B08-SOL_W912PF20Q0057_ ATT 4_QualificationKTR.pdf

Qualificazione dell’impresa operante in ambienti sospetti di inquinamento o confinati

Qualification of contractor operating in areas suspected of pollution or confined spaces

Comando di VICENZA

MD 00 0103 Rev. 3 pag: 1/3

DOCUMENTI DA ALLEGARE / DOCUMENTS TO PROVIDE

Documentazione obbligatoria da fornire per ottenere l’eventuale accreditamento

Documents to provide for any accreditation

A LETTERA (Dichiarazioni sostitutive dell'atto di notorietà) SU CARTA INTESTATA di Autocertificazione dell’Appaltatore o del Lavoratore Autonomo riguardante il possesso dei requisiti richiesti dal D.P.R.

177/2011 per lo svolgimento delle attività lavorative nel settore degli ambienti sospetti di inquinamento o confinati. “ A letter with letterhead of employer of auto-certification on the part of the contracting company or of the self-employed workers possessing the requirements for the performance of work activities in an area of suspected pollution or confined spaces.

B Nominativo del preposto incaricato (Responsabile degli Interventi) Identification of appointed supervisor (Responsible of Operations)

C Procedura di lavoro specificamente diretta a eliminare e/o ridurre al minimo i rischi propri delle attività in ambienti confinati, comprensiva della eventuale fase di soccorso e di coordinamento con il sistema di emergenza del Servizio Sanitario Nazionale e dei Vigili del Fuoco Operative procedure specifically directed to eliminate and / or minimize the specific risks related with activities in confined spaces, including the eventual rescue phase and coordination with the emergency system of the National Health Service and the National Fire Brigade

D Attestati di formazione “Ambienti confinati” Certificates of training for “confined spaces”

E Richiesta scritta di sub-appalto Written request of subcontracting

B3) Documentazione da fornire prima dell’inizio lavori

Documentation to be provided before the start of works

F Permesso di Lavoro Work-permit

In assenza o irregolarità della presente documentazione non potrà essere commissionata alcun tipo di attività Please note that we cannot process your request without this form or if you fill it out incorrectly

STAMPARE LA LETTERA SEGUENTE SU CARTA INTESTATA DELLA DITTA APPALTATRICE

PRINT THE FOLLOWING MAIL ON CONTRACTOR’S LETTERHEAD

Solicitation#:

W912PF20Q0057

DICHIARAZIONE DELLA QUALIFICAZIONE DELL’IMPRESA OPERANTE IN AMBIENTI

SOSPETTI DI INQUINAMENTO O CONFINATI (D.P.R. n. 177 del 14/09/2011)

Con riferimento ai lavori in appalto subappalto consistenti nello svolgimento delle seguenti attività:

presso il cantiere sito in . …………………….………………………….………………………………….……………… il sottoscritto sig. ………………………………………………………………………………………………..…………… legale rappresentante della ditta……….………………………………… con sede a ………..………………...… / lavoratore autonomo, ai sensi del D.Lgs. 81/08 e s.m.i., consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, DICHIARA di possedere i requisiti richiesti dal D.P.R. 177/2011 per lo svolgimento delle attività lavorative nel settore degli ambienti sospetti di inquinamento o confinati.

In particolare:

sono correttamente applicate le vigenti disposizioni in materia di valutazione dei rischi, sorveglianza sanitaria e misure di gestione delle emergenze;

in cantiere saranno presenti i sottoelencati lavoratori :

Nominativo Funzione (preposto/lavoratore)

Data ultima formazione sugli ambienti confinati*

Anni esperienza

Quelli con esperienza almeno triennale nei lavori in ambienti confinati devono costituire almeno il 30% della squadra di lavoro) sono state effettuate le attività di informazione e formazione di tutto il personale, nonché di aggiornamento, specificamente mirate alla conoscenza dei fattori di rischio propri delle attività svolte in ambienti sospetti di inquinamento, con relativa prova di verifica di apprendimento (si veda in (*) allegato attestati di formazione);

sono state effettuate le attività di addestramento di tutto il personale relativamente all’applicazione delle opportune procedure di sicurezza;

i lavoratori sono in possesso e sono stati addestrati all’uso corretto di dispositivi di protezione individuale, strumentazione e attrezzature di lavoro idonei alla prevenzione dei rischi propri delle attività lavorative in ambienti sospetti di inquinamento. In particolare, durante le lavorazioni saranno utilizzati:

Autorespiratore Maschere filtranti Sistemi di recupero operatori

Rilevatori di ossigeno Rilevatori di esplosività …………………………………

Pag: 2/3 si rispettano le vigenti previsioni in materia di Documento unico di regolarità contributiva (si veda DURC in allegato);

si applica integralmente la parte economica e normativa del CCNL relativo al settore ………………………………………………………………, compreso il versamento della contribuzione all'eventuale ente bilaterale di riferimento, ove la prestazione sia di tipo retributivo;

Inoltre si PRECISA :

che qualsiasi subappalto dovrà essere preventivamente autorizzato espressamente dal committente;

durante tutte le fasi delle lavorazioni sarà adottata ed efficacemente attuata una procedura di lavoro specificamente diretta a eliminare e/o ridurre al minimo i rischi propri delle attività in ambienti confinati, comprensiva della eventuale fase di soccorso e di coordinamento con il sistema di emergenza del Servizio sanitario nazionale e dei Vigili del Fuoco (si veda procedura allegata).

Infine, si RICORDA AL COMMITTENTE che:

prima dell’accesso in cantiere i lavoratori dovranno essere dettagliatamente informati dal committente sulle caratteristiche dei luoghi, su tutti i rischi esistenti negli ambienti, ivi compresi quelli derivanti dai precedenti utilizzi degli ambienti di lavoro, e sulle misure di prevenzione e emergenza adottate in relazione alla propria attività;

si resta in attesa di comunicazione del nominativo del rappresentante del datore di lavoro committente (Rappresentante Competente) per i lavori presso il cantiere in oggetto, ai sensi dell’art. 3, comma 2, del D.P.R. 177/2011.

Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 la presente dichiarazione è sottoscritta dall’interessato al momento della consegna ovvero presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità del sottoscrittore.

.......................................................... , lì

Timbro e Firma

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