B08-RFQ W912PF26QA004_Attachment 3_SelfCertification_AntimafiaCommunication.pdf

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Maintenance and Repair of Indoor Firing Range for USAG-Italy, Vicenza
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W912PF26QA004
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This document is a Request for Quote (RFQ) W912PF26QA004 Attachment 3, which is a self-certification form for Antimafia communication in Italian. The form is a standardized declaration where an individual representing a company must certify that they do not have any disqualifying conditions under Article 67 of Legislative Decree No. 159 of 06/09/2011. The form requires the declarant to provide personal details, company information, and includes a privacy statement acknowledging that personal data will be processed in accordance with data protection regulations. The document is designed for the individual to sign, confirming their compliance and understanding of potential legal consequences for false declarations.

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RFQ W912PF26QA004 – ATTACHMENT 3: Self-certification for Antimafia communication

Autocertificazione della comunicazione antimafia

Dichiarazione sostitutiva di certificazione

(D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)

Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) C.F.

nato/a Prov. il residente a

Prov. in via/piazza

n. , in qualità di (carica ricoperta) dell’impresa (indicare la denominazione) C.F. avente la sede in Prov. di Via n.

consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità

DICHIARA

che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del

D.lgs. n. 159 del 06/09/2011.

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

data firma leggibile del dichiarante (2)

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