/���*�//���� �./4�*1�1/03�3/42�w*2/x��zR̂bPR]�_V]W�bU_|QRWR�TU��� �aPWd�WdR�S||[U|[PSWR�SzR̂bX¡]�[RWV[̂�S{{[R]]�OU[�WdR�]RQRbWR{�|SXRR�WX|RY¢l��£#���!��(�� ����¤¥#�g��str� o��op��o�q���¦�rt�sor¦r� or�s�s§�̈ ��� st�q���rt��op�� uu��r o�t������� �trvro�s§�̈ ���©l�ª(�«�� £#g�¬so���op���trvro�� rn���t��®l��(i##��(¤#g�¬so���op��q ���̄u�s ���°l��& �#g�¬so���op��q ���̄u� ���t�±�qp�s��s§�̈ ���� st��²o�sur�s±�r¦� qqnr� ̈n���³l�ª(�«��́�(££�#��g�¬so���op��q ���̄u�� rnrsv� tt��uu±��ro�±�uo o�� st�µ�¶���t��e#��� ��¢g�·#̧ �%�� ������! �¤(�� ��je#��$��(�£��&(�́#�k�¹ºU_|QRWPÛ�TX�»̂ŜbPSQ�P̂]WPWVWPÛ�P]�[RbU__R̂{R{¼½l�¾��(���(«���������� ���(¤#g�¬so���op��s ����¦�op��q ���̄u�¦rs s�r n�rsuoro§or�s�¿l�À��ig�¬so���op���ro���¦�op��q ���̄u�¦rs s�r n�rsuoro§or�s�fÁl�e�(�#g�¬so���op�����p �o��� ̈ �̈��r or�s�¦���uo o���¦�op��q ���̄u�¦rs s�r n�rsuoro§or�s�ffl� ����́���¤¥#�g�¬so���op����trvro���§orsv�s§�̈ ����¦�op��q ���̄u�¦rs s�r n�rsuoro§or�s�f�l�À��� ¤#��(�� ������¤¥#�g�¬so���op��q ���̄u� ���§so�s§�̈ ����� ²r�§�� ���p �o��u��f¢l�hi$#� !�(�� ���g��str� o���p�op���op��q ���̄u� ���§so�o�q��ru� ��p���rsv� ���§so���� �u �rsvu� ���§so�f©l�¾��(���(«��#$�#�#��(��Ã#��(¤#g�ÄG?@JG8>ÅÆ�¬so���op��s ����¦�op��¦rs s�r n���q��u�so or���f®l�h��«#g�ÄG?@JG8>ÅÆ�¬so���op��oron���¦�op��¦rs s�r n�rsuoro§or�s���q��u�so or���f°l�¾��(���(«��#$�#�#��(��Ã#���́�(���#g�ÄG?@JG8>ÅÆ�Ç�rvrs n�urvs o§����¦�op��¦rs s�r n���q��u�so or���f³l��& �#g�ÄG?@JG8>ÅÆ�¬so���op�� ���t�±�qp�s��s§�̈ ���� st��²o�sur�s±�r¦� qqnr� ̈n����¦�op��¦rs s�r n���q��u�so or���f½l�"(�#g�ÄG?@JG8>ÅÆ�¬so���op��t o��op��¦rs s�r n���q��u�so or���urvs�t�op��¦����e#��� ��©g�ÈÉ�����́�%�� ������! �¤(�� ��jÀ&(�́#�� �«ikf¿l� ����́���¤¥#�g�¬so���op����trvro�1*+2345�4+�Ê/1��§���son���s�¦rn���rop�op��Ë��qo��nn��̄u��¦¦r����Ál�À��� ¤#��(�� ������¤¥#�g�¬so���op��q ���̄u�-00*+42�4+�Ê/1��§���son���s�¦rn���rop�op��Ë��qo��nn��̄u��¦¦r����fl�%�� �����i$#g�m�n��o�op��q ���̄u�-00*+42�2��/��§���son���s�¦rn���rop�op��Ë��qo��nn��̄u��¦¦r�����������Ì������Í�������Î����Ï���Ð�Ñ�Í�����������/�+31/����l��(i¤#���"#����(�� �g�m�n��o�)ÒÓ����wÔ�ÕÖ�רÙ×ÚÛÕÜ�×Ý�ÞÕÛÕÜ�ßÛàáÜØÕÞ�â×ãã�äÜ�ÝÖåâÛåÙÜÙ�ÕÖ�Û�Ý×ØÛØÚ×Ûã�רÞÕ×ÕæÕ×ÖØ�ÖæÕÞ×ÙÜ�ÕçÜ�èéêé� w*2/x�ëN�)ÒÓc�WdR�|SXRR�_V]W�SQ]U�bU_|QRWR�WdR��ºì�¹íP[RbW�íR|U]PW¼�}SX_R̂W�íR]WP̂SWPÛ�ºÛOP[_SWPÛ�¹îU[_�ï ðññï¼Ye#��� ��°g�%��& ��'(�� ��! ��e#��$ò�À&(�́#�� ��À(��#««(�� ����/�+31/���¢l�%��& ��'#£���́�(���#g�Ç�rvrs n�urvs o§����¦�op��q ����ru���ó§r��t��©l������#£��(¤#g�¬so������q�rso�op��s ����¦�op��q ���������st������rqr�so�urvsrsv�op��¦�����®l�"(�#g�¬so������q�rso�op��t o��op��¦����� u�urvs�t�e#��� ��³g�À(��#««(�� ��¥i�%́ #��i��ô*1�62-2/�-5/40��+6/��°l�Â#(� �g�¬so���op���� u�s�¦���� s��nn or�s��¦�op��q ���̄u�tr���o�t�q�uro�rs¦��� or�s��³l�"(�#g�¬so���op��t o��op��� s��nn or�s�� u�t�o���rs�t�e#��� ��½g�e�(�#�%́ #��i�À ��(����ô*1�62-2/�-5/40��+6/��½l�%��& ��'#£���́�(���#g�Ç�rvrs n�urvs o§����¦�op�� v�s��̄u� §op��rõ�t���q��u�so or���ru���ó§r��t��¿l�"(�#g�¬so���op��t o��op�� v�s��̄u���q��u�so or���urvs�t�op��¦����¢Ál��& �#g�¬so���op�� ���t�±�qp�s��s§�̈ ��� st��²o�sur�s��r¦� qqnr� ̈n����¦�op�� v�s��̄u���q��u�so or���¢fl�%́ #��i���¤¥#�g�¬so���op���trvro� v�s���s§�̈ ���¢�l�%́ #��i��(¤#g�¬so���op�� v�s��̄u�s ���¢¢l�À ¤¤#���g�ÄG?@JG8>ÅÆ�¬so��������sou±�r¦�s��t�t�¢©l�Â#������ ��(i��́�e�(�#�%́ #��ig�öpru� §o�q�q§n o�u��rop�op��s st� tt��uu��¦�op��q �rsv�uo o�� v�s���o�� �pr�p�opru�¦�����rnn�̈����o§�s�t�÷�#��� ��øe�(�#�Ȥ$« i##�g�� Ë�so �o���§�� v�s��̄u�ù§� s���u�§����t�q �o��so����q ���nn�uo ¦¦�ú#�£ ���Â#��$�#���g�� Ë�so �o�op��q �rsv� v�s��̄u� ���§sou�q ̈n��uo ¦¦�e�(�#�%́ #���#�g�� Ë�so �o��ru� n�� s v���so±�¶ ���so�m���r��u�

o�����
������/�/1-���13.-0���02�Ó2-2/�/42x�íP]bQU]V[R�UO�XUV[�~UbPSQ�~RbV[PWX�̂V_TR[�P]�[R\VP[R{�Ŝ{�SVWdU[PR{�V̂{R[�QSa�OU[�WdR�|V[|U]R�UO�WS��S{_P̂P]W[SWPÛ�Ŝ{�P{R̂WP»bSWPÛ�UO�ŜX�P̂{P̀P{VSQ�S

RbWR{�TX�S||QPbSTQR�QSac� ñ��Y~YºY��� �¹b¼¹ñ¼¹º¼¹P¼�Ŝ{�ZR�Y��Ù¡W�ºU{R���� �Y ��c� �Y ��c� �Y ��c� �Y ���Ŝ{� �Y ï�Y�ZdR�}VTQPb��̂OU[_SWPÛ��bWc�ZR�Y��Ù¡W�ºU{R�ºdY��ññc�Ŝ{�S||QPbSTQR�OR{R[SQ�QSa�]dSQQ�zÙR[̂�[RQRS]R�UO�P̂OU[_SWPÛ�Û�WdP]�OU[_�P̂�[R]|Û]R�WU�S�|VTQPb�P̂OU[_SWPÛ�[R\VR]WY

File details come from the government source that posted it. Updated .