download.pdf

Am en dm en t N o.

to

IF

B

, E m pl oy ee

A ss is ta nc e

Pr og ra m

S er vi ce s

IN

V

IT

A T

IO

N

F O

R B

ID

(I

FB

) N

U M

B E

R

E

M

PL

O Y

E E

A

SS

IS

TA

N C

E P

R O

G R

A M

S E

R V

IC

E

S

A m en dm en t #

Q ue st io ns

A ns w er s a tta ch ed

Pl ea se a ck no w le dg e re ce ip t o f A m en dm en t # by re tu rn in g it, a lo ng w ith y ou r b id p ac ka ge , b y Th ur sd ay

A pr il

, 2

5, b y 2:

P

M , C

T.

T hi s a ck no w le dg em en t s ho ul d be e nc lo se d in y ou r b id p ac ka ge

. F ai lu re to su bm it th is ac kn ow le dg em en t m ay r es ul t i n re je ct io n of y ou r bi d pa ck ag e.

N am e of C om pa ny ut ho riz ed O ff ic ia l’s

T yp ed N am e/

Ti tle

Si gn at ur e of A ut ho riz ed

O ffi ci al

D at e

(N o st am pe d si gn at ur e)

Sh ou ld a n am en dm en t t o th e

IF

B b e is su ed

, i t w ill b e po st ed o n th e

M D

H S w eb si te

(w w w .m dh s.m s.g ov

) i n a m an ne r t ha t a ll bi dd er s w ill b e ab le to v ie w

. F ur th er

, b id de rs m us t a ck no w le dg e re ce ip t o f an y am en dm en t t o th e so lic ita tio n by s ig ni ng a nd re tu rn in g th e am en dm en t w ith th e bi d pa ck ag e, b y id en tif yi ng th e am en dm en t n um be r a nd d at e in th e sp ac e pr ov id ed fo r t hi s pu rp os e on th is fo rm

, o r b y le tte r.

Th e ac kn ow le dg m en t m us t b e re ce iv ed b y M

D H

S by th e tim e an d at th e pl ac e sp ec ifi ed fo r re ce ip t o f b id s.

It is th e bi dd er

’s so le re sp on si bi lit y to m on ito r t he w eb si te fo r a m en dm en ts to th e

IF

B en dm en t #

Q ue st io ns

A ns w er

E pl oy ee

A ss is ta nc e

Pr og ra m

S er vi ce s

IF

B

1.

W ill y ou a cc ep t e le ct ro ni c si gn at ur es o n al l p ro po sa l f or s?

Ye s.

2.

ho is th e cu rr en t E

A P pr ov id er a nd h ow lo ng h av e th ey b ee n pr ov id in g se rv ic es to th e or ga ni za tio n?

R eg io n

M en ta l H ea lth h as p ro vi de d se rv ic es fo r ap pr ox im at el y on e

(1 ) y ea r.

3.

Pl se c on fir m th at p ri ci ng sh ou ld b e ba se d on

,5 e m pl oy ee

Ve or w ill p ro vi de p ri ci ng

(N ot a ll 1, em pl oy ee s u til iz e th is p ro gr am

4.

D yo u ha ve e m pl oy ee s w ho r es id e in

C al ifo rn ia

If y es , h ow m an y em pl oy

5.

ha t is t he c ur re nt n um be r of c ou ns el in g se ss io ns a llo w ed p er m em be r pe r is su e pe r ye ar se ss io ns

6.

se p ro vi de th e cu rr en t r at e an d a ra te h is to ry th ro ug ho ut th e co nt ra ct te rm fo r th e E

P.

7.

H ow m an y ho ur s o f t he fo llo w in g se rv ic es a re in cl ud ed w ith in th e cu rr en t E

A P co nt ra ct pe r ye ar

T he re is n o lim it

O ns ite tr ai ni ng

/o ri en ta tio n/ ed uc at io na l s em in ar s

O ns ite h ea lth fa ir /e ve nt p ar tic ip at n

O ns ite c ri tic al in ci de nt su pp or t e ve nt s ( ev en ts h ou rs

W eb in ar tr ai ni ng

8.

ow m an y to ta l h ou rs o f t he fo llo w in g se rv ic es w er e ut ili ze d in e ac h of th e la st tw o (2 ye ns ite tr ai ni ng /o ri en ta tio n/ ed uc at io na l s em in ar s – ho ur s

O ns ite h ea lth fa ir /e ve nt p ar tic ip at io n

- o pe n en ro llm en t e ac h ye ns ite c ri tic al in ci de nt su pp or t e ve nt s ( ev en ts h ou rs eb in ar tr ai ni ng

9.

se p ro vi de c op ie s o f 2

2, 3, a nd

EA

P ut ili za tio n re po rt

Se at ta ch ed ut ili za tio n re po rt

. I f r ep or ts a re n ot a va ila bl e, p le as e pr ov id e th e fo llo w in g fo r ea ch o f t he la st y ea rs

Y

T D

N um be r of e m pl oy ee s o n w hi ch th e re po rt is b as ed

To ta l n um be r of c lin ic al c as es

To ta l n um be r of w or k-lif e ca se s

To ta l n um be r of c lin ic al se ss hi s i nf or m at io n is n ot a va ila bl

. O n a sc al e of

-5 w ith b ei ng th e hi gh es t, ho w w ou ld y ou r at e yo ur c ur re nt v en do r?

. W ha t a re th e th re e co m po ne nt s t ha t a re m os t i m po rt an t t o yo u in a n E

P?

C on fid en tia l c ou ns el in g, m en ta l h ea lth s up po rt a nd s ub st an ce /a lc oh ol a bu se a ss is ta nc he p ro gr am sh ou ld a lso o ffe r r es ou rc es to w or k-lif e b al an ce

, c ri si s i nt er ve nt io n, tr ai ni ng an d ed uc at io ns c ou ns el in g s y ou r w or kf or ce c ur re nt ly in -o ffi ce

, r em ot e, o r hy br id

In

-o ffi ce , r em ot e, a nd h yb ri d

. H ow m an y em pl oy ee s co ve re d un de r th e

E A

P fa ll un de r

D ep ar tm en t o f T ra ns po rt at io n

(D O

T ) r eg ul at io

/A

. A re

D O

T Su bs ta nc e

A bu se P ro fe ss io na l

(S A

P) e va lu at io ns i nc lu de d w ith in t he E

A P co nt ra ct

If y es

, i s th er e a ca p on th e nu m be r of e va lu at io ns in cl ud ed e ac h ye ar w ith in th

E

A P ra te o r ar e ev al ua tio ns p ro vi de d on a fe e-fo r-se rv ic e ba si ow m an y

D ep ar tm en t of T ra ns po rt at io n (D

O T

Su bs ta nc e

A bu se P ro fe ss io na l (

SA

P) ev ua tio ns h av e be en r eq ue st ed in e ac h of th e la st th re e ye

. C an y ou p ro vi de th e na m e of y ou r cu rr en t E

A P ve nd or a nd r at e pe r em pl oy io n

M en ta l H ea lth is th e cu rr en t v en do r pr ov id in g se rv ic es a t t he c ur re nt r at

. W ha t i s t he c ur re nt r at e fo r th e

E A

P se rv ic ha t w as y ou r

E A

P ut ili za tio n th e la st y ea rs

Se e re sp on se n um be r

. H ow m an y

E A

P tr ai ni ng h ou rs d id y ou u se th e la st y ea rs h rs ow m an y on si te c ri tic al in ci de nt h ou rs d id y ou u se th e la st y ea rs

N ho c ur re nt ly p ro vi de s E A

P se rv ic es to

M D

H S?

F or h ow m an y ye io n

M en ta l H ea lth h as p ro vi de d se rv ic es fo r ap pr ox im at el y on e

(1 ) y ea r.

. W ha t i s P E

PM

(P er E m pl oy ee

P er

M on th ) r at e fo r a nd

4?

hi s i nf or m at io n is n ot a va ila bl ha t w as th e to ta l d ol la r sp en t f or th e E

A P in

4?

B as ed o n ho w m an y em pl oy he c ur re nt v en do r ha s o nl y be en in p la ce fo r a sh or t p er io d of ti m e

. C an y ou p ro vi de a u til iz at io n re po rt fo r th e fo llo w in g ye s:

se e at ta ch ed w e ha ve o nl y ha d cu rr en t v en do r in p la ce fo r a sh or t p er io d of ti m e

. H ow m an y

C ri tic al

In ci de nt e ve nt s w er e re sp on de d to in an d e

. H ow m an y on si te c ri tic al r es po ns es d id y ou h av e in th e fo llo w in g ye s:

. H ow m an y tr ai ni ng h ou rs o f t he fo llo w in g se rv ic es w er e su pp or te d la st y ea r a.

ite h rs b.

ea lth fa ir ho ur c.

eb in ar

T ra in in g?

. C an y ou p ro vi de e lig ib le e m pl oy ee s' c ity , s ta te

, a nd z ip c od e?

W e w ill p ro vi de co ve ra ge m ap o f s er vi ce p ro vi de rs in y ou r ar ea

M S

D ep ar tm en t o f H um an S er vi ce s i s i n al l 8 co un tie s t he re w ay to su bm it an e le ct ro ni c co py o f t he p ro po sa l, em ai l o r po rt al su bm is si on

N o.

A cc or di ng to S ec tio n 1.

of th e

In vi ta tio n fo r B id , a ll bi ds m us t b e su bm itt ed b y m ai l o r ha nd -d el iv er ed b y th e pu bl is he d de ad lin

. A tta ch m en t G li ne

2.

In su ra nc e C an y ou c on fir m th at M

D H

S re qu ir es th e pr oo f o f e ith er c om pr eh en si ve

G en

L ia bi lit y or P ro fe ss io na l L ia bi lit y?

Ye

A cc or di ng to S ec tio n 3.

of th e

R

FP

, t he b id de r s ha ll pr ov id e co m pr eh en si ve g en lia bi lit y or p ro fe ss io na l lia bi lit y in su ra nc e w ith m in im um l im its o f

$1 ,0

,0

.0 pe r oc cu rr en ce