Attachment 6_Contractor Release Form.pdf

U.S. Mission Germany Contractor Release Form (no picture badge)

United States Department of State Bureau of Diplomatic Security

ERMÄCHTIGUNG ZUR AUSKUNFTSERTEILUNG

Hiermit ermächtige ich das Auswärtige Amt der Vereinigten Staaten von Amerika oder dessen Beauftragte(n) unter Vorlage dieser Ermächtigung im Original oder in Kopie Auskünfte bei Polizei-, Justiz-, Verfassungsschutz-, und Finanzbehörden, Arbeitgebern und der US-amerikanischen Rentenverwaltung einzuholen. Diese Auskunftsermächtigung erlischt nach zwei (2) Jahren ab Ausstellungsdatum oder bei Beendigung meines Arbeits- bzw. Vertragsverhältnisses mit der U.S. Botschaft / U.S. Generalkonsulat. Die einzuholenden Informationen können Angaben zur Person, Unterlagen von Polizei-, Justiz-, Verfassungsschutz- und Finanzbehörden sowie des Arbeitgebers einschließen. Mir wurde mitgeteilt, dass die erteilten Auskünfte nur für den Dienstgebrauch der U.S. Botschaft / U.S. Generalkonsulat bestimmt sind. Hiermit beauftrage ich die genannten Stellen, die entsprechenden Auskünfte unter Vorlage dieser Ermächtigung zu erteilen.

Ich befreie alle Auskunftspersonen, einschließlich Akten- und Datenverwalter, von jeglicher Haftung für Schäden jeglicher Art, die mir zu irgendeinem Zeitpunkt dadurch entstehen könnten, dass dieser Ermächtigung entsprochen wurde. Diese Befreiung trifft nicht zu in Fällen, in denen die Auskunftsperson wissentlich oder bewusst falsche Auskünfte über die zu überprüfende Person gibt. Sollten Zweifel an der Gültigkeit dieser Ermächtigung bestehen, können Sie mich wie unten angegeben erreichen.

AUTHORITY FOR RELEASE OF INFORM ATION

I hereby authorize the United States Department of State or its duly accredited representative bearing this release or a copy thereof to obtain any information from Police and Criminal Justice Agencies, Offices for the Protection of Constitution, Internal Revenue Offices, Employers, and U.S. Social Security Administration. This authorization is valid for two (2) years from the date signed or upon termination of my affiliation with the U.S. Embassy / U.S. Consulate General, whichever is sooner. This information may include personal history, disciplinary, arrest and conviction records, records of the tax office (Internal Revenue) as well as information from the employer. I have been advised that the information released is for official use only by the U.S. Embassy / U.S.

Consulate General. I hereby direct you to release such information upon request of the bearer.

I release any individual, including record custodians, from any and all liability for damages of whatever kind of nature which may result to me on account of compliance with this authorization. This release does not apply, where the informant knowingly or deliberately gives false information about me, or about the person who is the subject of the inquiry. Should there be any question as to the validity of this authorization, you may contact me as indicated below.

Vor- u. Zuname(n) [in Blockschrift] :

First & last name(s) [Printed] :

Weitere Namen / Other names used :

Geburtsdatum (TT-MMM-JJJJ) u. -ort :

Birthdate (DD-MMM-YYYY) & birthplace :

Aktuelle oder letzte Anschrift in Deutschland :

Current or last address in Germany :

Anschriften der letzten 2 Jahre :

Addresses in the past 2 years :

Vollständige Anschrift des Arbeitgebers/Firmenstempel :

Vollständige Unterschrift : Datum (TT-MMM-JJJJ) :

Full signature : Date (DD-MMM-YYYY) :

Diese Informationen sind nur fuer den Dienstgebrauch der U.S. Mission in Deutschland bestimmt This information is for official use only for U.S. Mission Germany erforderlich/required